Nie zabijaj. O dyskusjach dotyczących etyki medycznej

Z dr. hab. n. med. Markiem Czarkowskim, przewodniczącym Ośrodka Bioetyki NRL, rozmawiają Ryszard Golański i Marta Jakubiak.

Foto: Marta Jakubiak

Po co medycynie bioetyka, a samorządowi lekarskiemu Ośrodek Bioetyki?

To bardzo dobre pytanie. Współczesna medycyna zaczyna ingerować w takie aspekty ludzkiego życia i stwarza takie możliwości działania, że coraz więcej procedur i zabiegów budzi wątpliwości natury etycznej. Pojawiają się też bardzo istotne problemy w praktyce lekarza.

Umiejętność podtrzymywania ludzkiego życia jest już tak rozwinięta, że można by nie pozwolić człowiekowi umrzeć, podtrzymując go sztucznie przy życiu odpowiednią aparaturą. Trzeba rozstrzygać: kiedy leczenie staje się uporczywe, a kiedy zasadne i powinno być kontynuowane. Na takie pytania medycyna nie udziela odpowiedzi.

Należy ona do nauk empirycznych, w których głównym narzędziem poznawczym są badania naukowe. Etyka, filozofia, prawo to dziedziny, w których empiria nie jest najważniejsza. Tu przekonuje się ludzi do swojego stanowiska, oczywiście używając racjonalnej argumentacji i logiki rozumowania, ale ścierają się poglądy, a nie fakty. Dlatego w dyskusjach dotyczących etyki medycznej niejednokrotnie pojawiają się spory.

Czy są one w ogóle do rozstrzygnięcia?

Rozstrzyganie ich jest bardzo trudne, czasem rzeczywiście niemożliwe. Mówimy wówczas o dylematach moralnych, bo każdy, kto optuje za swoim stanowiskiem, ma mocne i uzasadnione argumenty etyczne. Często różnice stanowisk wynikają z odmiennej interpretacji norm. Najważniejszą normą w relacjach międzyludzkich jest „nie zabijaj”. Wszystkie problemy w medycynie, które dotyczą początków ludzkiego życia, przerywania go, zaprzestawania leczenia to najbardziej gorące tematy.

Tu „nie zabijaj” nabiera jednak zupełnie innego wymiaru. Wielu etyków i filozofów ma mocne argumenty za tym, że lekarzom nie wolno przerywać życia ludzkiego i powinni ratować je za wszelką cenę. Są jednak też tacy, którzy widzą problem zupełnie inaczej, także wytaczając bardzo mocną argumentację. Proszę zwrócić uwagę, że Kodeks Etyki Lekarskiej nie wypowiada się wprost w kwestii np. dopuszczalności przerywania ciąży.

Dlaczego?

Sądzę, że środowisko lekarskie nie byłoby w stanie porozumieć się co do ustalenia jedynych słusznych zapisów. Przyjęcie czegokolwiek na zasadzie, że większość ma rację, niczego nie załatwia, bo mniejszość pozostałaby nieprzekonana i wściekła. W czasie tak gorących sporów Ośrodek Bioetyki NRL, który nigdy nie opowiada się za jedynie słusznym stanowiskiem, lecz przedstawia władzom samorządowym, opinii publicznej czy zainteresowanym stronom złożoność zagadnienia, jest niezwykle potrzebny.

Nie wyznaczamy jedynie słusznych kierunków w etyce medycznej. Staramy się uświadamiać, z jak złożonymi i skomplikowanymi sprawami mamy do czynienia. Nie wiem, na ile jesteśmy w stanie nad wszystkim zapanować na tym etapie rozwoju ludzkości. Dlatego potrzebne są różnego rodzaju instytucje, jak szpitalne komisje etyczne, które pomagają w rozstrzyganiu sporów.

Czy takie komisje są w każdym szpitalu i czym się zajmują?

Kiedy powstało Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia oraz opracowano standardy i postawiono konkretne wymogi akredytacyjne dla szpitali, chcieliśmy sprawdzić, w ilu szpitalach są już komisje etyczne i w ilu powstaną. Jedyna w Polsce praca badawcza dotycząca takich komisji została wykonana przez nasz ośrodek.

Wysłaliśmy krótkie ankiety do wszystkich szpitali klinicznych oraz innych posiadających akredytację z prośbą o ich wypełnienie i odesłanie. Okazało się, że w kraju działa jedynie około stu komisji etycznych, co stanowi 6 proc. wszystkich szpitali. Ponad 2/3 komisji powstało dopiero po wprowadzeniu standardów, a ponad 1/3 nie opiniowała żadnych spraw.

A jeśli pytano o coś komisje, to czego dotyczyły pytania?

Na ogół proszono o rozstrzyganie sporów personalnych. Pytania dotyczące dylematów etycznych w medycynie stanowiły zaledwie kilkanaście procent. Otrzymane w tym badaniu wyniki bardzo nas zaciekawiły i zastanawiamy się, czy rzeczywiście lekarze, pacjenci i ich bliscy nie spotykają się z trudnymi etycznie sytuacjami.

Będą kolejne badania?

Tak, planujemy przeprowadzić je w dwóch obszarach. Jedno będzie badaniem populacyjnym i sprawdzeniem, co na temat istnienia komisji etycznych w szpitalach myśli opinia publiczna, czy osoby niebędące lekarzami widzą potrzebę ich istnienia. Chcemy też zadać pytania lekarzom. To badanie już się toczy.

Na stronie Centrum Bioetyki UW zamieszczona została ankieta „Trudne decyzje kliniczne w praktyce lekarskiej” (cbb.uw.edu.pl). Gorąco zachęcam wszystkich do jej wypełnienia. Państwu to zajmie chwilę, a nam pozwoli uzyskać niezwykle cenną wiedzę – czy lekarze rzeczywiście potrzebują konsultacji etycznych. Ankietę można wypełniać do końca listopada.

W których dziedzinach wiedza na temat dylematów etycznych lekarzy jest szczególnie ważna?

Tam, gdzie problemy pojawiają się najczęściej. Bardzo zależy nam na opiniach lekarzy pracujących w hospicjach, internistów, anestezjologów, ginekologów, neonatologów. W innych specjalizacjach problemy również istnieją, dlatego zachęcam wszystkich do dzielenia się swoimi opiniami i doświadczeniami.

Ile ankiet udało się już pozyskać?

Ponad dwieście. W dwóch trzecich respondenci zgłaszali problemy natury etycznej i widzieli potrzebę istnienia szpitalnych komisji. Już teraz mogę powiedzieć, że tematyka zgłaszanych przez lekarzy zagadnień wymagających rozstrzygnięcia jest mocno zróżnicowana. Ponad 50 proc. respondentów zgłosiło problem dotyczący braku zgody pacjenta na leczenie.

Bardzo nam jednak zależy na większej liczbie odpowiedzi, tak by badanie to odzwierciedlało w sposób jak najbardziej prawdziwy rzeczywiste problemy etyczne, z jakimi lekarze spotykają się w swojej pracy. Więcej będę mógł powiedzieć dopiero po zakończeniu badania i przeanalizowaniu jego wyników.

Czy trudnych decyzji klinicznych nie można rozstrzygać, bazując na Kodeksie Etyki Lekarskiej?

Czasem pojawiają się tak trudne zagadnienia, że nie można ich rozstrzygnąć, opierając się wyłącznie na zapisach KEL. W identycznej sytuacji klinicznej jeden chory może chcieć zrezygnować z proponowanej opieki, a nawet prosić, by już nic więcej nie robić, a drugi będzie się domagał, by robić wszystko, nawet to, czego nie zalecają standardy, by go ratować. Mamy więc identyczne sytuacje medyczne, ale zupełnie odmienne oczekiwania pacjentów.

Jak postąpić? Decyzja musi być indywidualna, zgodna z KEL i prawem. A lekarz musi ją podjąć. Czasem rodzi się konflikt, np. w zespole anestezjologicznym, gdyż część lekarzy twierdzi, że pacjenta należy podłączyć do urządzeń podtrzymujących go przy życiu, a inni twierdzą, że będzie to terapia uporczywa i się na to nie zgadzają. To są właśnie te problemy, w przypadku których komisje etyczne powinny zabierać głos. Ale nie tylko. Przecież pierwsza na świecie szpitalna komisja etyczna została powołana w celu racjonowania ratującej życie procedury – dializoterapii.

Komisja może być w pewnym sensie mediatorem, może wydać opinię, przytoczyć argumentację za i przeciw, ale nie jest od narzucania własnego zdania. Konsultacje etyczne, podobnie jak konsultacje medyczne, to opinie, które mają na celu ułatwienie zrozumienia problemu i przedstawienia zaproponowanego rozwiązania. Lekarz może, ale nie musi postąpić zgodnie z sugestią komisji. Z drugiej strony trudno zarzucić takiemu lekarzowi, że nie dochował należytej staranności przy sprawowaniu opieki nad pacjentem.

Czy lekarzom można jeszcze inaczej pomóc w podejmowaniu trudnych decyzji medycznych?

Zdecydowanie tak. Współczesna opieka zdrowotna wymaga nie tylko wiedzy medycznej, ale także znajomości etyki lekarskiej. Coraz częściej znajomość etyki będzie kluczową umiejętnością w prawidłowym sprawowaniu opieki zdrowotnej. I dlatego tak istotne są szkolenia z zakresu bioetyki prowadzone w okręgowych izbach lekarskich dla lekarzy stażystów. Na początku bieżącego roku odbyło się w Naczelnej Izbie Lekarskiej spotkanie osób z okręgowych izb lekarskich zaangażowanych w szkolenie stażystów z zakresu etyki medycznej.

Obecnie Ośrodek Bioetyki udostępnił na swojej stronie internetowej materiały źródłowe w polskich wersjach językowych, które obok KEL mogą pomóc lekarzom w zaznajomieniu się ze złożonymi zagadnieniami etycznymi. Wszystkie materiały są dostępne dla każdego zainteresowanego na stronie bioetyka.net. Dylematy towarzyszą każdemu z nas. Warto wiedzieć, jak je rozwiązywać. I mieć świadomość, że niektórych jednoznacznie rozwiązać się nie da, zwłaszcza gdy dotyczą zdrowia i życia drugiego człowieka.