Lipcowe podwyżki mogą zatopić szpitale

Wzrost nakładów na zdrowie jest gwarantowany ustawowo – zapewnia minister zdrowia. Ale dane instytucji międzynarodowych plasują Polskę na końcu europejskiej stawki pod względem wielkości odsetka PKB przeznaczanego na zdrowie ze środków publicznych.

Minister zdrowia Adam Niedzielski, otwierając VIII Kongres Wyzwań Zdrowotnych w Katowicach (9-10 marca 2023 r.), zapewniał, że ustawa o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta domyka proces zmian w systemie ochrony zdrowia i ma zapewnić pacjentom korzyść ze wzrostu nakładów na ochronę zdrowia.

Nakładów, które – według ministra – w ostatnich latach się sukcesywnie zwiększają, co zawdzięczamy ustawie 7 proc. PKB. – System ochrony zdrowia ma gwarancje zwiększania nakładów, nie jest petentem zabiegającym o wsparcie budżetu – podkreślał minister Niedzielski.

Daleko od Unii Europejskiej

Problem w tym, że to nieprawda. Zwrócił na to uwagę w dyskusji po inauguracyjnym wystąpieniu ministra zdrowia prezes Naczelnej Rady Lekarskiej (NRL) Łukasz Jankowski, mówiąc o realnym odsetku wydatków na zdrowie, nieprzekraczającym w ostatnich latach 5 proc. PKB (według danych OECD i KE w 2020 r. wynosiły one nie więcej niż 4,8 proc. PKB).

– Po prostu stańmy w prawdzie i nie utrzymujmy sytuacji, w której mówimy sobie: „Jest dobrze”. Bo mamy dobry, europejski system, ale musimy powiedzieć wprost, że mamy też niedostatek finansowy – tłumaczył prezes Jankowski, przypominając, że średnia wydatków publicznych w Unii Europejskiej to już ponad 8 proc. PKB.

Podczas tego samego wydarzenia, choć w ramach innej sesji, Maciej Bogucki, dyrektor Europejskiego Centrum Strategii i Polityk w Ochronie Zdrowia, który przewodniczy pracom zespołu ekspertów Senatu RP ds. ochrony zdrowia, przytaczał dane Eurostatu z 2020 r. Według nich w Polsce na obywatela wydaje się 650 euro, co plasuje nas praktycznie na końcu europejskiej stawki, jedynie przed Rumunią i Bułgarią.

– Słowacja wydaje prawie 1 tys. euro, a Czechy 1,6 tys. euro – wyliczał. – Trzeba przyznać, że nakłady rosną. Buduje się jednak narrację, że zbliżamy się do 7 proc. PKB, a tymczasem jesteśmy dalecy od tych 7 proc. Dane Eurostatu mówią, że rzeczywiste nakłady w Polsce to 4,69 proc. przy średniej unijnej 8,85 proc. – mówił Bogucki.

Jak znaleźć miliony

Eksperci Senatu RP nie mają wątpliwości. – Nakłady na zdrowie należy podwoić natychmiast. I to jest plan minimum na już, w najbliższym budżecie, by próbować dorównać do średniej unijnej. Jeżeli będziemy odkładać w ratach próbę dogonienia Europy, ten dystans będzie tylko rósł – mówił w Katowicach prof. Robert Flisiak, jeden z członków zespołu.

Kłopot w tym, że w rekomendacjach ekspertów, a także w dotychczasowych dyskusjach politycznych, nie ma śladu po pomysłach, jak można byłoby osiągnąć taki skokowy wzrost. Bo podwojenie (czy nawet niemal podwojenie) nakładów oznacza konieczność znalezienia przynajmniej 100-120 mln zł.

Fałszywa teza o kolejkach

Patrząc na kwestię finansów od drugiej strony, czyli efektów tak drastycznie niskiego finansowania „dobrego europejskiego systemu”, czyli tego, który gwarantuje świadczenia zdrowotne na europejskim poziomie, nie ma wątpliwości co do waluty, w jakiej pacjenci (ale też pracownicy ochrony zdrowia) „dopłacają” różnicę.

To czas. Pracownicy ochrony zdrowia płacą czasem i własną pracą, bo niedofinansowanie przekłada się na braki kadrowe, a braki kadrowe zmuszają tych, którzy w systemie pracują, do pracy w większym niż optymalny wymiarze czasu. Pacjenci płacą czasem, oczekując w kolejkach.

– Politycy nas oszukują, mówiąc, że kolejki są nieodłączną częścią systemów ochrony zdrowia na całym świecie – mówił podczas II Kongresu Zdrowia Kobiet w Warszawie były wiceminister zdrowia Krzysztof Łanda, prezentując w Dniu Kobiet poświęcony „kobiecym” świadczeniom zdrowotnym Barometr WHC. Dodał, że w stosunku do ubiegłego roku jest „stabilnie źle”. Kolejki w niektórych obszarach się wydłużyły, w innych nieznacznie skróciły, a kobiety na świadczenia średnio czekają nieco dłużej niż rok wcześniej.

Założyciel Fundacji WHC podkreślał, że teza o nieuchronności kolejek jest fałszywa. W Europie w połowie krajów kolejek nie ma praktycznie wcale. Jednym z krajów, które mogą się poszczycić „bezkolejkowością”, są Niemcy. Nie oznacza to, że zawsze do lekarza pacjent dostaje się „z marszu”. Wystarczy zdroworozsądkowy czas oczekiwania na świadczenie, liczony w dniach, a nie w tygodniach.

Na tle całej Unii Europejskiej naszych zachodnich sąsiadów wyróżnia obserwowany praktycznie od dwóch dekad, powolny, ale stały, wzrost wydatków publicznych na zdrowie. Niemcy są jedynym krajem, w którym te nakłady nie spadły, ale nawet minimalnie rosły w latach kryzysu finansowego 2009-2011, gdy praktycznie wszystkie kraje w ramach cięć budżetowych redukowały również wydatki zdrowotne (w niektórych krajach przed pandemią były one cały czas niższe niż dekadę wcześniej).

Jak można wnioskować z lektury choćby raportów OECD, ten stały wzrost odpowiada za płynny dostęp niemieckich pacjentów do diagnostyki i leczenia. Mówiąc najprościej, odpowiada on rosnącym potrzebom zdrowotnym starzejącego się niemieckiego społeczeństwa i bezkolizyjnie je zaspakaja.

Polityk nie czeka do lekarza

W Polsce obserwujemy zjawisko odwrotne. Choć dane demograficzne pokazują, że polskie społeczeństwo należy do najbardziej gwałtownie się starzejących, a trendy w tym wymiarze są bezwzględne, wydatki na zdrowie – w tym przede wszystkim wydatki publiczne – utrzymywane są na ekstremalnie niskim poziomie. To niespełna 5 proc. PKB, praktycznie dwukrotnie mniej od średniej UE. Niemcy już w ostatnim roku przed pandemią osiągnęły 10 proc. PKB, a w 2020 r. kontynuowały swoją politykę.

Trudno abstrahować od faktu różnicy w wielkości PKB Polski i Niemiec, nawet w przeliczeniu na mieszkańca z uwzględnieniem siły nabywczej. Krzysztof Łanda, który w latach 2015-2017 pełnił funkcję podsekretarza stanu (ministrem był wówczas Konstanty Radziwiłł), nie ukrywa, że kolejki, będące z jednej strony wynikiem niedofinansowania, z drugiej złych rozwiązań organizacyjnych, przez co duża część środków jest marnotrawiona, pociągają za sobą kolejne patologie.

– Po pierwsze korupcję, również tę zawoalowaną, gdy za przyspieszenie przyjęcia, zabiegu czy operacji płaci się podczas wizyty w prywatnym gabinecie lekarskim. Po drugie, załatwianie po znajomości – wyliczał, przyznając, że jako wiceminister nie nadążał niekiedy odbierać telefonu z prośbami od parlamentarzystów czy członków kierownictwa innych ministerstw, by przyspieszyć termin czy załatwić przyjęcie pacjenta. – Politycy nie stoją w kolejkach. Gdyby musieli czekać w kolejkach, zaraz by się z nimi rozprawili – przekonywał znany z radykalnych wypowiedzi Łanda.

Politycy w kolejkach oczekiwać nie muszą, obywatelom zaś tłumaczą, że kolejki są immanentną cechą systemów ochrony zdrowia i co najwyżej można się starać lepiej nimi zarządzać (vide pomysł Ministerstwa Zdrowia na centralizację kolejek, który Łanda i inni eksperci zaliczają do kategorii kolejkologii stosowanej). Nawet jednak lepsze zarządzanie kolejkami nie przyniesie widocznego efektu, jeśli pieniędzy w systemie ochrony zdrowia nie tylko nie będzie więcej, ale będzie ubywać. A taki scenariusz jest nie tylko możliwy, ale wręcz się realizuje.

Nadwyżka z Ładu już skonsumowana

Na początku marca Federacja Przedsiębiorców Polskich (FPP) zwróciła uwagę, że zmienione wraz z wprowadzeniem Polskiego Ładu zasady opłacania składek zdrowotnych przez przedsiębiorców powinny przynieść 7 mld zł rocznie dodatkowych wpływów do NFZ. Warto przypomnieć, że w maju 2021 r., gdy Prawo i Sprawiedliwość przedstawiało założenia Polskiego Ładu, wiele mówiono o pozytywnym efekcie dla systemu ochrony zdrowia i o potrzebie przestrzegania zasady solidaryzmu społecznego.

Zgodnie z nią przedsiębiorcy powinni łożyć na system ochrony zdrowia kwoty adekwatne do swoich dochodów, a być może nawet i przychodów. Mówił o tym premier Mateusz Morawiecki, mówił lider PiS Jarosław Kaczyński. I choć w kolejnych miesiącach 2021 r. zasady opłacania składki zdrowotnej przez przedsiębiorców dynamicznie się zmieniały, bo pierwotne założenia okazały się nie do utrzymania, uzyskano efekt w postaci zwiększenia wpływów do kasy Funduszu.

Jednak pod koniec roku „dzięki” nowelizacji ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty dokładnie taką samą kwotę Funduszowi cofnięto. Przypomina o tym Łukasz Kozłowski, główny ekonomista FPP. Nowelizacja „zniosła dotację z budżetu państwa do NFZ na realizację zadań o wartości 5,9 mld zł rocznie, a jednocześnie przeniesiono z budżetu państwa na NFZ obowiązek finansowania zadań kosztujących 1,2 mld zł rocznie – czyli łącznie 7,1 mld zł”.

 – W praktyce oznacza to, że Polski Ład wygenerował dodatkowe 7 mld zł rocznie wpływów do NFZ z tytułu składki zdrowotnej, a następnie całość tych środków została wykorzystana nie na leczenie pacjentów, lecz po to, by budżet państwa zaoszczędził na dotacjach – podsumował Kozłowski. To zaś oznacza, że wyższą – i skomplikowaną w obliczeniach – składkę zdrowotną przedsiębiorcy płacą bez żadnego odczuwalnego efektu w postaci większej zasobności płatnika.

Ten ostatni zresztą przynajmniej na początku roku w ogóle nie mógł mówić o „zasobności”, gdyż plan finansowy przewidywał (w lutym 2023 r.) ponad 10-miliardowy deficyt, o czym zostali poinformowani partnerzy społeczni zasiadający w Zespole Trójstronnym ds. Ochrony Zdrowia.

Różnica między przychodami a kosztami świadczeń zdrowotnych być może się w ciągu roku zmniejszy. Spływ składki nawet w trudnych ekonomicznie latach, z niskim tempem wzrostu PKB, zawsze dotychczas był wyższy, niż zakładany. „Na dziś” wiadomo jednak, że fundusz zapasowy NFZ, w którym zgromadzono ok. 16 mld zł, w tym roku może być rozdysponowany w całości – do ponad 10 mld zł.

Na pokrycie ewentualnego deficytu może dojść jeszcze 5 mld zł, które minister zdrowia może polecić przekazać Funduszowi Przeciwdziałania COVID-19. Taką możliwość zagwarantowała mu nowelizacja ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

Podwyżka zabójcza dla powiatów

Tymczasem, jak alarmują dyrektorzy szpitali oraz organy założycielskie, rok 2023 będzie wyjątkowo trudny. Utrzymująca się drugi rok z rzędu bardzo wysoka inflacja oznacza, po pierwsze, że nominalnie wysoki przyrost pieniądza w systemie jest w dużym stopniu „pusty”. Co więcej, pensje, a więc i składki zdrowotne, rosną, ale wolniej od inflacji, a koszty, jakie muszą ponosić placówki medyczne, inflację w wielu obszarach wyprzedzają.

1 lipca wzrosną wynagrodzenia minimalne pracowników ochrony zdrowia (na podstawie ustawy, w związku ze zmianą kwoty bazowej), ale też po raz pierwszy nastąpi druga w ciągu roku podwyżka płacy minimalnej w gospodarce. A to natychmiast pociągnie za sobą zmiany umów – przede wszystkim szpitali – z dostarczycielami usług. Ci nawet nie muszą renegocjować wysokości nowych umów, wystarczy, że powiadomią, o ile podnoszą swoje stawki.

Tymczasem szpitale, zwłaszcza powiatowe, jeszcze wiosną 2023 r. odczuwają negatywne skutki nie tyle podwyżek minimalnych wynagrodzeń z lipca 2022 r., co błędów związanych z ich przeprowadzeniem i niezagwarantowaniem adekwatnych środków na sfinansowanie ich kosztów. A resort zdrowia w trakcie publicznych dyskusji podkreśla, że jednym z największych tegorocznych wyzwań będzie lipcowa operacja zwiększenia wynagrodzeń.

Trudno się więc dziwić, że szpitale powiatowe już na początku marca zapowiedziały, że wystąpią do NFZ z wnioskami o waloryzację kontraktów. Nie chcą czekać do maja, gdy Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji przedstawi propozycje zmian w wycenach na poczet lipcowych podwyżek. Obawiają się kolejnych turbulencji finansowych, które mogą część świadczeniodawców wręcz zatopić.

Małgorzata Solecka