Obowiązek określania refundacji. 30 proc., 100 proc., S czy R?

Samorząd zabiega o zniesienie obowiązku określania przez lekarzy poziomu odpłatności leku na receptach. Lekarze od dawna chcą zdjąć ze swoich barków to obciążenie, bo – jak podkreślają – to nie jest ich kompetencja. Prezes Naczelnej Rady Lekarskiej wskazuje, że brak automatyzacji systemu generuje niepotrzebne straty i proponuje zmiany – pisze Marta Jakubiak.

Ministerstwo Zdrowia opublikowało niemal 1400-stronicowy raport z konsultacji publicznych oraz opiniowania projektu nowelizacji ustawy refundacyjnej, która ma wejść w życie od początku 2023 r. Środowisko lekarskie zgłaszało do tego projektu ważne uwagi. Naczelna Rada Lekarska domagała się, by lekarze w końcu nie musieli zajmować się biurokratyczną czynnością, jaką jest określanie poziomu refundacji leku przy wystawianiu recept.

Brak automatu to straty dla wszystkich

„Tylko w okresie od stycznia 2021 r. do kwietnia 2022 r. straty budżetu z tytułu nienależnej refundacji jedynie w zakresie dopasowania stopnia refundacji do podstawowych danych (wiek, płeć pacjenta) wyniosły prawie 9 mln zł. Ten problem prezes NRL poruszał w piśmie do ministra zdrowia i prezesa Najwyższej Izby Kontroli z dnia 26 października 2022 r.” – czytamy w komunikacie opublikowanym na stronie Naczelnej Izby Lekarskiej.

Samorząd usilnie zabiega o podjęcie działań zmierzających do uproszczenia systemu refundacji i całkowitej jego automatyzacji, a także o zdjęcie obowiązku określania poziomu odpłatności leku przez lekarzy.

 – Rozmowy na ten temat rozpoczęliśmy już w wakacje. Prezes NRL Łukasz Jankowski spotkał się z prezesem NFZ Filipem Nowakiem i rozmawiał o konieczności zmian. Jesteśmy także po rozmowach z dyrektorem Centrum e-Zdrowia Pawłem Kikosickim. Widzimy wolę współpracy i zrozumienie dla zgłaszanych przez nas postulatów, jednak to, czy zostanie z nas zdjęty ten absurdalny obowiązek określania poziomu odpłatności leku i lekarze zostaną wyposażeni w odpowiednie narzędzie, by nie musieli tego robić, zależy od decyzji podjętych na Miodowej – informuje Paweł Barucha, wiceprezes NRL.

W listopadzie prezes NRL spotkał się z podsekretarzem stanu w Ministerstwie Zdrowia Piotrem Bromberem. Łukasz Jankowski zaproponował stworzenie zespołu roboczego, który opracowałby uproszczony słownik refundacyjny. Chodzi o to, by umożliwić automatyzację procesu i – co stanowi postulat NRL od wielu lat – znieść obowiązek określania stopnia refundacji. Zdaniem prezesa NRL, w składzie takiego zespołu powinni znaleźć się przedstawiciele samorządu lekarskiego, Ministerstwa Zdrowia i Centrum e-Zdrowia.

List do ministra zdrowia

„Środowisko lekarskie od dawna i konsekwentnie zgłasza postulaty, w myśl których lekarze nie powinni określać stopnia refundacji. Wszystkie dotychczas przedstawiane przez medyków argumenty pozostają w tej sprawie aktualne. Przypominając Ministerstwu Zdrowia tylko jeden z nich, wskazać należy, że ustawowym obowiązkiem lekarza jest udzielanie pomocy lekarskiej (art. 30 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty Dz.U. 2021 poz. 790), a nie wykonywanie zadań z zakresu administracji publicznej. Argument ten jest przede wszystkim istotny z punktu widzenia interesów pacjenta” – napisał Łukasz Jankowski, prezes NRL, w liście z 26 października do ministra zdrowia, Adama Niedzielskiego.

Absurdalne zasady

– Lista leków refundowanych często się zmienia. Lekarz nie uczestniczy w procesie ani produkcji leku, ani jego dystrybucji, ani jego sprzedaży, a ponosi odpowiedzialność za to, za ile pacjent kupi lek. To powinno być określane przez system z automatu, bo e-recepty dają możliwość, aby poziom odpłatności generowany był automatycznie przez system elektroniczny, na podstawie postawionego rozpoznania – zauważa prezes Barucha.

Podkreśla, że obowiązkiem lekarza jest przepisanie pacjentowi odpowiedniego leku, by go wyleczyć, a nie prawidłowe oznaczenie, ile pacjent ma za lek zapłacić. – Teraz musi to robić, a tak być nie powinno i to chcemy zmienić. Określanie poziomu odpłatności leku to nie jest kompetencja lekarza – podkreśla.

W toku rozmów prowadzonych z przedstawicielami Narodowego Funduszu Zdrowia ustalono, że płatnik także jest za zmianami. Fundusz nie jest entuzjastą ścigania lekarzy za 200-300 zł, ale gdy system wykryje błąd, kontrolerzy NFZ muszą zareagować, bo są do tego zobligowani prawem. – Nie trzeba niczego tworzyć od nowa. Wystarczy jedynie uprościć istniejący system refundacyjny i dać lekarzom wystawiającym recepty narzędzie, które z automatu będzie określać stopień refundacji – podkreśla Paweł Barucha.

Jest nadzieja?

Podczas spotkania prezesa NRL z dyrektorem CeZ padło kilka propozycji rozwiązań mogących ułatwić pracę lekarzom i zapobiec stratom finansowym w kolejnych latach. Pierwszym z nich ma być automatyzacja refundacji w stosunku do konkretnych kryteriów. Ustalono, że należy kontynuować prace nad słownikiem refundacyjnym w celu jego uproszczenia.

– Leki mają różne stopnie refundacji w zależności od sytuacji leczenia bądź tego, który specjalista je wypisuje. To pacjent ma prawo do refundacji, której poziom określa urząd, a nie lekarz. Dlaczego lekarz płaci karę, skoro nie on odniósł korzyść z faktu, że pacjent kupił lek taniej? Dlaczego ponosi odpowiedzialność z błędy w systemie eWUŚ? Określanie stopnia refundacji leku nie jest kompetencją medyczną, ale urzędniczą i zdecydowanie nie powinno być obowiązkiem lekarza. Będziemy bardzo aktywnie domagać się naprawienia istniejącego stanu rzeczy i zabiegać o racjonalne zorganizowanie zasad dotyczących wystawiania recept – podsumowuje prezes Barucha.

Kolejne spotkanie w sprawie zniesienia obowiązku określania poziomu stopnia odpłatności leku zaplanowano w styczniu 2023 r.

Marta Jakubiak

Komentuje Jarosław Klimek, radca prawny OIL w Łodzi

Od 1 stycznia 2017 r. zniknęły umowy na wystawianie recept na leki refundowane. Od tego dnia do ordynowania leków z refundacją uprawniony jest każdy lekarz i lekarz dentysta posiadający prawo wykonywania zawodu pod warunkiem dopełnienia procedur rejestracyjnych w Portalu NFZ, niezależnie od tego, czy wystawia recepty w gabinecie dla swoich pacjentów, czy też wyłącznie dla siebie i najbliższych.

Art. 48 ust. 7 ustawy refundacyjnej nakłada na lekarza, który wystawił receptę na co najmniej jeden lek refundowany, obowiązek poddania się kontroli NFZ w zakresie dokumentacji medycznej dotyczącej zasadności i prawidłowości wystawiania recept refundowanych.

Za niepoddanie się kontroli, niewykonanie w terminie zalecań pokontrolnych, prowadzenie dokumentacji medycznej niezgodnie z przepisami lub jej nieprowadzenie nakładane są kary pieniężne (art. 52a ust. 1 ustawy o refundacji). Ich wysokość to równowartość kwoty refundacji. Nakłada ją w drodze decyzji administracyjnej Prezes NFZ i podlega ona egzekucji w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

Jednocześnie wprowadzono nowe zasady odpowiedzialności za nieprawidłowości w ordynowaniu leków refundowanych. W takich wypadkach NFZ może żądać od lekarza zwrotu kwoty refundacji z odsetkami ustawowymi za opóźnienie w zapłacie od dnia dokonania refundacji. Są one oparte bezpośrednio na przepisach ustawy z dnia 12 grudnia 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. Zgodnie z art. 48 ust. 7a tej ustawy NFZ może wystąpić z takim roszczeniem, jeżeli lekarz wypisał receptę:

• w okresie pozbawienia prawa wystawiania recept,
• nieuzasadnioną udokumentowanymi względami medycznymi,
• niezgodną z uprawnieniami świadczeniobiorcy albo osoby uprawnionej,
• niezgodnie ze wskazaniami zawartymi w obwieszczeniach lekowych Ministra Zdrowia.

Pamiętać trzeba, że dokumentację medyczną musi prowadzić również lekarz wystawiający recepty pro auctore lub pro familiae. Jest ona uproszczona – prowadzi się ją w formie wykazu (§ 66 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania). Ale również i ona może być przedmiotem kontroli, jeśli recepty pro auctore lub pro familiae zostały wystawione na lek refundowany.

Brak takiej dokumentacji naraża lekarza na wspomnianą już karę pieniężną z art. 48 ust. 7 ustawy refundacyjnej. Inne podstawy prawne mają zastosowanie w przypadku, gdy leki przepisywane są w podmiocie wykonującym działalność leczniczą, który zawarł z NFZ umowę o udzielanie świadczeń gwarantowanych. Wtedy roszczenia NFZ opierają się na przepisach rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (w przypadku niewłaściwej ordynacji leków § 31 ust. 1 pkt 3) rozporządzenia) i samych umów o udzielanie świadczeń, w których znajdują się postanowienia odpowiadające treści rozporządzenia.

Zastrzegają one karę umowną nakładaną na świadczeniodawcę w przypadku braku zasadności ordynowania leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobu medycznego w danym wskazaniu. Jej wysokość to kwota stanowiąca równowartość refundacji cen tych preparatów, wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji. W tej chwili trwają prace nad zwolnieniem lekarzy z konieczności określania stopnia refundacji leków. Sprawny system informatyczny może zlikwidować problem. Usprawni to pracę lekarzy, a NFZ nie będzie musiał poświęcać czasu i pieniędzy na zbędne kontrole.