Nowe wydziały lekarskie: rollercoaster obietnic trwa

Jakość kształcenia przeddyplomowego lekarzy to jeden z najważniejszych tematów, wokół których koncentrowały się działania samorządu lekarskiego. Szybko się to nie zmieni. Zwłaszcza w obliczu wysypu zapewnień i deklaracji.

Które z obietnic się spełnią? Które są składane w dobrej wierze, a które są pustymi deklaracjami? Na początek garść faktów. 14 czerwca zakończył się pierwszy etap audytu w szkołach, które mimo braku pozytywnej oceny Polskiej Komisji Akredytacyjnej w ubiegłym roku uruchomiły kierunki lekarskie.

Wstępne wyniki miały być znane do końca czerwca. Również 14 czerwca zakończyły się konsultacje publiczne projektu rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie limitu przyjęć na kierunkach lekarskich i lekarsko-dentystycznych. Zgodnie z obecnym kształtem rozporządzenia przewidziano 11 124 miejsca (w tym 9636 na kierunku lekarskim), co jest liczbą podobną do ubiegłorocznej (11 142 miejsca). Liczba ta nie uwzględnia jednak uczelni, w których wiosną rozpoczęły się kontrole PKA.

Ministerstwo Zdrowia do projektu wpisało zero miejsc dla tych uczelni, o czym poinformowano pod koniec maja na posiedzeniu sejmowej Podkomisji ds. Nauki i Szkolnictwa Wyższego. „Kierunki bez pozytywnej oceny PKA nie będą mogły prowadzić naboru na pierwszy rok” – usłyszeli posłowie. Zapowiedzi rządu zostały zinterpretowane jako gotowość do wygaszenia jeśli nie wszystkich, to znaczącej części nowych kierunków lekarskich. Zarzuty formułowane przez Polską Komisję Akredytacyjną pod koniec maja brzmiały bowiem bardzo poważnie i dotyczyły zarówno braków i niedociągnięć infrastrukturalnych, jak i kadrowych.

Czy jednak rzeczywiście takie są intencje? Podczas posiedzenia Podkomisji ds. Organizacji Ochrony Zdrowia (13 czerwca) posłowie dopytywali wiceministra Marka Kosa, jaka jest szansa na zwiększenie limitu miejsc na kierunkach lekarskich. I usłyszeli, że jeśli PKA zdecyduje się wystawić uczelniom oceny pozytywne, Ministerstwo Zdrowia jest gotowe przyznać miejsca. Ma też zagwarantowane środki konieczne do ich sfinansowania. W grze jest dodatkowych ponad 680 miejsc.

Niech konkurują o najlepszych

Rozporządzenie podobnie jak w ubiegłym roku zostanie opublikowane prawdopodobnie dopiero na początku lipca. Poza tym może być (to również doświadczenia z poprzedniego roku) nowelizowane praktycznie do rozpoczęcia kolejnego roku akademickiego. Co prawda, Marek Kos odrzucił sugestię posła PiS Patryka Wichra, by nie czekać na wyniki audytu i przyznać miejsca warunkowo.

Zdaniem parlamentarzysty pozwoliłoby to kontrolowanym uczelniom na konkurowanie również o najlepszych absolwentów szkół ponadpodstawowych, którzy jego zdaniem mogliby się zdecydować na studia w swoim miejscu zamieszkania lub blisko niego, ale z powodu braku możliwości rekrutacyjnych będą starali się dostać do uczelni w dużych ośrodkach akademickich. Parlamentarzysta nie wykluczył jednak scenariusza, w którym wręcz wszystkie uczelnie przechodzące obecnie nadzwyczajny audyt otrzymają oceny pozytywne i w rekrutacji, choć z opóźnieniem, będą mogły wystartować.

Nieoficjalnie można usłyszeć, że od momentu publikacji projektu rozporządzenia, który nie uwzględnił „nowych” uczelni, Ministerstwo Zdrowia zostało wręcz zasypane interwencjami nie tylko bezpośrednio zainteresowanych szkół, ale też miast i regionów. Interweniować mieli również politycy partii tworzących koalicję rządzącą, choć publicznie głos zabierali w obronie nowych kierunków lekarskich przede wszystkim parlamentarzyści Prawa i Sprawiedliwości.

– Powinniśmy zacząć od odpowiedzi na pytanie, ilu lekarzy tak naprawdę potrzebujemy, i to w dłuższej perspektywie, a potem dyskutować o limitach miejsc. Robimy dokładnie odwrotnie – podkreślał podczas posiedzenia podkomisji ds. organizacji ochrony zdrowia dr n. med. Klaudiusz Komor, wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej. Samorząd lekarski dysponuje danymi, z których wynika, że rzeczywiście – tak, jak sygnalizowało na posiedzeniu tej samej podkomisji wiosną Ministerstwo Zdrowia – wkrótce grozi nam „nadprodukcja” lekarzy.

Miliardowe koszty nadpodaży

Krzysztof Zdobylak, przewodniczący Zespołu ds. Transformacji Naczelnej Rady Lekarskiej, mówił 13 czerwca, że obecnie brakuje w systemie ok. 30 tys. lekarzy. Punktem odniesienia jest przy tym średni wskaźnik liczby lekarzy w przeliczeniu na populację w krajach Unii Europejskiej. Polska jest bardzo blisko osiągnięcia tej wartości.

– Do zapełnienia luki wystarczy, że studia ukończą osoby, które je rozpoczęły. Musimy mieć pełną świadomość, że decyzje z ostatnich sześciu lat spowodowały, że nasz system się wkrótce zbilansuje – mówił. Utrzymanie obecnych limitów miejsc (warto pamiętać, że poprzedni rząd zakładał ich dalsze zwiększanie) spowoduje w krótkim czasie nadpodaż lekarzy na rynku pracy. To z kolei pociągnie za sobą albo to, że wyjadą za granicę, bo w kraju będą musieli odejść z ochrony zdrowia, albo będą  wykonywać zadania innych zawodów medycznych.  

Ten scenariusz jest tym bardziej prawdopodobny, że duża liczba miejsc na kierunkach lekarskich (w rekrutacji na kończący się rok akademicki nie zostało obsadzonych ok. 450 miejsc) wyraźnie odbija się już w tej chwili na popularności innych kierunków. Szczególnie niepokojący jest poziom zainteresowania pielęgniarstwem, bo właśnie kadr pielęgniarskich w systemie ochrony zdrowia brakuje najbardziej. – Czy naprawdę chcemy kształcić lekarzy na swój koszt dla Niemiec i Szwajcarii? – pytał retorycznie Krzysztof Zdobylak, podkreślając, że jeśli dojdzie do takiej nadprodukcji lekarzy, będzie można mówić o ogromnej niegospodarności. Roczny kosztwedług samorządu lekarskiego to około miliarda złotych.

Naczelna Izba Lekarska rekomenduje różne scenariusze zmniejszenia liczby miejsc na kierunkach lekarskich: radykalny (utrzymanie liczby miejsc i jednorazowe ich zmniejszenie o ok. 50 proc. od 2027 r.) oraz rozłożony w czasie – liczba miejsc byłaby ograniczana stopniowo, począwszy od najbliższego roku akademickiego przez najbliższych sześć lat, aż do osiągnięcia pułapu ok. 4,2 tys. miejsc.

Przewodnicząca Podkomisji ds. Organizacji Ochrony Zdrowia, Józefa Szczurek-Żelazko (PiS), zadeklarowała, że materiał przedstawiony przez samorząd lekarski zostanie przeanalizowany i wzięty pod uwagę podczas zaplanowanego na lipiec posiedzenia. Jego głównym tematem będzie długoterminowa strategia rozwoju kadr medycznych, do której minister zdrowia powinien sięgać, podejmując decyzje dotyczące choćby limitów na kierunkach medycznych.

Co z jakością

To, co najbardziej zwracało uwagę podczas czerwcowego posiedzenia Podkomisji ds. Organizacji Ochrony Zdrowia, to zupełny brak wątku jakości kształcenia, który zdominował nie tak przecież odległe w czasie (koniec maja) posiedzenie Podkomisji ds. Nauki i Szkolnictwa Wyższego. Czy można to wyjaśnić wyłącznie faktem, że w pierwszej podkomisji zasiadają posłowie Komisji Zdrowia, w drugiej zaś Komisji Edukacji, Nauki i Młodzieży?

Można się zastanawiać, dlaczego to, co tak mocno wybrzmiało podczas wcześniejszego, majowego posiedzenia, w praktyce w ogóle nie zostało podniesione w czerwcu, gdy nad problemem kształcenia pochylali się posłowie Komisji Zdrowia. Gdyby posiedzenia obu podkomisji były dziecięcą łamigłówką z serii „znajdź różnicę”, można byłoby wskazać jeden element: Podkomisja ds. Nauki i Szkolnictwa Wyższego została zwołana na wniosek Porozumienia Rezydentów OZZL i miała się zajmować nie limitami miejsc, ale tym, co jest esencją problemu, czyli standardami kształcenia.

Mówiąc wprost – jakością właśnie. I z tego posiedzenia popłynął jasny sygnał: kształcenie na kierunkach lekarskich wymaga pilnej sanacji po tym, jak zostało zdewastowane w latach 2020-2023 przez decyzje podjęte przez poprzedni rząd i parlament. Decyzje, których nie było w stanie zatrzymać ani stanowisko samorządu lekarskiego, ani głosy pojedynczych ekspertów, ani wnioski opozycji w Sejmie i wreszcie weto Senatu. Pozostając w obszarze standardów, w maju padły dwie – bardzo ważne – deklaracje.

Po pierwsze, dotyczące zmiany rozporządzenia określającego standardy kształcenia na kierunkach medycznych. Co prawda, w roku akademickim 2024/2025 będą obowiązywać standardy uzgodnione w poprzedniej kadencji, ale już w kolejnym mają być one radykalnie zmienione. Z pewnością punktem wyjścia może być dokument przedstawiony w czerwcu 2023 r. przez Konferencję Rektorów Akademickich Uczelni Medycznych. Gdyby standardy obowiązywały w tym kształcie, ogromna większość nowych kierunków lekarskich nie miałaby racji bytu.

Punktem wyjścia do rozmowy o standardach podczas posiedzenia podkomisji było stanowisko PR OZZL dotyczące m.in. liczebności grup klinicznych, pod którym podpisało się ponad 60 organizacji, w tym liczne towarzystwa naukowe. W dyskusji głos zabrali przedstawiciele świata akademickiego. Prof. Marcin Gruchała, rektor GUMed, przewodniczący KRAUM, bardzo mocno akcentował, że nowe standardy muszą być nie tylko odpowiednio wysokie, ale też wystarczająco szczegółowe i precyzyjne, tak by nie pozostawało wiele miejsca na interpretację.

Niezwykle mocno wybrzmiał głos prof. Jerzego Walochy, kierownika Katedry Anatomii UJ CM. – Anatomia to wąskie gardło nauczania medycyny – przypominał, podkreślając jednocześnie, że w tym obszarze nie ma żadnej drogi na skróty. W jego ocenie ograniczenie w tym obszarze liczby godzin zajęć podstawowych jest błędem, bo „nie ma startu w medycynę bez solidnych podstaw”. Jak mówił, nauka anatomii to absolutna podstawa dla każdego studenta tego kierunku i właśnie dlatego musi się odbywać w odpowiednich warunkach.

Takich, które nauczą, że ludzie różnią się między sobą nie tylko wyglądem zewnętrznym. Taką wiedzę mogą dać tylko zajęcia w prosektorium. Nie zapewnią jej natomiast nawet najbardziej zaawansowane rozwiązania technologiczne. – Stoły anatomiczne zamiast zajęć w prosektorium to wielka pomyłka. Świątynią nauki jest ciało ludzkie – mówił doświadczony lekarz i naukowiec.

Lekarze, a także przedstawiciel Polskiej Komisji Akredytacyjnej przyznawali, że rozwiązanie awaryjne, po które sięga część uczelni, czyli dowożenie studentów do odległych prosektoriów i blokowanie – płynące z możliwości logistycznych – zajęć, jest nie do zaakceptowania. Zajęcia odbywające się w wielogodzinnych blokach wykluczają właściwe przyswojenie wiedzy. Na to, że dowożenie studentów do oddalonych nawet o kilkaset kilometrów prosektoriów nie jest żadnym rozwiązaniem zwracali uwagę również przedstawiciele rezydentów i przedstawiciele uczelni medycznych oraz przewodniczący Polskiej Komisji Akredytacyjnej prof. Janusz Uriasz.

To jeden punkt widzenia. Drugi zaprezentowali przedstawiciele strony rządowej i uczelni. W tej chwili dramatycznie zaczyna brakować kadr do prowadzenia zajęć klinicznych również w renomowanych uczelniach. Mariusz Klencki, dyrektor Departamentu Kształcenia Kadr Medycznych Ministerstwa Zdrowia, przyznał, że sytuacji nie ułatwia nagromadzenie w dużej bliskości wielu uczelni prowadzących kształcenie lekarzy. W niektórych miastach, kluczowych ośrodkach akademickich, są już w tej chwili po trzy szkoły, a kolejne znajdują w niewielkiej odległości. Tak dzieje się np. w Małopolsce.

Prof. Marcin Gruchała mówił, że w tej chwili nie ma tygodnia, by na jego biurko nie trafiało nowe podanie od nauczyciela akademickiego z informacją o chęci zakończenia lub znaczącego ograniczenia pracy ze studentami. Powód jest banalny i oczywisty: pieniądze. Uczelnia nie jest w stanie zapłacić takich stawek, jakie lekarzom oferują podmioty lecznicze czy jakie mogą zarobić we własnych gabinetach. Jest oczywiste, że należałoby zwiększyć zarobki prowadzących zajęcia, jednak nie można tego osiągnąć bez zwiększenia dotacji z budżetu państwa, bo uczelnie bez takiego wsparcia nie będą mogły same podołać obciążeniom finansowym.

Decyzja PKA

Prof. Janusz Uriasz, przewodniczący Polskiej Komisji Akredytacyjnej, podczas majowego posiedzenia Podkomisji ds. Nauki i Szkolnictwa Wyższego (w posiedzeniach Podkomisji ds. Organizacji Ochrony Zdrowia do tej pory nie brał udziału żaden przedstawiciel PKA) podkreślał, że komisja w ostatnich latach z ogromnym zaskoczeniem i niepokojem obserwowała decyzje dotyczące zgód ministra nauki na otwieranie kierunków lekarskich. Przewodniczący przypominał, że jeszcze niedawno, niespełna dekadę temu, uczelnie starające się o zgodę na prowadzenie kierunków lekarskich przygotowywały się do tego wyzwania całymi latami, a samo procedowanie wniosku trwało kolejne dwa lata.

– Zwykle pierwsza opinia PKA była negatywna, wskazywane były braki i niedociągnięcia, uczelnia je poprawiała i dopiero przy drugiej kontroli uzyskiwała opinię pozytywną i na tej podstawie zgodę ministra nauki – wyliczał prof. Uriasz. Jak stwierdził wprost, w ostatnich dwóch latach wszystko stanęło na głowie. Najpoważniejszym lub wręcz jedynym wyzwaniem, jakie stawało przed uczelnią, było napisanie wniosku. To był klucz do uzyskania zgody, bo minister nauki nie musiał brać pod uwagę opinii PKA (ani ministra zdrowia, zresztą ten nie zamierzał blokować decyzji).

Prof. Uriasz podkreślał, że zastrzeżenia audytorów – część kontroli przeprowadzono zaledwie kilka miesięcy temu – były poważne i dotyczyły zarówno istotnych braków infrastrukturalnych, ale również kadrowych. – Dostępność kadry regionalnie jest bardzo ograniczona. Część nauczycieli wykazanych w deklaracjach uczelni nie jest skora do prowadzenia zajęć – mówił szef PKA, nie przesądzając w żadną stronę, czy w jego ocenie uczelniom uda się usunąć braki w takim stopniu, by uzyskać pozytywną opinię PKA.

Do wypowiedzi przewodniczącego PKA nawiązał prof. Gruchała. Podkreślał, że w tej chwili w składzie KRAUM są nie tylko „stare” uczelnie medyczne, ale też te, które zaczęły kształcić przyszłych lekarzy w ostatnich dziesięciu latach. – Te uczelnie, czy z Zielonej Góry, czy z Rzeszowa i z innych miejsc, z bardzo dużym wysiłkiem przygotowywały się do prowadzenia kierunków lekarskich i otrzymały zgodę po spełnieniu wszystkich kryteriów – przypominał. A mowa o kryteriach, które zostały bardzo obniżone w ostatnich kilku latach na skutek trzech nowelizacji ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym.

Prawo i Sprawiedliwość trzykrotnie liberalizowało je do takiego stopnia, że – jak mówił przewodniczący KRAUM – w obecnym stanie prawnym „wystarczy mieć zatrudnionych na etat dwunastu absolwentów Akademii Wychowania Fizycznego, by móc ubiegać się o otwarcie kierunku lekarskiego”. I właśnie odwrócenie tych trzech liberalizacji było drugą, po zmianie rozporządzenia o standardach kształcenia, zapowiedzią „sanacyjną”. Przedstawiciel Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego zapowiedział, że rząd przedstawi projekt nowelizacji, który przywróci kształt ustawy z 2018 r.

Trzecia obietnica, czy też zapowiedź, dotyczyła zmiany w lekarskich egzaminach końcowych. Po posiedzeniach obu podkomisji wiadomo, że decyzje już praktycznie zapadły. Zmiany są konieczne. Chce ich samorząd lekarski, ale pilną potrzebę dostrzega też Ministerstwo Zdrowia. Centrum Egzaminów Medycznych już od dłuższego czasu sygnalizowało, że obecny LEK i L-DEK (problem dotyczy jednak zwłaszcza egzaminu lekarskiego) przestał dawać miarodajne wyniki (zdawalność oscyluje wokół 98 proc.). Drugim potężnym problemem jest spłaszczenie jego wyników, co komplikuje system kwalifikacji na specjalizacje.

Zafałszowuje też obraz jakości kształcenia na poszczególnych uczelniach, bo lwia część absolwentów zdaje tak samo dobrze. Wersja minimum to ograniczenie odsetka – np. do 30-40 proc. – pytań z bazy wraz z jej rozszerzeniem. To jednak kwestia, która będzie przedmiotem analiz i rozmów ze środowiskiem lekarskim, a zmiana zostanie wprowadzona tak, by nikt nie mógł się czuć zaskoczony.

Najbliższy czas: co będzie?

O ile pod koniec maja można było odnieść wrażenie, że rząd jest gotowy podjąć wyzwanie i przeprowadzić radykalne decyzje w obronie jakości kształcenia, w połowie czerwca dyskusja w Sejmie wywołała wrażenie przeciwne. Najlepiej byłoby, gdyby przynajmniej w zakresie tych uczelni, które już kierunki lekarskie otworzyły, za wiele nie zmieniać. Doskonałym barometrem nastrojów były przy tym wypowiedzi i komentarze posłów Prawa i Sprawiedliwości, którzy na posiedzeniach obydwu podkomisji stawali w obronie decyzji, jakie zapadały w poprzedniej kadencji.

I tak w maju Zbigniew Dolata, komentując przebieg dyskusji w Podkomisji ds. Nauki i Szkolnictwa Wyższego ocenił, że dowodzi on konfliktu interesów. W interesie społecznym jest, twierdził polityk, zwiększenie dostępności do świadczeń zdrowotnych czyli do lekarzy, których mamy „ogromny deficyt”, zaś w interesie części środowiska medycznego – utrzymanie status quo, bo im mniej lekarzy, tym większa możliwość uzyskania wyższych zarobków.

– Nie dziwię się, że uczelnie akademickie dbają o swoje interesy, a lekarze o swoje, ale dobro społeczne w postaci zwiększenia liczby dobrze wykształconych lekarzy jest większe – mówił poseł. W połowie czerwca, na posiedzeniu Podkomisji ds. Organizacji Ochrony Zdrowia poseł Patryk Wicher dziękował wiceministrowi zdrowia Markowi Kosowi za zrozumienie i postawę otwartości na argumenty przemawiające za utrzymaniem nowych kierunków lekarskich, którym trzeba dać szansę na rozwiązanie problemów, jeśli takie występują.

Małgorzata Solecka

Autorka jest dziennikarką portalu Medycyna Praktyczna i miesięcznika „Służba Zdrowia”