Na granicy wydolności. Wywiad z prof. Adamem Nogalskim

Z prof. Adamem Nogalskim, prezesem Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej, rozmawia Lucyna Krysiak.

Trzecia fala pandemii COVID-19 dewastuje system ochrony zdrowia. Jaka jest sytuacja SOR-ów?

Jest ona zależna od liczby chorych przywożonych do szpitalnych oddziałów ratunkowych, a jak wiadomo, ten napór jest ogromny, pracujemy więc na granicy wydolności. Przez te oddziały przechodzą przecież nie tylko chorzy covidowi, ale np. pacjenci po urazach czy w innych stanach zagrożenia życia lub zdrowia.

Sytuacja jest różna w różnych regionach kraju, najgorzej jest tam, gdzie są najwyższe wskaźniki zachorowalności na COVID-19, np. na Śląsku czy na Mazowszu. W tych województwach najdłużej też czeka się na miejsce w SOR-ze albo wręcz trzeba szukać go w innym województwie. Mimo ustalonych zasad koordynacji przekazywania pacjentów przed SOR-ami tworzą się kolejki, a my nie jesteśmy w stanie temu zapobiec.

Ratownictwo medyczne to pierwsza linia frontu i jeśli po wstępnej diagnostyce i leczeniu ratunkowym nie ma gdzie przekazać pacjenta, to nie jest możliwe przyjmowanie kolejnych. W naszej pracy mamy też do czynienia z przepełnieniem oddziałów, trudnościami w dostępie do POZ i leczenia specjalistycznego, a czasem z agresją pacjentów i chaosem organizacyjnym. Jest bardzo ciężko.

Chodzi o liczbę miejsc, sprzęt czy ludzi?

Tak naprawdę o wszystko, ale głównie o kadry medyczne. Ratownictwo medyczne, mimo że pracuje na pierwszej linii frontu, jest niedoceniane i niedofinansowane. Nawet, kiedy przyznawano dodatek covidowy, zostaliśmy pominięci w podziale tych środków. Dopiero po interwencji PTRM zdecydowano, że SOR-y znajdą się na liście tych, którym ten dodatek będzie wypłacany. Jesteśmy filarem systemu ochrony zdrowia i nie chodzi tylko o pandemię COVID-19, ale o wszelkie nagłe zdarzenia, które trudno przewidzieć – urazy, zawały serca, udary mózgu. To nasza codzienność.

To bardzo obciążające.

Dlatego jest coraz mniej lekarzy chcących specjalizować się w tej dziedzinie, mimo że miejsca rezydenckie czekają. Promocja tej specjalizacji od lat była zaniedbana. Medycyna ratunkowa istnieje w Polsce dopiero od 2005 r. Na początku budziła ogromne zainteresowanie, lekarzy pociągała dynamika pracy, nowe podejście do pacjenta, ale realia zgasiły ten zapał. Przemęczenie, stres, brak perspektyw rozwoju zawodowego i ciągłe niedomagania wynikające z deficytów kadrowych i niedofinansowania stały się zmorą SOR-ów. Doraźnie rozwiązaniem miało być wprowadzenie tzw. lekarza systemu, czyli umożliwienie pełnienia dyżurów w ratownictwie medycznym lekarzom innych specjalności, ale to tylko utrwaliło istniejący stan rzeczy.

Jeśli medycyna ratunkowa ma być specjalizacją atrakcyjną, to należy ograniczyć możliwości pracy w systemie PRM lekarzom innych specjalizacji. SOR i karetka to miejsca specyficzne, wymagające specjalnych kompetencji. Lekarz musi być związany ze swoim miejscem pracy i doskonalić swoje kwalifikacje, a tzw. lekarz systemu nie spełnia tego wymogu. By to zmienić, trzeba generalnie zmienić podejście do miejsca medycyny ratunkowej w systemie, stworzyć finansowe zachęty dla specjalizujących się w tym kierunku, wreszcie zadbać o warunki pracy, zaczynając od skrócenia zmiany dyżurowej do 12 godzin, ale to kosztuje i wymaga zatrudnienia dodatkowych lekarzy.

Co przeszkadza, by pójść w tym kierunku?

Właśnie brak finansowej zachęty. Kiedy przyznano nam dodatek covidowy, okazało się, że wielu lekarzy jednak zdecydowało się na dyżury w SOR-ach mimo ciężkich warunków pracy. Mamy w Polsce 1128 specjalistów medycyny ratunkowej, ale nie wszyscy pracują w szpitalnych oddziałach ratunkowych czy zespołach ratownictwa medycznego. Wielu z nich wybiera inne, bardziej atrakcyjne zatrudnienie. Jest nas za mało w stosunku do potrzeb, a będą one rosły.

Medycyna ratunkowa i SOR-y stanowią swoiste sito diagnostyczne, a zarazem wentyl bezpieczeństwa dla całego systemu ochrony zdrowia. Przy dobrze funkcjonujących SOR-ach wielu pacjentów po zdiagnozowaniu i leczeniu nie musi być przyjmowanych do innych oddziałów szpitala, dzięki czemu można ograniczyć wysokie koszty ewentualnej hospitalizacji. Jednak tego rodzaju postępowanie wymaga zainwestowania w sprzęt, ludzi, kształcenie. W krajach zamożnych, np. w USA, specjalistów medycyny ratunkowej poszukuje się i ceni. Policzono, że takie podejście zabezpiecza zdrowie obywateli po zdecydowanie niższych kosztach.

Co można powiedzieć o trzeciej fali pandemii, porównując ją z pierwszą i drugą?

Pierwsza i druga fala były dla medycyny ratunkowej zaskoczeniem, ale i poligonem doświadczalnym. Niewiele wiedzieliśmy wtedy o SARS-CoV-2, nie mieliśmy też pojęcia, jak się przed nim chronić, brakowało podstawowych rzeczy – płynów do dezynfekcji, masek, kombinezonów, wyniki testów przychodziły po wielu godzinach, a nawet dniach. Dziś jesteśmy bogatsi o sprzęt, środki ochrony i wiedzę na ten temat, ale też zagrożenie ze strony koronawirusa jest znacznie większe. Mamy do czynienia z mutacjami, których dotąd nie było, a na dodatek liczba chorych oraz tzw. nosicieli bezobjawowych jest znacznie większa.

Podczas pierwszej fali nie było tak wielu zachorowań i w tym czasie można było się lepiej przygotować na nadejście kolejnych – drugiej i trzeciej. Wiadomo już było, że wirus mutuje i nieunikniony jest znaczny wzrost liczby zakażonych. Powinniśmy więc mieć świadomość, że powrót do sytuacji sprzed pandemii nie będzie już możliwy i dostosować do tego wszystkie elementy systemu ochrony zdrowia, choćby wzmocnić najsłabsze ogniwa i przygotować plany na różne warianty rozwoju sytuacji epidemiologicznej. Ubiegłoroczne doświadczenia pokazały, że największy nacisk powinno się wtedy położyć na zapewnienie wydolności systemu ratownictwa medycznego.

Czy na czas pandemii opracowano specjalną strategię dotyczącą działalności SOR-ów?

Opracowaliśmy generalne zasady funkcjonowania ratownictwa medycznego w czasie epidemii, ale sytuacja, jak wiadomo, jest zmienna. W marcu minionego roku PTMR opublikowało rekomendacje, które jasno określają zasady działania w COVID-19, ale trzeba być elastycznym i wciąż dostosowywać je do realiów, czyli liczby zachorowań, wydolności oddziałów ratunkowych i liczby wolnych łóżek w szpitalach.

Rolą SOR-u jest postawienie wstępnej diagnozy, ustalenie dalszego leczenia i przekazanie chorego do konkretnego oddziału szpitalnego. A jeśli z różnych przyczyn tego pacjenta nie ma gdzie przekazać, a do domu też nie można go odesłać, to musi on pozostać w SOR-ze. Tacy chorzy zajmują miejsca i generują kolejki karetek, mimo że powinni zostać przejęci przez inne podmioty systemu ochrony zdrowia. Wydawało się, że kolejki rozładuje szybsze testowanie w kierunku COVID-19, ale to tylko częściowo rozwiązało problem. W obecnej fali pandemii, gdzie liczba zachorowań jest rekordowo wysoka, każda ich zwyżka paraliżuje system.

Jakie popełniono błędy, które z nich są najbardziej rażące i jak na nie zareagowało PTMR?

Zbyt wcześnie zniesiono obostrzenia po pierwszej fali pandemii. Kiedy ludzie poczuli lato, zdjęli maski i zaczęli gremialnie się spotykać, wyjeżdżać na wakacje, pojawiać się w dużych skupiskach. Błędem było też zniesienie obostrzeń dotyczących połączeń lotniczych z Wielką Brytanią przed świętami Bożego Narodzenia, co ułatwiło przeniknięcie do Polski tzw. brytyjskiego, znacznie groźniejszego wariantu wirusa SARS-CoV-2. Może gdyby mutacja dotarła do nas później, nie byłoby tak dramatycznego wzrostu zakażeń i tak wielu zgonów z powodu COVID-19.

Zachorowalność ponad 30 tys. pacjentów dziennie to naprawdę wynik, który stawia nas w czołówce Europy krajów najbardziej zagrożonych pandemią. Choć trudno to przyznać, nasze reakcje jako towarzystwa niewiele mogą tutaj zmienić. Dobrze, że powstały szpitale tymczasowe, aż strach pomyśleć, co by się działo w czasie ostatniego szczytu pandemii, gdyby ich nie było, ale one też nie rozwiązują całkowicie problemu, bo brakuje w nich personelu. W Polsce nie ma nadwyżek lekarzy, których można zatrudnić w szpitalach tymczasowych, kadrę medyczną przesuwa się z innych placówek, co nie pozostaje bez wpływu na ich funkcjonowanie.

A szczepienia?

Jeszcze za wcześnie, aby mówić o efektach, a tym bardziej popadać w zbytni optymizm. Zanim szczepienia przyniosą oczekiwany skutek, musi minąć trochę czasu. Na razie na SOR-ach nie widać, aby dzięki szczepieniom spadła liczba chorych na COVID-19. Walka z pandemią to działanie wielokierunkowe, szczepienia nie zwalniają z przestrzegania reżimów sanitarnych, a z przestrzeganiem ich bywa różnie. Zanim nam przyjdzie odetchnąć powietrzem wolnym od wirusów, minie jeszcze sporo czasu.