Medycyna podróży. Jak wrócić zdrowym z dalekiego wyjazdu?

Metodą małych kroków chcemy zwiększyć wykrywalność chorób zawlekanych przez polskich podróżnych z krajów o odmiennych warunkach klimatycznych i sanitarnych – mówi prof. Krzysztof Korzeniewski, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Morskiej, Tropikalnej i Podróży, w rozmowie ze Sławomirem Zagórskim.

Foto: arch. prywatne

Co dziś jest największym zagrożeniem medycznym, przed którym staje turysta z Polski wybierający się w daleką podróż?

Każda podróż, bez względu na pokonywaną odległość, jest determinowana czterema grupami czynników ryzyka, które są istotne z punktu widzenia potencjalnych zagrożeń zdrowotnych. Pierwsza, na którą najczęściej zwracamy uwagę w gabinetach medycyny podróży, to endemiczne lub epidemiczne występowanie chorób infekcyjnych i inwazyjnych w miejscach planowanych destynacji.

Druga, bezpośrednio związana z pierwszą, to zaniechanie odpowiednich działań profilaktycznych. Jeśli nie przyjmiemy szczepień ochronnych przeciw chorobom zakaźnym występującym w regionach, do których podróżujemy, jeśli nie zastosujemy chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej oraz środków profilaktycznych przeciw chorobom transmisyjnym (przenoszonym przez owady), takich jak repelenty, moskitiery, właściwie noszone ubrania, w znaczący sposób zwiększymy ryzyko zachorowania.

Trzecia grupa to planowane czynności podczas podróży. Osoby korzystające z biernego wypoczynku przy hotelowym basenie lub na plaży są zagrożone – przy braku działań profilaktycznych – zazwyczaj na oparzenia lub udar słoneczny. Ale podróżni uprawiający sporty ekstremalne, takie jak nurkowanie, wspinaczka wysokogórska, eksploracja jaskiń, są już obciążeni w znaczącym stopniu, także przy braku działań profilaktycznych, nie tylko pogorszeniem stanu zdrowia, lecz również utratą życia.

I wreszcie ostatnia, czwarta, grupa, o której bardzo często zapominają lekarze przyjmujący pacjentów zgłaszających się po poradę przed wyjazdem, a więc ogólny stan zdrowia podróżujących. Zwłaszcza osoby obciążone wielochorobowością, kobiety ciężarne i małe dzieci, które nie mają jeszcze w pełni rozwiniętego układu immunologicznego i układu termoregulacji, powinny być odpowiednio przygotowane pod względem działań prewencyjnych przed planowaną podróżą.

Najbardziej niebezpieczne miejsca na świecie należy rozpatrywać w kilku aspektach. Największym ryzykiem niewątpliwie są obciążone kraje, gdzie trwają działania wojenne – Ukraina, Sudan, Syria. Jeszcze dekadę temu na świecie funkcjonowała turystyka wojenna. Niektórym być może trudno w to uwierzyć, ale funkcjonowały agencje, które organizowały wyjazdy do Afganistanu i Iraku dla spragnionych adrenaliny w czasie pobytu w rejonach ogarniętych konfliktem zbrojnym.

Jako wieloletni uczestnik operacji wojskowych w Azji Środkowej, na Bliskim Wschodzie i w Afryce Subsaharyjskiej z niekłamanym „podziwem” zapoznawałem się z informacjami o patocelebrytach szukających tego typu wrażeń. Kolejne niebezpieczne miejsca to rejony o trudnych warunkach środowiskowych, takich jak pustynie (Sahara), dżungle (Amazonia), głębiny wodne czy wysokie góry, które są eksplorowane przez coraz większe rzesze miłośników sportów ekstremalnych.

Jeśli są to osoby profesjonalnie przygotowane do występujących warunków (temperatura, wilgotność, ciśnienie atmosferyczne, niebezpieczna fauna i flora), eksploracja świata staje się przyjemnością. Jeśli natomiast słyszy się o tabunach amatorów stojących w strefie śmierci na wysokości ponad 8000 m n.p.m., czekających w kolejce na wejście na szczyt Mount Everestu, człowiek zaczyna się zastanawiać, gdzie znajduje się kres ludzkiej głupoty.

Oczywiście, najczęściej niebezpieczne miejsca w aspekcie medycyny podróży utożsamiamy z chorobami infekcyjnymi i inwazyjnymi, występującymi powszechnie wśród ludności miejscowej krajów, do których podróżujemy. Ostatnie trzy lata pandemii COVID-19 pokazały, że świat stał się globalną wioską i przy dużej intensywności międzynarodowego ruchu podróżnych praktycznie każdy zakątek Ziemi może stanowić zagrożenie.

Czy te zagrożenia zmieniają się w czasie? Np. jakiś czas temu najbardziej baliśmy się choroby X, a dziś raczej obawiamy się Y?

Oczywiście, sytuacja epidemiologiczna na świecie zmienia się bardzo dynamicznie. Dlatego lekarze przyjmujący pacjentów w gabinetach medycyny podróży powinni na bieżąco śledzić zachorowalność w poszczególnych krajach i regionach świata.

Skoro 95 proc. przypadków malarii występuje obecnie w Afryce, należy być zaznajomionym z aktualnymi rejonami transmisji tej choroby na innych kontynentach, żeby niepotrzebnie nie obciążać pacjentów chemioprofilaktyką przeciwmalaryczną. Jeśli wybuchają epidemie cholery, należy w czasie rzeczywistym monitorować ich przebieg, co w czasach powszechnego dostępu do profesjonalnych portali epidemiologicznych nie jest zbyt skomplikowane.

Tzw. choroba X (według definicji WHO), którą od 2020 r. był COVID-19, w przyszłości zostanie zastąpiona przez kolejną chorobę o potencjale pandemicznym. Jednym z kandydatów jest obecnie choroba Nipah występująca w Azji Południowej. WHO i CDC nie zastanawiają się czy, tylko kiedy dojdzie do wybuchu kolejnej ogólnoświatowej pandemii.

Początkowo szacowano cyrkulację co 10 lat (SARS w 2002 r., MERS w 2012 r.), ale COVID-19 pojawił się o dwa lata wcześniej, niż zakładano. Obecnie ocenia się, że już w 2030 r. może zaskoczyć nas kolejna choroba X.

Przed jakimi chorobami możemy się zabezpieczyć, szczepiąc się przed wyjazdem?

Z punktu widzenia medycyny podróży jest kilkanaście chorób zakaźnych, przed którymi możemy się zabezpieczyć, stosując szczepienia ochronne. Najczęstszą chorobą zakaźną występującą wśród międzynarodowych podróżnych, której można zapobiec przez szczepienia, jest wirusowe zapalenie wątroby typu A. Szczepieniem obowiązkowym przed wyjazdem do 42 krajów świata w Afryce i Ameryce Południowej jest wakcynacja przeciw żółtej gorączce.

Dla muzułmanów udających się na pielgrzymkę do Mekki w Arabii Saudyjskiej status obowiązkowego ma szczepienie przeciw zakażeniom meningokokowym A, C, W-135, Y. Mieszkańcy oraz rezydenci powyżej czterech tygodni w krajach, w których występują endemiczne przypadki zakażeń dzikim szczepem wirusa polio (Afganistan, Pakistan), są zobligowani do obowiązkowego szczepienia przeciw poliomyelitis.

Kolejne szczepionki mają status zalecanych. Wśród nich najczęściej w gabinetach medycyny podróży stosowana jest immunoprofilaktyka przeciw durowi brzusznemu, wściekliźnie, cholerze, tężcowi/błonicy/krztuścowi, WZW typu B, japońskiemu zapaleniu mózgu i wreszcie kleszczowemu zapaleniu mózgu. Należy pamiętać, że mamy do dyspozycji szczepienia ochronne przeciw kilkunastu jednostkom chorobowym.

Natomiast z punktu widzenia zdrowia międzynarodowego na świecie występują endemicznie dziesiątki innych chorób zakaźnych i pasożytniczych, przeciw którym pozostaje stosowanie podstawowych zasad profilaktyki zdrowotnej oraz zdrowy rozsądek.

Jeśli zamierzamy się szczepić przed wyjazdem, kiedy powinniśmy to zrobić?

Wizyta w gabinecie medycyny podróży powinna nastąpić na 4-6 tygodni przed planowanym wyjazdem, aby zdążyć przyjąć wszystkie niezbędne dawki (niektóre wymagają powtórzeń w ramach cyklu podstawowego) oraz żeby nastąpiła produkcja przeciwciał dająca wymagany efekt ochronny przed rozpoczęciem podróży.

Osoby, które w przeszłości przyjmowały dawki szczepionek przeciw niektórym chorobom zakaźnym, powinny w oparciu o obowiązujący terminarz poddać się szczepieniom dawkami przypominającymi. Niestety, wielu podróżnych udaje się po poradę lekarską w ostatniej chwili przed wyjazdem, co powoduje, że zapewnienie prawidłowej immunoprofilaktyki nie jest możliwe.

Na wiele chorób nie ma szczepionek. Czy warto proponować podróżnikom przed wyjazdem zakup jakichś leków? Jakich?

W ramach wizyty w gabinecie medycyny podróży lekarz powinien zaproponować pacjentowi skompletowanie tzw. Apteczki podróżnej, gdzie oprócz środków dezynfekcyjnych, materiałów opatrunkowych, leków przyjmowanych z powodu chorób przewlekłych, powinna pojawić się lista określonych farmaceutyków.

Najczęściej zaleca się zabranie ze sobą leków w ramach chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej (jeśli w planowanej destynacji występuje malaria), przeciwbiegunkowej, środków przeciwbólowych, rozkurczowych, przeciwalergicznych, a także leków w zależności od możliwych czynników ryzyka (profilaktyka ostrej choroby wysokogórskiej, profilaktyka przeciwzakrzepowa). Do tego dochodzą również repelenty (środki odstraszające owady), kremy z filtrem przeciwsłonecznym, itp.

Jakie błędy najczęściej popełniają podróżni, które mogą spowodować u nich wystąpienie problemów zdrowotnych?

Podstawowym czynnikiem ryzyka, z którym mają najczęściej do czynienia podróżni, łamiąc zasady profilaktyki zdrowotnej w miejscach o niskich standardach sanitarnych, jest konsumpcja żywności i napojów na lokalnym rynku (street food), czego efektem są zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Niestosowanie kremów z filtrem przeciwsłonecznym skutkuje częstymi oparzeniami skóry.

Nieumiejętne korzystanie z klimatyzacji jest przyczyną stanów zapalnych dróg oddechowych. Brak obuwia (klapki) na plażach zanieczyszczonych odchodami zwierząt prowadzi do zmian skórnych na stopach (skórna larwa wędrująca). Przygodne kontakty seksualne prowadzą do zakażeń przenoszonych drogą płciową.

Czy z Pana doświadczenia wynika, że Polacy stosunkowo często zapadają na zdrowiu w trakcie dalekich podroży? Czy też raczej wiedzą, jak się zachowywać, i procent tych, którzy chorują na wyjazdach, jest nieznaczny?

Polacy nie odbiegają od średniej obserwowanej wśród międzynarodowych podróżnych. Szacuje się, że 15-70 proc. podróżnych z krajów rozwiniętych wyjeżdżających do krajów o uciążliwych warunkach środowiskowych uskarża się na problemy zdrowotne o różnym nasileniu objawów. W większości są to schorzenia o łagodnym i krótkotrwałym przebiegu, do których zaliczamy odczyny po ukłuciach owadów, oparzenia słoneczne, ostre biegunki (biegunka podróżnych), stany zapalne górnych dróg oddechowych.

Niestety, są również osoby, u których proces chorobowy utrzymuje się przewlekle, również po powrocie z podróży do kraju. Wówczas mamy najczęściej do czynienia z biegunkami o etiologii pasożytniczej lub bakteryjnej oraz z gorączkami niewiadomego pochodzenia, które mogą mieć podłoże infekcyjne i nieinfekcyjne.

O czym najczęściej podróżnicy nie wiedzą, a to by im się w kontekście zdrowia przydało?

We współczesnym, zinformatyzowanym świecie nie ma mowy o braku dostępu do wiedzy. Brak wiedzy zastępuje często lenistwo intelektualne lub ignorancja, a na to my, lekarze, często nie mamy już wpływu.

W mojej praktyce zawodowej mam cały przekrój pacjentów. Są osoby bardzo dobrze zorientowane i przygotowane, które ogranicza jedynie brak możliwości wypisania sobie leków i podania szczepionek. Są osoby zorientowane, ale przestraszone wyjazdem w nieznane (np. pierwszy raz poza kontynent europejski), które przyjmują wszystko, co im lekarz zaleci.

Niestety, dużą grupę stanowią pacjenci, którzy są kompletnie nieprzygotowani do wizyty i rozmowy z lekarzem. Dotyczy to zwłaszcza osób wyjeżdżających z biurem podróży, którego pracownicy nie informują o potencjalnych zagrożeniach zdrowotnych, ponieważ zazwyczaj nie mają takiej wiedzy. Ci pacjenci nie mają przy sobie nawet rozpisanej trasy planowanej wycieczki. Wiedzą tylko, że lecą do Kenii lub Tanzanii, lub Tajlandii i w związku z tym chcieliby się zaszczepić.

W moim gabinecie mam zawieszoną mapę polityczną świata oraz tablicę z mapami endemicznymi chorób na świecie. Najpierw staję z pacjentem przy pierwszej mapie (jak z uczniem na lekcji geografii) i proszę o wymienienie nazw miejscowości, przez które będzie podróżował. Tu pojawiają się pierwsze schody i przychodzi czas na wytłumaczenie, że dopóki nie będę znał dokładnej trasy podróży, nie będę w stanie zaproponować optymalnej chemio- i immunoprofilaktyki.

Następnie przenosimy się na mapy endemicznego występowania chorób. Na ich podstawie pacjent dowiaduje się, jakie są obowiązkowe lub zalecane szczepienia ochronne i ewentualna chemioprofilaktyka przeciwmalaryczna. Dopiero w kolejnym etapie przechodzimy do właściwej części wizyty lekarskiej, czyli badania podmiotowego i przedmiotowego.

Z jakimi problemami zdrowotnymi trafiają do Pana pacjenci po podróży?

Dominują cztery grupy schorzeń, które stanowią ponad 80 proc. wszystkich problemów zdrowotnych występujących u pacjentów po powrocie z podróży. Są to przede wszystkim zaburzenia żołądkowo-jelitowe pod postacią ostrych lub przewlekłych biegunek.

W dalszej kolejności występują stany zapalne dróg oddechowych, które zazwyczaj są zaopatrywane przez podróżnych we własnym zakresie lub u lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, a także zmiany skórne, najczęściej odczyny alergiczne po ukłuciach owadów, jak również odczyny fototoksyczne lub fotoalergiczne po stosowaniu środków kosmetycznych i działaniu światła słonecznego. Pojawiają się również pacjenci ze zmianami skórnymi w przebiegu skórnej larwy wędrującej, w ostatnim okresie zwłaszcza po powrocie z Zanzibaru.

Najtrudniejszą grupą schorzeń do diagnostyki są stany gorączkowe niewiadomego pochodzenia. Często nie udaje się ustalić przyczyny podwyższonej ciepłoty ciała u pacjenta. Oczywiście, podróżni wracający z podróży do strefy tropikalnej lub subtropikalnej w pierwszej kolejności powinni być diagnozowani w kierunku malarii i zakażeń arbowirusowych (denga, chikungunya, zika). Ale jest również długa lista innych chorób infekcyjnych i inwazyjnych przebiegających z gorączką, które należy uwzględniać w procesie diagnostycznym.

Niestety, wiele jednostek chorobowych w naszym kraju nie jest rejestrowanych w systemie z prozaicznego powodu. W Polsce nie ma systemu nadzoru epidemiologicznego dotyczącego monitorowania pacjentów z problemami zdrowotnymi po powrocie z podróży. Każda z placówek medycznych w kraju raportuje tylko te choroby, które podlegają obowiązkowi zgłaszania do Państwowej Inspekcji Sanitarnej. Przy słabo rozwiniętej diagnostyce chorób tropikalnych wiele schorzeń może nie być rozpoznawanych.

Wystarczy spojrzeć na meldunki epidemiologiczne realizowane przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH-PIB dla Głównego Inspektora Sanitarnego. Przy setkach tysięcy Polaków wyjeżdżających do krajów strefy klimatu gorącego w 2022 r. wykryto tylko 26 przypadków dengi i 26 przypadków malarii. W tym samym okresie raportowano ponad 4,7 miliona zachorowań na grypę i podejrzenia grypy. Ile ze stanów gorączkowych pacjentów wracających z tropików i zgłaszających się po poradę do gabinetów podstawowej opieki zdrowotnej mogło zostać zarejestrowanych jako podejrzenie grypy?

Tego nie jesteśmy w stanie określić. Polskie Towarzystwo Medycyny Morskiej, Tropikalnej i Podróży działające przy Instytucie Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni powołało do życia Krajową Sieć Ośrodków Medycyny Podróży. Certyfikowane ośrodki medycyny podróży mają za zadanie prawidłowo przygotować podróżnych do wyjazdu, jak również zaproponować właściwy proces diagnostyczno-terapeutyczny u pacjentów z problemami zdrowotnymi po powrocie z podróży.

Metodą małych kroków chcemy zwiększyć wykrywalność chorób zawlekanych przez polskich podróżnych z krajów o odmiennych warunkach klimatycznych i sanitarnych. Czas pokaże, czy nasze starania poszły w dobrym kierunku.

Prof. Krzysztof Korzeniewski – prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Morskiej, Tropikalnej i Podróży, kierownik Zakładu Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej w Gdyni, profesor Wojskowego Instytutu Medycznego – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, profesor Instytutu Medycyny Morskiej i Tropikalnej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Przyjmuje pacjentów w Uniwersyteckim Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni. Autor strony www.medycynatropikalna.pl dla osób podróżujących oraz książek dla lekarzy na temat medycyny podróży.

Autor jest doktorem nauk biologicznych specjalizującym się w biomedycynie i genetyce, dziennikarzem OKO.press, a w przeszłości wieloletnim szefem Działu Nauki „Gazety Wyborczej”