Neurochirurgia: lekarze dobrzy, gorzej z finansami

Z prof. Marcinem Roszkowskim, prezesem Polskiego Towarzystwa Neurochirurgów, rozmawia Lucyna Krysiak.

Foto: pixabay.com

Co jest obszarem działania neurochirurgii?

Z definicji jest to chirurgia centralnego i obwodowego układu nerwowego rozszerzona o struktury, które ten układ zamykają, a więc mózg i czaszkę oraz rdzeń kręgowy i kręgosłup. Obecnie w neurochirurgii wyraźnie dominuje chirurgia kręgosłupa, obejmująca głównie leczenie chorób zwyrodnieniowych tego narządu i towarzyszących im dysfunkcji struktur nerwowych kanału kręgowego.

Są to np. zespoły związane z uciskiem korzeni rdzenia kręgowego czy stenozą (zwężeniem) kanału kręgowego. Nie jest to do końca działalność wynikająca z definicji, ale wiąże się z leczeniem narządu, który wpływa na funkcję centralnego układu nerwowego. Neurochirurgia przenika się więc z innymi dyscyplinami, także z okulistyką czy chirurgią głowy i szyi, i to będzie coraz bardziej powszechne.

Mamy epidemię urazów głowy i kręgosłupa, a także nowotworów tych narządów. Gdzie trafiają ci pacjenci?

Neurochirurgia dzieli się na cztery główne działy obejmujące podobne grupy schorzeń. Jeden z nich zajmuje się urazami czaszkowo-mózgowymi i rdzenia kręgowego, drugi to neuroonkologia, trzeci – choroby naczyniowe mózgu, a czwarty to chirurgia kręgosłupa. Oddział lub klinika kontraktująca z NFZ swoje usługi musi zapewnić opiekę w całym tym sektorze. Wszędzie, gdzie jest oddział ratunkowy – SOR, a tam głównie trafiają pacjenci po urazach, musi być zaplecze neurochirurgiczne. Pacjentów z nowotworami centralnego lub obwodowego układu nerwowego kieruje się do ośrodków specjalizujących się w ich leczeniu. Podobnie jest z chorobami naczyniowymi mózgu i kręgosłupa.

Neurochirurgia dynamicznie się rozwija…

Coraz więcej dziedzin znika z pola działania klasycznej neurochirurgii związanej z chirurgicznym otwarciem czaszki czy kanału kręgowego. Rozwijają się nowe metody, nazywane zabiegami neurochirurgii minimalnie inwazyjnej, np. chirurgia naczyń mózgowych zajmująca się leczeniem tętniaków, naczyniaków czy też udarów mózgu, która w znaczącej części przechodzi w zakres działania radiologii interwencyjnej. Część radiologów i neurochirurgów wyszkoliła się w tej nowej i dynamicznie rozwijającej się dziedzinie interwencji wewnątrznaczyniowych. Wykonywane są zabiegi bez konieczności otwierania czaszki, jednak pacjenci, ze względów bezpieczeństwa, pozostają pod opieką oddziałów neurochirurgii. Wyposażenie sal operacyjnych, gdzie są przeprowadzane tego rodzaju zabiegi, to już nie XXI, ale XXII wiek.

A neuroonkologia?

Tu także obserwuje się rozwój technik minimalizujących zakres interwencji. Naczyniaki, ale głównie nowotwory mózgu leczy się z zastosowaniem napromieniania celowanego. Są to metody uzupełniające, a czasem zastępujące otwarte zabiegi resekcyjne. Radiostereochirurgia, bo tak nazywa się ta dziedzina, wykorzystuje liczne wiązki promieniowania do radioterapii celowanej na określony punkt. Najczęściej przyspieszacze elektronów, np. Cyberknife, promieniowanie gamma (Gamma Knife) i ostatnio dostępne także w Polsce techniki z wykorzystaniem protonów. Umożliwiają one wytworzenie ogniska bardzo wysokiej dawki niezbędnej do skutecznego leczenia nowotworu, np. guza lub naczyniaka. Ogranicza się więc lub eliminuje konieczność rozległych, często uszkadzających zabiegów resekcyjnych w nowotworach OUN, co znacząco wpływa na jakość życia chorych po zakończeniu terapii.

To co będzie z tradycyjną neurochirurgią?

Neurochirurgia zmierza do ograniczenia rozległości zabiegów i zmniejszenia potencjalnego ryzyka uszkodzeń związanych z otwartą chirurgią mózgu i rdzenia kręgowego. W neuroonkologii przyszłością są terapie celowane, np. chemioterapia celowana, immunoterapia. Wszystkie one wymagają udziału neurochirurga, ale jego rola w stosunku do tradycyjnych zabiegów ograniczy się do działań pozwalających na rozpoznanie patologii, zmniejszenie tzw. efektu masy i zapewnienie drogi celowanego podania substancji terapeutycznych.

Przyszłością są operacje hybrydowe…

Polegają one na zastosowaniu różnych technik terapii w trakcie jednego zabiegu, np. otwartej kraniotomii z równocześnie wykonywanym zabiegiem wewnątrznaczyniowym, dodatkowo neuroendoskopią (całość kontrolowana jest systemem IGS, Image Guided Surgery – neuronawigacyjnym) czy zaawansowanymi technikami elektroneuromonitoringu. W trakcie zabiegu wykorzystywane są wyrafinowane techniki obrazowania, np. śródoperacyjny rezonans magnetyczny. Umożliwia to przeprowadzanie coraz mniej inwazyjnych zabiegów, co skraca czas trwania operacji i pobyt chorego w szpitalu. Jednym słowem, nowe techniki będą „odbierały” pacjentów klasycznej neurochirurgii.

Co jest największą bolączką neurochirurgii?

Brak finansowania skomplikowanych zabiegów, np. operacyjnego leczenia padaczek czy szerzej pojętej neurochirurgii funkcjonalnej. Tutaj większą przeszkodą niż sama operacja jest kosztowna diagnostyka, przygotowująca pacjenta do zabiegu. Zresztą każde wprowadzenie bardziej nowoczesnej i wyrafinowanej procedury napotyka z tego powodu na opór. To także dowód, że nie kieruje się tu środków pozwalających podejmować próby nowatorskich rozwiązań.

Czy jest różnica w poziomie leczenia neurochirurgicznego w ośrodkach akademickich i wojewódzkich?

Takich różnic nie ma, natomiast są szpitale, które wykonują zabiegi neurochirurgiczne w ograniczonym zakresie, np. chirurgię kręgosłupa czy neuroonkologię. Na ok. 100 funkcjonujących w kraju oddziałów realizujących kontrakt NFZ z neurochirurgii, placówek realizujących pełen ich zakres jest około 40. Do tych ośrodków trafiają więc pacjenci w najcięższych stanach, wymagający często skomplikowanych zabiegów. Mniej kosztowne zabiegi, a do takich zaliczają się np. prostsze zabiegi w obrębie kręgosłupa, pozwalają „zaoszczędzić” środki na bardziej kosztowne procedury. Operując trudne przypadki, nie ma możliwości racjonalnego gospodarowania pieniędzmi z kontraktów.

Dążeniem Polskiego Towarzystwa Neurochirurgów jest, aby wszystkie ośrodki pracowały na tych samych zasadach. Mamy dramatyczne rozdrobnienie oddziałów. Prowadzi to do nieuzasadnionego wykorzystywania środków finansowych, bo każdy z oddziałów musi być wyposażony zgodnie z wysokimi wymogami NFZ, które notabene opracowało PTNch. Dla porównania z krajowymi realiami: oddział neurochirurgii w klinice uniwersyteckiej w austriackim Grazu, mieście, które wielkością przypomina Radom, wykonuje ponad 3,5 tys. operacji rocznie. W Polsce największa klinika nie przekracza 2,5 tys. zabiegów.

A co mówią na ten temat wytyczne?

Jako towarzystwo nie opracowujemy własnych wytycznych, bazujemy na wieloośrodkowych badaniach (wyniki są prezentowane w światowym piśmiennictwie), ponieważ większość chorób leczonych neurochirurgicznie to są choroby rzadkie. Nie można więc na bazie kilku klinik stworzyć własnych wytycznych, bo byłyby one niemiarodajne.

Ilu mamy neurochirurgów?

Z badań europejskich wynika, że potrzebny jest jeden oddział neurochirurgii na 1 mln mieszkańców i Polska spełnia ten wymóg. Mamy 500 neurochirurgów i to byłaby wystarczająca liczba gdyby nie – znów to podkreślam– rozproszenie oddziałów. Według wymogów NFZ, aby prawidłowo funkcjonować, móc obsadzić dyżury, potrzeba co najmniej 5 specjalistów na oddziale. W tym rozproszonym systemie neurochirurgów jest więc za mało.

Czy trudno wykształcić lekarza tej specjalności?

Trudno. Musi być mistrz i uczeń, który pod jego okiem się specjalizuje. Zasadą jest, że na jednego kształcącego się rezydenta w neurochirurgii przypada przynajmniej dwóch specjalistów i PTNch tej zasadzie hołduje, choć dziś władzom zależy na tym, aby szkolić szybko i łatwo. Ale nie da się bez bólu przejść szkolenia specjalizacyjnego w neurochirurgii. To dziedzina trudna i obciążająca psychicznie. Mimo to, jest duże zainteresowanie naszą specjalnością wśród młodych lekarzy.

Jaka jest dostępność do innowacyjnych metod leczenia?

PTNch dba o to, aby lekarze tej specjalności byli cały czas w kontakcie z najnowszą wiedzą na temat nowatorskich technik operacyjnych i metod leczenia. Organizuje kongresy i wiele sympozjów prowadzonych przez sekcje i oddziały, dodatkowo spotkania wielodyscyplinarne z lekarzami z towarzystw współpracujących z neurochirurgią. Szczególną uwagę poświęca szkoleniu młodych kadr, organizuje raz w roku tygodniowe szkoły, podczas których szkolący się są odcięci od świata i nastawieni wyłącznie na zdobywanie wiedzy. O poziomie tych działań świadczy fakt, że obecnie nie ma w Polsce operacji neurochirurgicznej, której nie można byłoby przeprowadzić. Pacjentom wydaje się, że jak pojadą do Niemiec czy USA, zostaną tam zoperowani przez znacząco lepszych specjalistów. Jestem przekonany, że nie trzeba jeździć w daleki świat, bo wszystko mamy na miejscu. Tylko nie zawsze na przeprowadzenie takiego leczenia pozwalają finanse i trzeba czekać na uzyskanie konkretnego świadczenia.