Kształcenie kadr medycznych wymaga zmian

Najwyższa Izba Kontroli wzięła pod lupę system kształcenia kadr medycznych w Polsce. Wskazuje na wiele nieprawidłowości, które mogą przekładać się na jakość świadczonej opieki zdrowotnej.

Prof. Jerzy Kruszewski, przewodniczący Komisji Kształcenia NRL
Foto: Marta Jakubiak

Kształcenie przed- i podyplomowe lekarzy i lekarzy dentystów od dłuższego czasu jest przedmiotem burzliwych dyskusji w środowisku lekarskim. 4 grudnia 2015 r. Naczelna Rada Lekarska wystosowała w tej sprawie apel do Ministra Zdrowia.

Dotyczy on kierunków zmian systemu opieki zdrowotnej, zasad wykonywania zawodu lekarza i lekarza dentysty oraz kształcenia przed- i podyplomowego w tych zawodach. Wnioski pokontrolne NIK w dużej mierze pokrywają się z tym, co wcześniej dostrzegli, analizowali i sygnalizowali sami lekarze.

Brak strategii

NIK utrzymuje, że w kształceniu kadr medycznych brakuje kompleksowej i perspektywicznej strategii, która uwzględniałaby potrzeby zdrowotne społeczeństwa, a najpilniejsze z nich to długie kolejki do specjalistów, na zaplanowane operacje czy limity przyjęć do oddziałów szpitalnych.

NIK wskazuje tu na sposób kształcenia lekarzy, który nie zapewniał wystarczającej liczby specjalistów, by te potrzeby mogły być zaspokojone. Lekarze widzą jednak inne czynniki generujące kolejki, np. brak odpowiednich mechanizmów, by powstrzymać emigrację zarobkową.

O deficytach kadrowych w polskiej ochronie zdrowia ostatnio znów jest coraz głośniej, ponieważ wielu oddziałom szpitalnym grozi zamknięcie. W Polsce na 1000 mieszkańców przypada 2,2 praktykującego lekarza.

W ocenie NIK to za mało, by zapewnić odpowiednią opiekę medyczną. W raporcie nie uwzględniono jednak okresu bezrobocia wśród lekarzy. Po wdrożeniu reformy w ochronie zdrowia szukali oni innej pracy, m.in. w firmach farmaceutycznych lub właśnie za granicą, gdy pojawiła się taka możliwość.

Według danych Naczelnej Izby Lekarskiej ze 181 188 lekarzy w Polsce, zawód wykonuje 163 780, a prognozuje się, że za 20 lat liczba ta spadnie do 100 tys., ponieważ część praktykujących lekarzy zbliży się do wieku emerytalnego, a część wyemigruje.

Co zrobić, aby przybyło lekarzy, może uprościć ścieżkę edukacyjną? Takie próby już poczyniono, likwidując staż podyplomowy, o którego przywrócenie usilnie stara się samorząd. Wydaje się, że ten postulat jest właściwie rozumiany przez nowe kierownictwo resortu i staż pozostanie.

NIK przestrzega też przed działaniami mającymi na celu przyspieszenie „produkowania” specjalistów, w obawie, że odbije się to na poziomie wykształcenia i jakości świadczonych przez nich usług. Może więc należałoby zwiększyć limity przyjęć na uczelnie medyczne?

W ocenie Najwyższej Izby Kontroli w naborze i kształceniu kadr medycznych uczelnie kierują się własnymi wyznacznikami, ponieważ w Polsce nie ma jednego wyznacznika zakresu tego kształcenia, który obowiązywałby we wszystkich uczelniach.

Prof. Jerzy Kruszewski, przewodniczący Komisji Kształcenia NRL, że nie jest jasno określone, do kogo raport NIK jest kierowany, a więc nie wiadomo, kto ma zrealizować wnioski pokontrolne. Nie zgadza się też z sugestiami, że główną przyczyną kolejek jest w Polsce deficyt specjalistów, bo chodzi o dostęp do specjalisty i problem tkwi w limitowaniu świadczeń przez NFZ, z powodu braku pieniędzy i tworzenia formalnych barier.

– Gdyby zwiększono limity, tak by zaspokajały potrzeby mierzone liczbą oczekujących w kolejce do specjalisty, problem kolejek przestałby istnieć – zaznacza prof. Kruszewski. A więc bardziej od nakładów finansowych zależy czas oczekiwania na leczenie specjalistyczne niż od sposobu kształcenia lekarzy.

NIK zwraca też uwagę, że nie ma systemu monitorowania odpływu kadr medycznych za granicę, ale nie wskazuje, kto ma taki system stworzyć i być za niego odpowiedzialnym. – Do pracy wyjechało z kraju 2 mln osób i są to nie tylko lekarze, system monitorowania powinien więc uwzględniać także inne zawody – zaznacza prof. Kruszewski i dodaje, że problemem deficytu specjalistów nie można obarczać wyłącznie emigracji zarobkowej.

Zacząć od uczelni

NIK zakwestionował też sposób naboru i kształcenia kadr medycznych. Limity miejsc i przyjęć na studia medyczne ogłasza Ministerstwo Zdrowia, które powinno wyznaczać ich kierunek, a rola resortu ograniczała się do akceptacji propozycji przedstawianych przez uczelnie medyczne.

Od 2012 r. przez trzy kolejne lata limity przyjęć na kierunki lekarski i lekarsko-dentystyczny były ogłaszane już po rozpoczęciu rekrutacji, a progi punktowe decydujące o zakwalifikowaniu na studia ustalano bez wiedzy o limicie przyjęć określonym na dany rok.

Uczelnie medyczne ustalały limity na podstawie własnych analiz zapotrzebowania na absolwentów danego kierunku, uwzględniając możliwości dydaktyczne i finansowe, które – jak wiadomo – są mniej niż skromne.

Decydowały więc pieniądze, ponieważ wpływy z opłat za kształcenie stanowiły istotne źródło przychodów własnych uczelni. W 2014 r. z tytułu kształcenia w języku innym niż polski wynosiły one 48,5 proc. przychodów własnych skontrolowanych uczelni.

NIK ostrzega je przed komercjalizacją, uważa, że niestacjonarne studia lekarskie i lekarsko-dentystyczne w praktyce stają się płatną formą studiów dziennych (studenci stacjonarni i niestacjonarni uczestniczyli we wspólnych zajęciach). W latach 2012-2016 limit przyjęć na kierunek lekarski na studia stacjonarne wzrósł o 14 proc., a na niestacjonarne o 40 proc.

Limit przyjęć na kierunek lekarski prowadzony w języku innym niż polski wzrósł o 20 proc. Na kierunku lekarsko-dentystycznym limit przyjęć na studia stacjonarne wzrósł o 7,7 proc., na niestacjonarne o 11,8, a na prowadzone w języku obcym aż o 71,1 proc.

Zwiększenie naboru na studia medyczne nie mogło więc przełożyć się na przyrost specjalistów. Na uczelniach medycznych przybyło też studiujących organizację ochrony zdrowia.

Absolwenci to specjaliści zdrowia publicznego, przeważnie jednak nie znajdują oni pracy w swoim zawodzie. Nabór na wydziały lekarskie wciąż jest za mały, by w przyszłości wypełnić powstałą lukę. Minister Zdrowia zapowiada wprawdzie zwiększenie limitów przyjęć, ale czy to wystarczy?

– Wierzyłem, że kształcenie specjalistów zdrowia publicznego ma sens, ponieważ przysporzy wykwalifikowanych kadr, takich jak np. sekretarki medyczne, pomocnicy lekarza, którzy wezmą na siebie tworzenie dokumentacji do rozliczenia z płatnikiem. Tymczasem papierkowej pracy przybywa, spada ona na barki lekarza, zajmując jego czas, który mógłby poświęcić pacjentom – tłumaczy prof. Kruszewski.

Prowadzenie dokumentacji i wypełnianie różnego rodzaju formularzy wymaganych głównie przez NFZ, zamienianie rozpoznań na kody lub wpasowywanie ich do określeń w różnych klasyfikacjach stało się czasochłonnym zajęciem lekarzy pracujących pod presją, by uzyskać za chorego jak najwięcej punktów.

Decyduje popyt

Lekarze i lekarze dentyści od lat walczą o zwiększenie liczby rezydentur (w apelu NRL do Ministra Zdrowia także przewija się ten wątek). Są zgodni, że limitowanie miejsc rezydenckich wpływa na liczbę kształconych specjalistów. NIK zwraca jednak uwagę, że nie wszystkie miejsca były wykorzystywane, bo inne są preferencje specjalizowania się, a inne potrzeby ochrony zdrowia oceniane przez resort.

Na przykład w chirurgii szczękowo-twarzowej, endokrynologii, ortodoncji, chętnych było więcej niż miejsc, natomiast w medycynie ratunkowej, neonatologii, onkologii i hematologii dziecięcej czy patomorfologii – większość miejsc (90 proc.) pozostawała niewykorzystana. W ocenie NIK działo się tak, ponieważ Ministerstwo Zdrowia nie wypracowało mechanizmów określania liczby niezbędnych specjalistów w danych regionach kraju (m.in. lekarzy i pielęgniarek).

– Może trzeba ustalić, po co kształcimy kadry medyczne. Czy system ma spełniać oczekiwania lekarzy, ich dążenia do zrealizowania wymarzonej specjalizacji czy zabezpieczać rzeczywiste potrzeby pacjentów? – zastanawia się prof. Jerzy Kruszewski.

Lekarze najchętniej chcieliby specjalizować się w modnych, komercyjnych dziedzinach, takich jak kardiologia, dermatologia, medycyna estetyczna itp. Placówki komercyjne mają oddziały, w których procedury są wysoko wyceniane przez NFZ, ale żadna nie posiada np. oddziału zakaźnego, bo to się nie opłaca. Większość lekarzy, wybierając specjalizację, ma aspiracje, by pracować w takiej placówce.

NIK uważa, że trzeba przeciwdziałać temu zjawisku, np. zobowiązać specjalistę odbywającego kształcenie specjalizacyjne w trybie rezydentury, a więc finansowane ze środków publicznych, do odpracowania rezydentury w systemie ubezpieczenia zdrowotnego w placówce niekomercyjnej. Czy to powstrzyma komercjalizowanie się specjalizacji?

System opieki zdrowotnej opiera się na internie, medycynie rodzinnej, pediatrii, chirurgii i ginekologii – czy to przywróci im właściwe miejsce? – Należy dobrze rozpoznać potrzeby zdrowotne Polaków i na tej podstawie budować zarówno systemy opieki, jak i kształcenia kadr medycznych – podsumowuje prof. Kruszewski.

Lucyna Krysiak

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 5/2016