2 marca 2024

Mapa dla „boskiej matki”

Dla ciężarnej, u której zdiagnozowano chorobę onkologiczną, ustalamy „mapę drogową” na pozostałą część ciąży. Ważne, by pacjentka wiedziała, z czym się mierzy – mówi dr hab. n. med. prof. ICZMP Mariusz Grzesiak w rozmowie z Adamem Czerwińskim.

Foto: Agnieszka Bohdanowicz

Jest wiele sytuacji, w których sięgamy po terapie, o których jeszcze niedawno myśleliśmy, że są niemożliwe do zastosowania w ciąży. Niemożliwe staje się możliwe.

Właśnie tak myślę, gdy patrzę na pacjentki z rakiem piersi, które przeszły chemioterapię w drugim i trzecim trymestrze ciąży. Nie sposób się nie wzruszyć widokiem kobiety po chemioterapii, często z chustą na głowie, która przytula swoje nowo narodzone dziecko. Za każdym razem jesteśmy szczęśliwi, że się udało.

Ile jest takich pacjentek?

W Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki (ICZMP) w Łodzi od 10 do 12 rocznie. Szacujemy, że w Polsce nawet 150 ciężarnych trafia do lekarzy z takim rozpoznaniem. Dysponujemy coraz lepszymi narzędziami diagnostycznymi, więc wykrywalność jest łatwiejsza. Swoje dołożył czas pandemii, kiedy większość sił została przekierowana na walkę z koronawirusem. Ludzie w mniejszym stopniu korzystali z badań profilaktycznych i rzadziej chodzili do lekarza. W efekcie obserwuje się więcej zachorowań na nowotwory, a stopień ich zaawansowania jest wyższy niż w poprzednich latach.

A dlaczego aż co dziesiąta Polka z nowotworem w ciąży trafia akurat do ICZMP?

Wytłumaczenie wydaje się proste. To ośrodek o najwyższym poziomie referencyjności o zasięgu ponadregionalnym. Oprócz klinik położniczych i neonatologicznych działają u nas kliniki o profilu onkologicznym: mamy specjalistów ginekologii onkologicznej, chorób sutka i klinikę onkologii. To powoduje, że pacjentki szukające kompleksowej opieki znajdują ją u nas.

Jak „boskie matki” trafiają do ICZMP?

Często jest tak, że ciężarna z nie do końca zdiagnozowanym problemem pojawia się u nas i w toku diagnostyki okazuje się, że to choroba nowotworowa.

To reguła?

Jeden z wariantów. Zdarzają się również sytuacje, że pacjentki z mniejszych ośrodków trafiają do nas już z rozpoznaniem histopatologicznym, wymagającym określonych konsultacji i postępowania.

Do kliniki perinatologii trafia „boska matka”. Co dalej?

W każdym przypadku dalsze działania ustalamy na poziomie konsylium. Zazwyczaj biorą w nim udział: położnik perinatolog, neonatolog, chirurg onkolog, ginekolog onkolog i onkolog, czasem jeszcze radioterapeuta. Podczas konsylium wspólnie ustalamy „mapę drogową” na pozostałą część ciąży. Ważną rzeczą jest, by pacjentka wiedziała, z czym się mierzy, jakie są zagrożenia dla niej, jakie są możliwe konsekwencje jej choroby onkologicznej dla przebiegu ciąży – bo w niektórych przypadkach zaawansowanego raka szyjki macicy decydujemy się na wcześniejsze zakończenie ciąży w terminie bezpiecznym dla matki i jej dziecka.

Z punktu widzenia ciężarnej, wiedza o tym, czego można się spodziewać, jakie są zagrożenia, co będziemy robić i w jakich odstępach czasowych, jest fundamentalna. Oczywiście na początku kobieta jest tymi wszystkimi wiadomościami przytłoczona, wręcz przygnieciona. Dlatego kolejnym krokiem naszego postępowania jest zaproszenie do współpracy psychologów klinicznych, którzy z pacjentką wielokrotnie rozmawiają i pomagają jej opanować szalejącą burzę emocji i ogromny stres.

Jeśli kobieta przejdzie tę drogę, wie, że nie zostaje z problemem sama. Zyskuje pewność, że kolejne kroki są zaplanowane, i zna chronologię nadchodzących wydarzeń. Staramy się pokazać kompleksową wizję. Na przykład gdy mówimy, że należy wcześniej zaplanować poród, to jednocześnie omawiamy przyczyny takiego postępowania, tłumaczymy, jakie są potencjalne zagrożenia dla dziecka, w jaki sposób możemy je zminimalizować lub ich uniknąć. Mam nadzieję, że ta wiedza pozwala przetrwać tak niezwykłą ciążę i uwierzyć, że zostanie ona zakończona szczęśliwie.

I udaje się?

Staramy się. Wszystko zależy od stopnia zaawansowania nowotworu. Zresztą pojęcie, że coś się udaje, jest bardzo względne. Optymalną sytuacją dla wszystkich jest rozpoznanie nowotworu we wczesnym stopniu zaawansowania. Możemy wówczas podjąć działania, które w sposób radykalny i ostateczny spowodują, że po okresie pięcioletniej obserwacji traktujemy pacjentkę jako osobę wyleczoną.

Czyli „udaje się” oznacza przedłużenie życia mamom. Co z dziećmi?

Je też udaje się uratować. Zastosowanie wybranych schematów chemioterapii jest możliwe już od drugiego trymestru ciąży, co zapewnia matce odpowiednie leczenie jeszcze przed rozwiązaniem. Dzięki ustalonym schematom postępowania możemy prowadzić intensywny nadzór nad dobrostanem płodu i zapewnić jednocześnie optymalną opiekę neonatologiczną dla noworodka po porodzie.

Rak w ciąży to najczęściej…

Rak szyjki macicy i nowotwory piersi.

W którym przypadku są lepsze rokowania?

Rokowanie zależy od rozpoznania histopatologicznego i od stopnia zaawansowania nowotworu. To dla pacjentki i dla nas dwie kluczowe informacje. Sam przebieg leczenia jest dostosowany do sytuacji klinicznej. Oprócz protokołów stosowanych w onkologii bierzemy pod uwagę zaawansowanie ciąży, potencjalne zagrożenia, szanse na pozytywne zakończenie. Wydaje się, że właśnie takie postępowanie może przynieść najwięcej sukcesów.

A leczenie operacyjne?

W większości przypadków jest nieodłącznym elementem terapii onkologicznej, możliwym do przeprowadzenia również u ciężarnych. Wymaga to jednak odpowiedniego postępowania – zminimalizowania ryzyka wystąpienia poronienia czy porodu przedwczesnego, ustalenia potencjalnego ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych czy zakażeń. Jeśli mamy takie wskazania i widzimy ich konieczność i słuszność, to je wykonujemy.

W przypadku raka szyjki macicy zabieg jest niemożliwy. Zastanawiamy się więc nad skróceniem czasu ciąży czy włączeniem innych metod leczenia. Bez względu na wyniki leczenie raka w ciąży to ogromne wyzwanie. Zarówno dla lekarzy, jaki i dla pacjentek, i ich bliskich. Dlatego apeluję: patrzcie na pacjentki całościowo i pamiętacie o obowiązujących zaleceniach. One są bardzo dobre. Róbcie badania ultrasonograficzne i cytologiczne, namawiajcie do samobadania i badań obrazowych piersi adekwatnych do wieku.


Dr hab. n. med. Mariusz Grzesiak – profesor Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi. Konsultant wojewódzki w dziedzinie położnictwa i ginekologii dla województwa łódzkiego. Kierownik Kliniki Perinatologii, Położnictwa i Ginekologii ICZMP, która dysponuje 91 łóżkami i prowadzi szkolenie specjalizacyjne zarówno w zakresie ginekologii i położnictwa, jak i perinatologii. Klinika prowadzi działalność naukowo-badawczą obejmującą współpracę międzynarodową z wiodącymi ośrodkami położniczymi na świecie i specjalizuje się w rozszerzonej diagnostyce prenatalnej ze szczególnym uwzględnieniem wad wrodzonych, w tym ośrodkowego układu nerwowego, diagnostyce i leczeniu infekcji cytomegalowirusem, opiece nad ciężarnymi ze współistniejącymi chorobami m.in. ze schorzeniami nowotworowymi, neurologicznymi, cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, ciężarnymi z zahamowaniem wzrastania płodu oraz z nieprawidłową lokalizacją i implantacją łożyska.