Neurochirurgia: między sukcesem a bezradnością

Doszczętne usunięcie guza przy jednoczesnym zachowaniu funkcji neurologicznych pacjenta to ideał, do którego dąży współczesna neurochirurgia. Ale droga do niego bywa trudna – mówi prof. Piotr Ładziński, prezes Polskiego Towarzystwa Neurochirurgów, w rozmowie z Lucyną Krysiak.

Z jakimi wyzwaniami mierzy się neurochirurgia?

Wyzwania te są ściśle powiązane z pięcioma filarami, na których opiera się leczenie operacyjne schorzeń ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Obejmują one: onkologię, leczenie schorzeń naczyniowych, urazy, chirurgię czynnościową – czyli leczenie bólu, ruchów mimowolnych oraz niektórych schorzeń psychicznych – a także schorzenia kręgosłupa.

W tym ostatnim przypadku chodzi przede wszystkim o cieśnie, czyli ucisk wywierany na struktury nerwowe w chorym kręgosłupie. Do tego dochodzą wady wrodzone – domena neurochirurgii dziecięcej, choć część z nich ujawnia się dopiero w dorosłości. Najczęstsze są schorzenia kręgosłupa. Na drugim miejscu – ex aequo – znajdują się urazy i choroby nowotworowe. Schorzenia naczyniowe, czynnościowe i wady wrodzone występują rzadziej. Wyzwania, z którymi się mierzymy, dotyczą więc wszystkich obszarów neurochirurgii.

We wrześniu w Katowicach odbył się 47. Ogólnopolski Zjazd Polskiego Towarzystwa Neurochirurgów. W jakim stopniu jego program odzwierciedlał sytuację w tej dziedzinie?

Zjazd jest forum wymiany myśli i doświadczeń dla wielu ośrodków. Komitet Szkolenia i Nauki Polskiego Towarzystwa Neurochirurgów wyznacza główne tematy, by uzyskać pełny obraz tego, co dzieje się w polskiej neurochirurgii – zarówno w leczeniu, jak i w nowatorskich rozwiązaniach. Ostatecznie jednak program zjazdu tworzą sami uczestnicy, nadsyłając referaty. Z nich budujemy sesje tematyczne. Zjazd ma charakter naukowy, kładzie nacisk na wysiłek badawczy i ocenę efektów leczenia.

Neurochirurgia to spektakularne sukcesy, ale i dotkliwe porażki.

W neurotraumatologii porażki są konsekwencją ciężkości urazów. Ale i tutaj dostrzegamy pozytywne zmiany, jeśli chodzi o charakter urazów komunikacyjnych – poprawiło się bezpieczeństwo na drogach dzięki lepszemu wyposażeniu pojazdów w poduszki powietrzne, obowiązkowi zapinania pasów czy jeździe w kaskach na jednośladach. Trudniej wygląda sytuacja w neuroonkologii – wciąż są nowotwory, wobec których jesteśmy bezradni, np. glejopochodne guzy mózgu.

Czy diagnoza glejaka to wciąż wyrok śmierci?

Niekoniecznie, choć rozpoznanie skrajnie złośliwej postaci glejaka wielopostaciowego rokuje bardzo niekorzystnie. W 2021 r. zmieniła się klasyfikacja glejaków – wcześniej oparta wyłącznie na obrazie histopatologicznym, obecnie uzupełniona o badania molekularne. Dzięki temu diagnoza jest precyzyjniejsza, a rokowanie lepiej określone. W leczeniu stosujemy tzw. protokół Stuppa, łączący radykalne, doszczętne usunięcie guza z radioterapią i chemioterapią, przy jednoczesnym zachowaniu możliwie dobrej jakości życia pacjenta. To postęp.

Gdy zaczynałem pracę, glejopochodne guzy mózgu usuwano wyłącznie według kryterium lokalizacji, co często skutkowało dramatycznym pogorszeniem stanu neurologicznego chorego. Dziś radykalność leczenia idzie w parze z troską o stan pacjenta po operacji. Umożliwia to doświadczenie lekarzy, ale też nowatorskie rozwiązania techniczne, m.in. badanie przy użyciu rezonansu magnetycznego.

Czy chodzi o jakiś specjalny rodzaj rezonansu?

Chodzi o różne modalności rezonansu magnetycznego, które wykraczają poza zobrazowanie obszaru zmienionego chorobowo. Spektroskopia pozwala domniemać o charakterze guza na podstawie jego obrazu biochemicznego, uwzględniając między innymi zawartość choliny. Traktografia obrazuje drogi nerwowe – zarówno rzutowe, łączące mózg z ciałem, jak i te, które stanowią połączenia poszczegóznych ośrodków mózgu. Czynnościowy rezonans magnetyczny umożliwia zlokalizowanie u konkretnego chorego ważnych czynnościowo obszarów kory mózgu, odpowiedzialnych za mowę, poruszanie kończynami czy widzenie. Wartościowe uzupełnienie tych informacji dostarcza przezczaszkowa stymulacja magnetyczna.

A czym są nawigacja i monitoring neurofizjologiczny?

To kolejni sprzymierzeńcy w radykalnym usuwaniu guza z zachowaniem funkcji neurologicznych pacjenta. Neuronawigacja daje operującemu precyzyjną orientację przestrzenną – na ekranie widzi on badanie wykonane przed operacją, jak i końcówki narzędzi, którymi posługuje się w danym momencie. Neuronawigacja zapewnia precyzyjne lokalizowanie zmian chorobowych i struktur anatomicznych, co zwiększa bezpieczeństwo, precyzję i skuteczność zabiegów. Neuromonitoring natomiast umożliwia rejestrowanie impulsów wysyłanych przez tkankę nerwową odpowiednio stymulowaną podczas operacji – pozwala to ocenić, czy w czasie operacji nie dochodzi do zakłócenia ważnych funkcji pełnionych przez ośrodkowy układ nerwowy.

Zdarza się nawet konieczność wybudzenia pacjenta w trakcie operacji. Coraz większe znaczenie ma także obrazowanie śródoperacyjne – USG jest już powszechne, a pojedyncze ośrodki stosują śródoperacyjny rezonans magnetyczny, który pozwala ocenić radykalność operacji. Zarówno przezczaszkowa stymulacja magnetyczna, jak i rezonans magnetyczny śródoperacyjny to bardzo kosztowne rozwiązania, które nie mogą być traktowane jako standard w neurochirurgii.

Na jakim etapie są poszukiwania nowych metod leczenia guzów glejopochodnych?

Pacjenci i ich bliscy często o to pytają. Są nowe metody, ale ich skuteczność jest problematyczna. Jedne stają się uznanymi rozwiązaniami, inne pozostają w sferze eksperymentu. Duże nadzieje są wiązane z terapią z wykorzystaniem zmiennego pola elektrycznego – to niezwykle kosztowna metoda, ale bydgoski ośrodek onkologiczny uzyskał grant na leczenie grupy chorych za jej pomocą. Testowane są cytostatyki i immunoterapia, czyli pobudzanie systemu immunologicznego gospodarza do zwalczenia nowotworu, by móc następnie podjąć leczenie.

W kierowanym przeze mnie ośrodku prowadzony jest aktualnie grant dotyczący zastosowania w glejaku wielopostaciowym inhibitorów punktów kontroli układu odpornościowego. Testuje się oddziaływanie na guz wysokimi temperaturami, np. za pomocą laserowej śródmiąższowej termicznej ablacji albo wprowadzając do loży po usuniętym guzie tzw. nanocząsteczki. Stosuje się też wprowadzanie do loży elementów działających niszcząco na pozostałości tkanki nowotworowej. Jednak przełomu nie ma.

Neuroonkologia to jednak nie tylko glejaki.

Oczywiście. Operujemy oponiaki czy nerwiaki. Są to guzy łagodne, ale gdy lokalizują się w podstawie czaszki, może stać się to istotną przeszkodą w ich bezpiecznym usunięciu. Chodzi o radykalną resekcję, która jest równoznaczna z uleczeniem chorego, ale pod warunkiem zachowania funkcji struktur naczyniowych, nerwów czaszkowych czy pnia mózgu. W leczeniu tych guzów także posługujemy się neuronawigacją i neuromonitoringiem, jednak sposób wykorzystania tych metod jest nieco odmienny, niż ma to miejsce w leczeniu guzów glejopochodnych. Postęp w radioterapii sprawia, że nie musimy już dążyć do radykalności „za wszelką cenę”.

Neurochirurgia przenika się z innymi dyscyplinami?

Tak. Na przykład w chirurgii kręgosłupa granica między neurochirurgią a ortopedią jest płynna. Są ośrodki w kraju, gdzie neurochirurdzy i ortopedzi pracują wspólnie. Są też obszary współpracy z chirurgią głowy i szyi czy onkologiczną. Nowotwory złośliwe podstawy czaszki i zatok obocznych nosa nie znają podziałów kompetencyjnych wynikających z programów specjalizacji z zakresu neurochirurgii czy chirurgii głowy i szyi. Niestety w Polsce taka współpraca wciąż jest incydentalna.

Jakie wyzwania stoją przed neurochirurgią dziecięcą?

Podobne jak w neuroonkologii dorosłych, ale dodatkowo mierzymy się z plagą urazów czaszkowo-mózgowych u dzieci, głównie po wypadkach na hulajnogach elektrycznych. Liczymy na wprowadzenie obowiązku noszenia kasków, podobnie jak na stokach narciarskich. Spora część operacji dotyczy wad wrodzonych – wodogłowia, zaburzeń kształtowania cewy nerwowej czy tylnego dołu czaszki.

Mamy 640 neurochirurgów i około 100 w trakcie specjalizacji. Czy to wystarczająca liczba?

Normy światowe mówią o jednym neurochirurgu na 100 tys. mieszkańców, który ma w ciągu roku wykonać około 100 operacji, aby się utrzymać w tzw. treningu zawodowym. W Polsce wystarczyłoby więc 380, a mamy znacznie więcej. To całkowicie zabezpiecza nasze potrzeby. Mimo to system nie działa sprawnie. Liczba ośrodków neurochirurgicznych wzrosła z 50 do blisko 90. Jako towarzystwo naukowe nie mamy jednak możliwości blokowania lokalnych decyzji władz szpitali o tworzeniu ośrodków o takim profilu. Takiej możliwości nie ma również krajowy nadzór specjalistyczny w zakresie neurochirurgii. Wprawdzie NFZ zamroził kontraktowanie nowo powstających placówek, ale to nie zatrzymało procesu niekontrolowanego ich rozrostu, co może wpływać na jakość usług.

Czy ośrodki te pracują na takich samych zasadach?

Obecnie nie ma takich procedur neurochirurgicznych, realizowanych zgodnie z zasadą evidence based medicine, które w Polsce nie byłyby wykonywane. Oczywiście istnieją na świecie ośrodki, które w określonym typie operacji mają większe doświadczenie, ale taki problem będzie istniał zawsze. Wiele z nowo powstałych ośrodków ogranicza swoją działalność do leczenia schorzeń kręgosłupa. Jeśli chodzi o organizację leczenia, odczuwalne są braki kadrowe – zwłaszcza trudności z obsadzeniem dyżurów.

Poprzez niekontrolowany rozrost liczby ośrodków mamy do czynienia z turystyką neurochirurgów. Część z nich jest zatrudniona w kilku ośrodkach. Część odchodzi z oddziałów, uwalniając się od obowiązków solidarnego zabezpieczenia dyżurów i opiekowania się chorymi. W szpitalach, które mają oddziały urazowo-ortopedyczne, wykonują operacje kręgosłupowe. Leczenie to jest pozbawione neurochirurgicznego nadzoru specjalistycznego, a chorzy nim objęci natrafiają na trudności w ambulatoryjnej opiece pooperacyjnej.

Jaką rolę w tej sytuacji odgrywa Polskie Towarzystwo Neurochirurgów?

Mamy wpływ na liczbę miejsc szkoleniowych i na to, do których ośrodków trafiają. Jest ściśle ustalona liczba procedur neurochirurgicznych, które ośrodek szkolący musi wykonywać, jest określona ich struktura. Muszą być reprezentowane wszystkie działy i musi być zatrudniona odpowiednia liczba specjalistów, którzy poprowadzą szkolenie. Spośród blisko 90 ośrodków neurologicznych w kraju tylko nieco ponad 40 spełnia te kryteria. Wymagania nie są wygórowane, są konkretne i mierzalne. Chodzi o to, aby specjalizacja była wyznacznikiem rzeczywistych umiejętności lekarza.

Wywalczyliśmy także, by obowiązkową częścią programu specjalizacyjnego był cykl kursów będący przekrojem całej neurochirurgii. Jest to cykl czteroletni. Każdy, kto przystępuje do egzaminu specjalizacyjnego, musi mieć wszystkie te kursy zaliczone. Za ich kształt, poziom i tematykę odpowiada towarzystwo. Kursy te są zwyczajowo nazywane „Polska Szkoła Neurochirurgii”. Uważam, że to najważniejsza aktywność towarzystwa, choć realizuje ono również wiele innych zadań.

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 10/2025