Ocena schorzeń kardiologicznych. Opiniowanie sądowo-lekarskie

18 listopada 2021 r. w siedzibie Naczelnej Izby Lekarskiej prawnicy i lekarze dyskutowali o problemach związanych z orzekaniem o niezdolności do stawiennictwa na rozprawie i brania udziału w czynnościach procesowych. Konferencję zorganizował Ośrodek ds. Opiniowania Sądowo-Lekarskiego i Orzecznictwa NIL.

Celem spotkania było omówienie problemów prawnych i medycznych w gronie osób bezpośrednio zaangażowanych w orzekanie sądowo-lekarskie. Miało ono służyć temu, by nadać opiniom i zaświadczeniom lekarskim oczekiwane walory, a organom upoważnionym do powoływania biegłych ułatwić pracę.

Jednym z tematów poruszanych w czasie konferencji były choroby układu krążenia, które bardzo często pojawiają się w zaświadczeniach lekarskich przedkładanych w sądach. Statystycznie to właśnie schorzenia kardiologiczne są wskazywane jako najczęstsze somatyczne przeszkody mające uniemożliwiać uczestnictwo w postępowaniu procesowym.

Odpowiedź na pytania prokuratury i sądu dotyczące możliwości uczestnictwa w rozprawie i czynnościach procesowych osób ze schorzeniami układu krążenia niejednokrotnie sprawia lekarzom trudności, i to nie tylko kardiologom. Wynika to m.in. z faktu, że nie opracowano dotąd zasad, które powinny obowiązywać lekarzy wydających zaświadczenia i orzeczenia lekarskie.

Podczas konferencji zwrócono uwagę na omówienie dyskutowanego problemu znajdujące się w wydanym niedawno podręczniku „Medycyna sądowa” w redakcji prof. Grzegorza Teresińskiego. Warto, by wszyscy lekarze sądowi i lekarze biegli wydający opinie przeczytali rozdział podręcznika zatytułowany „Ocena zdolności do udziału w czynnościach procesowych”. Może refleksje powstałe po lekturze przyczynią się do poprawy jakości wydawanych zaświadczeń i orzeczeń lekarskich, których treść niejednokrotnie budzi wątpliwości.

Ostrożność ponad miarę

Autorzy przedkładanej sądom dokumentacji medycznej często tworzą obraz schorzeń kardiologicznych, które zagrażają zdrowiu i życiu osób oskarżonych i podejrzanych. Nierzadko pojawia się sugestia lub informacja wprost o tym, że udział w postępowaniu nasili chorobę i przyniesie fatalne skutki dla zdrowia osoby oskarżonej.

W istocie, do pogorszenia stanu kardiologicznego może dojść nagle, a część zachorowań może doprowadzić do nagłego zgonu. Nie bez znaczenia jest również to, że nie zawsze można ustalić konkretny czynnik, który doprowadzi do pogorszenia stanu zdrowia, np. wystąpienia zawału serca u osoby objętej postępowaniem procesowym, a tym samym zazwyczaj nie można z wystarczającą pewnością stwierdzić, czy takim czynnikiem nie będzie udział w rozprawie lub w czynnościach procesowych.

Świadomość tej specyfiki schorzeń kardiologicznych, ich trudny do przewidzenia przebieg i możliwe następstwa powodują, że są one traktowane przez autorów dokumentacji z nadmierną ostrożnością, by nie rzec z pietyzmem. Analizując treść zaświadczeń, zwykle odnosi się wrażenie, że lekarz za wszelką cenę chce obronić osobę badaną przed spodziewanymi skutkami skazującego wyroku. Z reguły lekarz nie jest przy tym świadomy następstw takiej postawy, na przykład tego, jakie skutki może ona przynieść dla strony pokrzywdzonej, gdy przedłuży o kolejne lata czas postępowania procesowego.

Niestety także biegli często zapominają, że osoba, którą badają, nie jest ich pacjentem, a zadaniem biegłego jest przede wszystkim obiektywna ocena stanu faktycznego, a nie ochrona stanu zdrowia osoby objętej postępowaniem procesowym. Oczywistym jest, że co do zasady np. orzeczona kara pozbawienia wolności nie służy zdrowiu, a wręcz przeciwnie. Jednak świadomość tego faktu nie może decydować o wydawaniu orzeczeń lekarskich, których wnioski staną się przesłanką do uniknięcia zasądzonej kary.

Diagnoza niepoparta dowodami

Bardzo często, i to bez żadnego uzasadnienia, schorzenia kardiologiczne są przedstawiane w zaświadczeniach jako przeszkoda zdrowotna w udziale w rozprawie lub braniu udziału w czynnościach procesowych. Powszechna w tych zaświadczeniach jest, niepoparta danymi obiektywnymi, akceptacja subiektywnych objawów zgłaszanych przez pacjentów bez próby ich weryfikacji przez lekarza.

Dotyczy to na przykład osób, które twierdzą, że chorują na nadciśnienie tętnicze. Bezkrytycznie akceptuje się deklarowane przez pacjenta wartości ciśnienia tętniczego i zwykle wpisuje je w treści konsultacji, bez wykonania chociażby pojedynczego pomiaru w gabinecie, nie mówiąc już o udokumentowaniu pełnego badania fizykalnego.

Nagminne jest wskazywanie choroby nadciśnieniowej jako realnej przeszkody w udziale osób oskarżonych w postępowaniu w prokuraturze lub przed sądem z adnotacją lekarską o jej ciężkim przebiegu, ale bez jakichkolwiek na to dowodów. W zaświadczeniach lekarskich nadciśnienie tętnicze niemal zawsze ma postać ciężką (nadciśnienie III st.), jego terapia farmakologiczna jest nieskuteczna i zwykle wymaga – zdaniem autorów dokumentacji – pilnej hospitalizacji.

Znamienne jest, że zaświadczenia zwykle zawierają diagnozę ciężkiego, potencjalnie groźnego dla życia i zdrowia schorzenia, które nie poddaje się leczeniu, z wnioskiem, że zły stan zdrowia pacjenta może ulec nagłemu pogorszeniu np. w wyniku emocji wywołanych obecnością w sali rozpraw. Co ciekawe, wnioski te nigdy nie zostają w jakkolwiek sposób uzasadnione przez autorów, którzy nie czują się zobowiązani do wyjaśniania czegokolwiek.

Uderza również to, że dokumentacja medyczna jest tworzona doraźnie, daty kolejnych konsultacji specjalistycznych oraz ich częstotliwość zależą zwykle od etapu postępowania procesowego, np. schorzenie kardiologiczne ujawnia się lub też jego objawy nasilają się w momencie postawienia zarzutów i w chwili oczekiwanego stawiennictwa przed sądem. Co ważne, aspekt prawny problemu związanego z pacjentem jest często nieznany lekarzom wystawiającym zaświadczenie, a przecież lekarze powinni zapytać o cel sporządzania zaświadczenia i informację tę umieścić w dokumencie.

Warto mieć świadomość, że zupełnie inna jest perspektywa organów wymiaru sprawiedliwości i można przypuszczać, że wiarygodność dokumentacji tworzonej w opisany powyżej sposób musi budzić wątpliwości u prawników. Zapewne sposób sporządzania i forma dokumentacji medycznej nieuchronnie rodzi pytania o to, czym kierowali się lekarze sporządzający kolejne zaświadczenia.

Lekarz oceniający potencjalny wpływ uczestnictwa w rozprawie lub czynnościach procesowych powinien ocenić faktyczny stan zdrowia osoby badanej i odpowiedzieć na pytanie, czy dla konkretnej osoby udział w rozprawie i czynnościach procesowych niesie realne ryzyko pogorszenia stanu zdrowia, rzecz jasna odnosząc je do wszystkich okoliczności związanych z codzienną aktywnością. Kluczowe jest, by lekarz, wydając opinię, jej wnioski uzasadnił w sposób zrozumiały dla prawnika.

Właściwa komunikacja lekarzy i przedstawicieli wymiaru sprawiedliwości, tworzenie reguł opiniowania i poprawa jego jakości to jeden z celów działania Ośrodka ds. Opiniowania Sądowo-Lekarskiego i Orzecznictwa NIL. Mamy nadzieję, że również omawiana konferencja miała w tym swój udział.

Karol Początek, specjalista chorób wewnętrznych, kardiolog, Michał Wepsięć, członek Rady Ośrodka ds. Opiniowania Sądowo-Lekarskiego i Orzecznictwa NIL, Ryszard Szozda, kierownik Ośrodka ds. Opiniowania Sądowo-Lekarskiego i Orzecznictwa NIL