Łóżka życia. O anestezjologii i intensywnej terapii

Anestezjologia i intensywna terapia wymaga zastosowania skomplikowanych technologii i kosztownych leków. Z prof. Krzysztofem Kuszą, prezesem Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii, rozmawia Lucyna Krysiak.

Foto: archiwum prywatne

Czy PTAiIT ma wpływ na organizację anestezjologii i intensywnej terapii w Polsce?

Ochronę zdrowia organizują odpowiednie instytucje (na mocy rozporządzenia Ministra Zdrowia o standardzie organizacyjnym w anestezjologii i intensywnej terapii – przyp. red.), jednak nasze towarzystwo, choć ma charakter naukowy i edukacyjny, nie jest oderwane od rzeczywistości i tworzy wytyczne dla swoich członków, którzy wdrażają je w oddziałach, a zobowiązuje ich do tego ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty.

Naszą dyscyplinę często dzieli się na tę, która ma związek ze znieczuleniem – nie przez wszystkich traktowane jako świadczenie terapeutyczne – i na intensywną terapię, zapominając o uśmierzaniu bólu i resuscytacji, które są także naszą rolą. Podkreślam, że anestezjologia i intensywna terapia jest jedyną dziedziną, która zgodnie z powszechnie przyjętą na świecie definicją i doktryną realizuje intensywną terapię w Polsce.

Zbudowaliśmy od podstaw dyscyplinę odpowiedzialną za leczenie chorych w stanie bezpośredniego zagrożenia życia oraz potężny potencjał intelektualny i technologiczny zajmujący się szeroko rozumianym znieczuleniem. 60 lat temu powołaliśmy do życia stanowiska intensywnej terapii na wzór skandynawski, brytyjski i niemiecki. Aktualnie leczymy chorych w około 460 (dane sprzed kilku lat) oddziałach o tym profilu.

Statystycznie anestezjolodzy żyją 5 lat krócej niż lekarze innych specjalności.

To dowód na to, jak obciążająca jest praca w oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii. Przyczyną jest stres, z jakim zmagamy się na co dzień. W oddziale, gdzie leczy się najcięższe stany, gdzie toczy się walka o życie chorego, gdzie zgony są wpisane w codzienność, lekarz pracuje przez lata. Ten rodzaj stresu ma charakter przewlekły. Inny jawi się podczas pracy na stanowiskach znieczulenia. A skutki wynikające z powikłań podczas znieczulenia są tylko dwa.

Zgon lub nieodwracalne uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego. W innych dyscyplinach powikłania rozciągają się w czasie, w anestezjologii następują natychmiast. Praca lekarzy tej specjalności polega na leczeniu krytycznie chorych pochodzących z innych oddziałów szpitala i tych z zewnątrz, którzy są ofiarami wypadków, zawałów, udarów, nagłego zatrzymania krążenia. Ci bezpośrednio trafiają do OAiIT. Te oddziały są jedynymi w szpitalach stwarzającymi chorym w stanie krytycznym szansę na przeżycie i powrót do społeczeństwa.

Ilu mamy anestezjologów i czy są chętni, by specjalizować się w tej dziedzinie?

PTAiIT zrzesza około 1 tys. członków, ale analizując listy lekarzy i szkolących się, jest nas około 6,5 tys. W Polsce przypada 12 specjalistów anestezjologii i intensywnej terapii na 100 tys. mieszkańców, a np. w Niemczech jest ich 22 na 100 tys. Czy jest nas za mało? Trudno powiedzieć, gdyż wiele zależy od tego, jak zorganizowana jest ochrona zdrowia w danym kraju, czy wykorzystuje się racjonalnie zasoby kadrowe.

Młodzi lekarze są nadal chętni, by specjalizować się w anestezjologii i intensywnej terapii. Droga do uzyskania tytułu specjalisty w tej dziedzinie to 6 lat podstawowego szkolenia specjalizacyjnego, które jest podzielone na dwie kluczowe części: 4 lata anestezjologii, 2 lata intensywnej terapii. To poważne wyzwanie intelektualne i technologiczne.

Jaki udział ma towarzystwo w podnoszeniu kwalifikacji zawodowych anestezjologów?

Nasze zadania określa statut. Zapisane jest w nim prowadzenie i rozwijanie działalności naukowej w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii, terapii bólu i resuscytacji, współdziałanie w podnoszeniu kwalifikacji zawodowych, dbanie o etykę zawodową, szerzenie wiedzy z zakresu anestezjologii, intensywnej terapii, resuscytacji i leczenia bólu, udział w planowaniu i organizowaniu ochrony zdrowia w zakresie anestezjologii, intensywnej terapii, resuscytacji i leczenia bólu, inicjowanie i wspieranie krajowej i międzynarodowej wymiany naukowej.

Przykładem jest ostatni międzynarodowy kongres PTAiIT, który odbył się w Bydgoszczy. Frekwencja spełniła nasze oczekiwania. Zaprosiliśmy ponad 50 wykładowców z zagranicy. Były to niekwestionowane autorytety w naszej dyscyplinie. Towarzystwo opiniuje też nowe rozporządzenia i projekty ustaw oraz zajmuje się wydawaniem zaleceń w sprawach takich jak uśmierzanie bólu ostrego, przewlekłego, porodowego, zastosowania pozaustrojowej oksygenacji itp.

Co jest najbardziej bolesnym problemem anestezjologii i intensywnej terapii?

Polska ma jeden z najniższych wskaźników, jeśli chodzi o nakłady na ochronę zdrowia w Europie, reszta jest tego konsekwencją. Przeznaczamy na lecznictwo dwukrotnie mniej niż wynosi średnia unijna. Anestezjologia i intensywna terapia to dziedzina droga, wymagająca zastosowania skomplikowanych technologii, kosztownych leków. Koszt pierwszej doby chorego wentylowanego mechanicznie w USA przekracza 10 tys. dolarów, w Polsce sięga 3-4,5 tys. zł.

Ten sam chory, ten sam sprzęt, ta sama kadra, takie samo łóżko, te same leki, tylko cena dziesięciokrotnie niższa. W Polsce świadczenia intensywnej terapii są wadliwie wycenione. Refunduje się 50 proc. wartości poniesionych kosztów leczenia, reszta to strata szpitala. Toteż dyrektorzy szpitali realizują je w zakresie wymaganego przez płatnika minimum. Im mniej jest stanowisk do intensywnej terapii, tym lepiej dla budżetu szpitala. Najlepiej byłoby się ich pozbyć, tak jak ma to miejsce w prywatnej ochronie zdrowia.

Ustawodawca postawił jednak warunek – NFZ podpisze kontrakt ze szpitalem, jeśli będzie tam anestezjologia i intensywna terapia lub – i tutaj ukłon w stronę prywatnego świadczeniodawcy – gdy podpisze on umowę na takie świadczenia ze szpitalem publicznym. Zaznaczam, że procedura znieczulenia wg płatnika jest nieodpłatna i mieści się w koszcie zabiegu. Fenomen na skalę światową? Zgodnie ze standardem organizacyjnym Ministerstwa Zdrowia, stanowisk do intensywnej terapii w szpitalach nie powinno być mniej niż 2 proc. wszystkich łóżek szpitalnych, a jest ich 1,76 proc.

To właśnie skutek wadliwej polityki finansowania tych świadczeń. Zatem minimalny wskaźnik nie został osiągnięty, mimo że jest trzykrotnie niższy niż wymagany w krajach UE. To oznacza, że w Polsce łóżka życia są permanentnie niedostępne. Trzeba wybierać spośród stanów zagrożenia życia, kogo na nich położyć. W USA łóżka do intensywnej terapii stanowią 20 proc. wszystkich szpitalnych łóżek.

Rośnie urazowość, liczba zabiegów, żyjemy coraz dłużej, zapotrzebowanie na tego rodzaju świadczenia będzie więc coraz większe.

Jeśli nie będziemy inwestowali w rozwój intensywnej terapii, wkrótce nie będziemy mieli gdzie leczyć tych chorych. Logistyka systemu organizacji ochrony zdrowia na świecie rozwija właśnie ten kierunek. To jest system np. PSH (perioperative surgical home), który polega na budowaniu struktur kompleksowej organizacji pracy szpitala w oparciu o anestezjologów. Dotyczy okresu przedoperacyjnego, śródoperacyjnego i pooperacyjnego, aż do 30 dni od wypisania chorego. Na razie w Polsce nie ma gotowości, aby taki system zbudować. Brakuje nam zespołów szybkiego reagowania i standardowo wdrażanej koncepcji ERAS (enhanced recovery after surgery).

Czy podobną rolę miały pełnić poradnie anestezjologiczne?

W obecnych realiach poradnie anestezjologiczne funkcjonują tam, gdzie jest na to przyzwolenie dyrektora szpitala i w większości dużych szpitali działają. Gorzej ze szpitalami powiatowymi. Powołano je wiele lat temu, nie jest to więc żadna nowość, ale tak naprawdę funkcjonują przeważnie na papierze. Stworzono je, by poprawić bezpieczeństwo chorych. Anestezjolog z poradni kwalifikuje ich do znieczulenia, poszukuje możliwych czynników ryzyka i stara się je eliminować przez konsultacje. Taka poradnia to dobre rozwiązanie i w przyszłości mogłaby być małą cząstką wspomnianego systemu PSH.

W jakim kierunku zmierza rozwój anestezjologii i intensywnej terapii?

W kierunku zmiany koncepcji znieczulania chorych do zabiegów, również zmieniającej się diagnostyki okołooperacyjnej. To niesie nowe rozwiązania w pracy na stanowiskach znieczulenia, które przeobrażają się w stanowiska, na których jednocześnie stosuje się znieczulanie i techniki intensywnej terapii. Nie spodziewamy się wprowadzenia „cudownego” anestetyku albo robota, który wykona za lekarza znieczulenie. Skupiamy się na analizie zjawisk wpływających na wczesną i późną okołooperacyjną śmiertelność, która ma związek ze znieczuleniem.

Zdarzenia medyczne, np. śródoperacyjna hipotonia, skutkują znamiennym wzrostem śmiertelności po roku od znieczulenia. Poszukuje się obecnie odległych skutków działania zastosowanych leków. W rozwoju intensywnej terapii znaczenie mają badania genetyczne, zastępowanie funkcji niewydolnych narządów ich pozaustrojowo realizowaną funkcją (płuca, wątroba, nerki, serce) oraz poszukiwanie technologii medycznych opartych o biologiczne substytuty niewydolnych narządów.