Mniej niż milimetr. Rekonstrukcja dróg chłonnych (foto)

Rozmowa Marty Jakubiak z dr. n med. Danielem Maliszewskim z Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Janusza Korczaka w Słupsku i Oddziału Chirurgii Onkologicznej Szpitala Specjalistycznego w Kościerzynie, chirurgiem onkologicznym i chirurgiem piersi, specjalizującym się w technice mikrochirurgicznej.

Foto: archiwum własne D. Maliszewskiego

W Polsce jest on pionierem metody rekonstrukcji dróg chłonnych stosowanej przez prof. Takumi Yamamoto z Japonii. Na czym polega istota tej metody?

To procedury supermikrochirurgiczne. Chirurg operuje na naczyniach poniżej 1 milimetra. U pierwszych operowanych tą metodą pacjentów, by umożliwić odpływ chłonki, wykonaliśmy tzw. anastomozy, czyli zespolenia pomiędzy naczyniami limfatycznymi a układem żylnym. Przeszczepiliśmy też tam, gdzie występował problem, węzły chłonne pobrane z podbródka lub pachwinowe powierzchowne.

Jakie problemy mieli operowani pacjenci?

Pierwszą pacjentką była 19-letnia dziewczyna, która w dzieciństwie chorowała na nowotwór. Gdy miała dwa lata, usunięto jej wszystkie węzły chłonne w obrębie jamy brzusznej. Konsekwencją tego leczenia był nawracający obrzęk chłonny kończyn dolnych, który sprawiał, że miała problemy z chodzeniem. Drugą operowaną osobą była 42-letnia kobieta z obrzękiem nogi, chorująca w przeszłości na raka jajnika, a trzecią 53-latka z obrzękiem limfatycznym ręki, po usunięciu raka piersi i radioterapii.

Od kiedy wykonuje się rekonstrukcje dróg chłonnych?

Na świecie robiono je już w latach 80. XX w. Nie jest to co prawda zabieg bardzo szeroko przeprowadzany, ze względu na niezbędne wymagania sprzętowe i techniczne. W Japonii rocznie wykonuje się już 600-700 takich operacji, a w Stanach Zjednoczonych nawet kilka tysięcy. W Polsce jesteśmy drugim ośrodkiem wykonującym zabiegi na układzie chłonnym. W słupskim szpitalu od marca tego roku robimy rekonstrukcje dróg chłonnych związanych z obrzękami po leczeniu właściwie wszystkich nowotworów, a także po urazach i w przypadku tych o nieustalonym pochodzeniu.

Ilu pacjentów już zoperowaliście?

Dwunastu. Efekty są znakomite. Obrzęki udało się zredukować nawet w osiemdziesięciu procentach. Następni chorzy już czekają na operację. Kolejka liczy obecnie ponad sto osób z całej Polski.

Kiedy podejmuje się decyzję o leczeniu chirurgicznym?

Podstawą leczenia obrzęku limfatycznego jest terapia zachowawcza. Najczęściej jest to kompresoterapia i drenaż limfatyczny. Stosuje się też zabiegi i ćwiczenia zmniejszające obrzęk. Pacjent może wykonywać je sam lub we współpracy z rehabilitantem i fizjoterapeutą. Chirurgia pojawia się wówczas, gdy w leczeniu zachowawczym dochodzimy do ściany. Kiedy nie przynosi ono efektów.

Jak przebiega operacja?

Najpierw wykonujemy limfografię, która pozwala ocenić aktualny stan układu chłonnego. Przy użyciu zieleni indocyjaninowej wizualizujemy, którędy drogi chłonne przebiegają, gdzie są drożne, a gdzie przepływu nie ma. Oceny stopnia ich uszkodzenia dokonujemy, wykorzystując skalę japońską. Kiedy mamy już pełen obraz, robimy cięcia w miejscach, gdzie jest problem z odpływem chłonki, i łączymy je z naczyniami żylnymi. Dzięki takiemu zespoleniu chłonka odpływa do układu żylnego. Sam mechanizm jest bardzo prosty, wyzwaniem jest połączenie tak małych naczyń. Ich średnica sięga 0,3-0,2 milimetra.

Jak duży zespół potrzebny jest do przeprowadzenia operacji?

Około 4-5 osób. Staramy się, żeby zawsze było dwóch operatorów, którzy pracują jednocześnie, w dwóch różnych miejscach, pod dwoma mikroskopami. Taki sposób pracy znacznie skraca czas zabiegu.

Jak długo trwa operacja?

Od dwóch do ośmiu godzin.

Jakie jest ryzyko powikłań?

W przypadku anastomoz limfatycznych ryzyko właściwie nie istnieje. Pacjent wychodzi do domu następnego dnia po operacji. W przypadku transferu węzłów chłonnych i odtwarzania ich właściwie od zera, ryzyko jest na poziomie 1-2 proc. – może pojawić się obrzęk chłonny w miejscach, gdzie węzły zostały pobrane. Innego ryzyka nie ma.

Czy coś dyskwalifikuje pacjentów do operacji?

Aktywna choroba nowotworowa. Pacjent musi być wyleczony onkologicznie.

Jak duża jest skala problemu, ile osób powinno być poddanych takiej rekonstrukcji?

W mojej ocenie jest to około 100 tys. osób w Polsce. Wystarczy policzyć. Każdego roku mamy ponad 18 tys. nowotworów piersi. Praktycznie u każdej kobiety, u której usunięte zostały węzły chłonne, rośnie od 7 do 40 proc. ryzyko obrzęku. Zwiększa się ono także w przypadku naświetlań. Wystarczy, że jedna dziesiąta pacjentek onkologicznych poddanych leczeniu będzie miała taki problem, to już mamy 1800 osób. A patrząc na lata minione, kiedy zabiegi chirurgiczne były dużo bardziej inwazyjne, liczba potencjalnych pacjentek się zwiększa.

Są przecież jeszcze nowotwory jajnika, szyjki macicy, układu chłonnego, gruczołu krokowego, czerniaki, uszkodzenia dróg chłonnych podczas zabiegów operacyjnych i diagnostycznych, obrzęki pierwotne. To olbrzymia grupa chorych. Ośrodki, które wykonują obecnie takie rekonstrukcje, nie są w stanie zaspokoić potrzeb. Lekarze chcą się uczyć leczenia w taki sposób i wykonywać zabiegi, ale same umiejętności nie wystarczą. Potrzebny jest specjalistyczny sprzęt, czyli co najmniej jeden mikroskop, bo operujemy w 15-20-krotnym powiększeniu, aparat do limfografii. To milionowe nakłady. Przy tak niewydolnym systemie, jaki mamy w Polsce, szanse, że będzie więcej ośrodków rekonstruujących drogi chłonne, są niewielkie.

Co sprawiło, że zajął się pan takimi rekonstrukcjami?

Ponieważ to ostatni etap w leczeniu raka piersi. Najpierw było leczenie oszczędzające, potem pojawiły się pacjentki wymagające amputacji z rekonstrukcją. Były powikłania i płaty, które trzeba było zastosować. Doszliśmy do etapu, w którym potrafiliśmy pięknie zoperować i odtworzyć pierś, ale nie byliśmy w stanie odtworzyć układu chłonnego. Sięgnęliśmy więc dalej – po rekonstrukcję dróg chłonnych. W ten sposób doszliśmy do mikrochirurgii.

Dlaczego w Słupsku?

Od 2015 r. to jeden z ważniejszych ośrodków na mapie Polski, jeśli chodzi o leczenie raka piersi. Odsetek rekonstrukcji jednoczasowych jest tu bardzo wysoki, teraz pojawiła się mikrochirurgia. Jest sprzęt i otwartość na innowacje kadry zarządzającej. Myślę, że w leczeniu raka piersi robimy wszystko to, co robią lekarze w najlepszych ośrodkach na świecie.

Kolejnym krokiem będzie…

Rekonstruowanie dróg chłonnych to przykład wchodzenia w bardzo finezyjną chirurgię. To przyszłość medycyny. Supermikrochirurgia, operująca na naczyniach poniżej jednego milimetra, daje ogromne możliwości do wykorzystania w leczeniu wielu innych jednostek chorobowych. Z sukcesem wykorzystuje się ten potencjał w Stanach Zjednoczonych, Japonii czy Korei. My też staramy się wykorzystać możliwość podejmowania interwencji na tak małych naczyniach.

Już teraz z kolegami ortopedami robimy zabiegi w obrębie kończyn dolnych, u pacjentów zagrożonych ich utratą. Wykonujemy rekonstrukcje ubytków pourazowych struktur żylnych, kostnych czy mięśni. W planach mamy też rekonstrukcje w obrębie tułowia. Z czasem nasze działanie będziemy rozszerzać na inne obszary. Staramy się cementować to, co już udało nam się wytworzyć, lecząc też coraz więcej jednostek chorobowych wymagających rekonstrukcji. Na razie moim konikiem pozostają naprawki, poprawki i rekonstrukcje związane z leczeniem piersi.