Medycyna paliatywna: o godność i komfort

„W Polsce opieka paliatywna należy do najlepiej rozwijających się. Zawdzięczamy to dobrze wyszkolonej kadrze lekarskiej i pielęgniarskiej oraz dużej liczbie hospicjów domowych, będących podstawową jednostką organizacyjną opieki paliatywnej”. Z dr n. med. Aleksandrą Ciałkowską-Rysz, prezesem Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej, rozmawia Lucyna Krysiak.

Dr n. med. Aleksandra Ciałkowska-Rysz

Żyjemy coraz dłużej, a to oznacza nowe wyzwania. Czy również dla medycyny paliatywnej?

Wydłużenie życia wynika ze starzenia się społeczeństwa i jest efektem postępu dokonującego się w terapii wielu chorób, w tym nowotworów. Choroby do niedawna nieuleczalne stają się coraz częściej chorobami przewlekłymi. Towarzyszące im ból i inne objawy wymagają jednak ciągłej kontroli.

Zapotrzebowanie na opiekę paliatywną także w Polsce będzie więc rosło, a okres kiedy pacjent będzie wymagał leczenia objawowego, stanie się dłuższy. Wzrośnie liczba chorób kwalifikujących się do objęcia opieką paliatywną i medycyna paliatywna jako specjalizacja zaznaczy tutaj swoje miejsce. Jest to młoda, ale dynamicznie rozwijająca się specjalizacja, która ma przyszłość.

Jakie są nakłady finansowe na opiekę paliatywną i hospicyjną, czy zabezpieczają potrzeby?

Od lat są rażąco niskie, szczególnie trudna sytuacja jest w opiece stacjonarnej, czyli oddziałach medycyny paliatywnej i hospicjach stacjonarnych. Dzienne stawki to średnio 220 zł i są znacznie niższe, niż określają to taryfy świadczeń opracowane przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji dla opieki paliatywnej i hospicyjnej.

Jest więc znaczna dysproporcja pomiędzy rzeczywistymi wydatkami ponoszonymi przez te placówki, a stawkami kontraktowanymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Badania farmakoekonomiczne przeprowadzone w 2012 r. w oddziałach stacjonarnych w pięciu wiodących jednostkach opieki paliatywnej na zlecenie Ministra Zdrowia wykazały, że NFZ pokrywał jedynie 60 proc. ponoszonych przez nie kosztów. Ich sytuację dodatkowo pogarsza brak refundacji za świadczenia wykonane ponad limit umowy. Pomimo wsparcia organizacji pozarządowych wiele jednostek opieki paliatywnej znalazła się na progu bankructwa.

Od lat mówi się o tym, że opieka paliatywna i hospicyjna jest niedoinwestowana i powinno się odejść od limitów. Czy są na to realne szanse?

Zgodnie z pakietem onkologicznym, pacjenci nie kwalifikujący się do leczenia przyczynowego są kierowani do opieki paliatywnej, jednak w związku z limitowaniem świadczeń i niedoszacowaniem dziennych stawek, tego rodzaju opieki nie otrzymują w odpowiednim czasie lub są jej pozbawieni. W większości województw tworzą się długie kolejki oczekujących na tego rodzaju świadczenia, co jest niedopuszczalne.

Polskie Towarzystwo Medycyny Paliatywnej od wielu lat informuje o trudnej sytuacji kolejnych ministrów zdrowia, Komisję Zdrowia Sejmu RP, prezesa NFZ i innych decydentów, postulując o urealnienie wyceny świadczeń w opiece paliatywnej, umożliwienie sumowania procedur oraz zniesienie limitów w opiece ambulatoryjnej, domowej i stacjonarnej. Rozwój medycyny i wiedza pozwala nam skutecznie złagodzić cierpienia pacjentów, zapewnić im godność i komfort na każdym, również końcowym etapie choroby. Zabezpieczenie ich potrzeb powinno być priorytetem. Resort zdrowia wielokrotnie deklarował odejście od limitów, jednak do tej pory w tej sprawie nic się nie zmieniło.

Jakie są kwalifikacje do leczenia paliatywnego?

Zgodnie z rozporządzeniem MZ w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej do tego rodzaju leczenia kwalifikuje się osoby z rozpoznaniem choroby nowotworowej (ICD-C oraz D) niezależnie od jej zaawansowania – jeśli konieczne jest leczenie objawowe (90 proc. pacjentów). Opieką paliatywną mogą być też objęte osoby w zaawansowanych stadiach innych schorzeń – ICD 10-G (następstwa chorób zapalnych układu nerwowego, układowe zaniki pierwotne OUN, choroby demielinizacyjne OUN), z ICD-B – choroby wywołane przez wirus HIV, z ICD-L – owrzodzenia odleżynowe oraz stadia schyłkowe kardiomiopatii (ICD-I) i przewlekłej niewydolności oddechowej (ICD-J).

W grupie pacjentów do 18 lat, zgodnie z kodami ICD-10, lista schorzeń jest szersza i obejmuje oprócz nowotworów, wady rozwojowe wrodzone, zniekształcenia i aberracje chromosomowe, uszkodzenia okołoporodowe, zaburzenia metaboliczne, choroby układu nerwowego i inne. Kwalifikacji dokonuje lekarz z jednostki opieki paliatywnej na podstawie oceny stanu klinicznego oraz rozpoznania zgodnego z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób ICD-10.

Są jednak pacjenci w końcowych stadiach nieuleczalnych chorób nie objętych listą i tym samym pozbawieni opieki paliatywnej – z zaawansowaną niewydolnością nerek lub wątroby lub w skrajnych stadiach chorób tkanki łącznej. PTMP stoi na stanowisku, że lepszy byłby system oparty nie na rozpoznaniu, lecz na potrzebach. Oznacza to, że do opieki paliatywnej powinni kwalifikować się cierpiący na postępujące, zagrażające życiu choroby, jeśli wymagają leczenia objawowego, niezależnie od rozpoznania.

Wielu chorych umiera zanim trafi do opieki paliatywnej…

Badania Europejskiego Towarzystwa Opieki Paliatywnej łączące dane porównawcze z 52 krajów potwierdzają, że opieka paliatywna nie zabezpiecza potrzeb mieszkańców Europy, choć w Polsce opieka paliatywna należy do najlepiej rozwijających się. Zawdzięczamy to dobrze wyszkolonej kadrze lekarskiej i pielęgniarskiej oraz dużej liczbie hospicjów domowych, będących podstawową jednostką organizacyjną opieki paliatywnej.

Nie przekłada się to jednak na dostępność, gdyż większość hospicjów domowych posiada niewystarczające kontrakty (czyli sprawuje opiekę nad małą liczbą chorych). Brakuje jednostek stacjonarnych oraz poradni medycyny paliatywnej. W Wielkiej Brytanii czy Irlandii dostępność do opieki paliatywnej jest znacznie lepsza. Są jednak państwa, w których sam termin „opieka paliatywna” jest nieznany. Jest więc wiele do zrobienia zarówno w krajach mniej, jak i bardziej rozwiniętych. W Polsce poprawa wyceny świadczeń oraz kontraktowanie liczby świadczeń adekwatnych do potrzeb powinno zdecydowanie poprawić sytuację. Mała liczba jednostek stacjonarnych oraz poradni wynika z faktu, że są one deficytowe.

Czy mamy wystarczającą liczbę specjalistów medycyny paliatywnej?

Opieka paliatywna oparta jest na zespołowym podejściu do pacjenta i jego rodziny. W skład interdyscyplinarnego zespołu wchodzą: lekarz, pielęgniarka i, w zależności od potrzeb, psycholog, pracownik socjalny, fizjoterapeuta, kapelan oraz wolontariusze. Lekarz jest kierownikiem zespołu i odpowiada za jego funkcjonowanie. Około 400 lekarzy posiada specjalizację z medycyny paliatywnej. Z powodu niedofinansowania i niskich wynagrodzeń nie możemy konkurować z innymi specjalizacjami.

Medycyna paliatywna należy do specjalizacji szczegółowych, więc każdy specjalista w tej dziedzinie posiada już specjalizację podstawową i często swoje życie zawodowe dzieli pomiędzy nimi. W jednostkach opieki paliatywnej pracują lekarze z rożnymi specjalizacjami, a w opiece domowej także młodzi lekarze w trakcie specjalizacji. Lekarze bez specjalizacji zobowiązani są przejść specjalne szkolenia z leczenia bólu i innych objawów somatycznych, a także komunikacji z pacjentem oraz zagadnień psychologicznych. Zdecydowana większość pracujących w hospicjach to ludzie mający poczucie wypełnianej misji.

Jak w Polsce pojmuje się opiekę paliatywną?

Zgodnie z definicją WHO opieka paliatywna to specjalistyczne postępowanie objawowe, ze szczególnym uwzględnieniem kontroli bólu i innych objawów somatycznych oraz holistycznym podejściem, wsparciem psychologicznym, socjalnym i duchowym. Medycyna paliatywna zajmuje się diagnostyką, zapobieganiem i leczeniem objawów towarzyszących postępującym, zagrażającym życiu chorobom.

Świadczenia są w Polsce gwarantowane, muszą być realizowane w warunkach określonych rozporządzeniem MZ i udzielane przez personel medyczny posiadający odpowiednie kwalifikacje. Jednak w różnych środowiskach, także medycznym, opiekę paliatywną traktuje się jako opiekę końca życia, a jest to jedynie jej element. Hospicja zaś często mylone są z ośrodkami opieki długoterminowej czy geriatrii.

Jaki wpływ ma PTMP na kształtowanie opieki paliatywnej i hospicyjnej w Polsce?

W Polsce opieka paliatywna rozwinęła się z ruchu społecznego. Na początku brak było jakichkolwiek standardów organizacyjnych oraz medycznych. Polskie Towarzystwo Medycyny Paliatywnej prowadzi działania na rzecz ich wypracowania. Reprezentuje środowisko medycyny paliatywnej w rozmowach z decydentami. Corocznie organizuje wiele konferencji i spotkań naukowych, od 2009 r. patronuje wydawaniu czasopisma „Medycyna Paliatywna”, które przyjęto do bazy ESCI (Emerging Sources Citation Index). Stara się, aby kwartalnik docierał do wszystkich jednostek opieki paliatywnej i był nie tylko źródłem wiedzy medycznej, ale forum dla dyskusji na temat rozwoju tej dziedziny.

Jednym z problemów polskiej medycyny jest niewystarczające leczenie bólu. Jakie jest pani zdanie na ten temat?

Pomimo dobrej dostępności leków przeciwbólowych istnieje wiele barier utrudniających leczenie bólu zgodnie z aktualną wiedzą i praktyką medyczną. Problemem jest późna zgłaszalność pacjentów do specjalistów medycyny paliatywnej lub poradni leczenia bólu oraz brak jednolitych standardów leczenia bólu, stosowanych przez lekarzy wszystkich specjalności. Jedną z przyczyn tej sytuacji jest funkcjonujące w społeczeństwie przekonanie, że opieka paliatywna to jedynie godnie umieranie. Ten stereotyp powoduje odwlekanie decyzji pacjentów o zgłaszaniu się do specjalisty.

Także wiedza lekarzy w zakresie postępowania przeciwbólowego jest niewystarczająca, a pacjenci z silnym bólem trafiają do oddziałów o różnych profilach. Ponadto w receptariuszach szpitalnych brak większości nowoczesnych leków przeciwbólowych. To przejaw ignorowania potrzeb ciężko chorych ludzi, gdyż terapia tymi lekami jest tańsza niż leczenie morfiną lub nawet pyralginą w ampułkach. Morfina w ampułkach jest często jedynym silnym opioidem dostępnym w większości szpitali.

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 11/2016

Przypominamy: od 1 września recepty na bezpłatne leki dla pacjentów 75+ wystawiają lekarze podstawowej opieki zdrowotnej udzielający świadczeń POZ u danego świadczeniodawcy, pielęgniarki POZ oraz lekarze wypisujący recepty pro auctore i pro familiae. Kliknij tutaj, żeby przeczytać komentarze ekspertów i pobrać pełną listę bezpłatnych leków dla seniorów.