Ostatnia ustawa zdrowotna II Rzeczypospolitej

Ostatnią ustawę zdrowotną przed wybuchem II wojny światowej podpisał prezydent RP Ignacy Mościcki 15 czerwca 1939 r. Jest to „Ustawa o publicznej służbie zdrowia” (Dz.U. nr 54, poz. 342). Podpisali ją, obok prezydenta, prezes Rady Ministrów Felicjan Sławoj Składkowski oraz minister opieki społecznej Marian Zyndram-Kościałkowski.

Ustawa ta, ze względu na rychły wybuch wojny, nie miała skutków praktycznych. Istotna jest jednak w obrazie służby zdrowia w II Rzeczypospolitej jako podsumowująca dokonania tego okresu, a także wytyczająca kierunek planowanych zmian i reform.

Publiczna służba zdrowia

Sformułowanie to – publiczna służba zdrowia – pojawia się po raz pierwszy w ustawodawstwie polskim. Obejmuje zakres obowiązków rządu i samorządu terytorialnego w odniesieniu do opieki zdrowotnej nad ludnością oraz tworzy strukturę administracyjną, zobligowaną do wykonywania tych obowiązków.

Jeżeli chodzi o zakres, to należałoby go określić jako „sanitarny”. Państwo bierze w tej ustawie odpowiedzialność za opiekę sanitarną nad wybranymi grupami społecznymi oraz za tworzenie i funkcjonowanie w kraju instytucji sanitarnych. Ustawa nie obiecuje wszystkim wszystkiego, nie wkracza w rejony służby zdrowia, które funkcjonują na zasadach rynkowych i ubezpieczeniowych.

Wytyczone obowiązki państwa obejmują tylko dwie wybrane kategorie ludności: matkę i dziecko, i dzieci w wieku szkolnym, nad którymi opiekę higieniczno-lekarską w szkołach rozciąga także na kolonie i ośrodki wychowania fizycznego. Pozostałe zapisy ustawy dotyczą spraw administracyjnych, m. in. ochrony ujęć wody, usuwania nieczystości, kontroli produkcji żywności – mają więc tradycyjny charakter sanitarny. Oczekiwania postulowane od wielu lat przez środowisko lekarzy, zwłaszcza bardzo aktywnych w tym okresie lekarzy o specjalności higienistów były zupełnie inne.

Dotyczyły stworzenia ustawowych podstaw do opieki państwa nad ludźmi dotkniętymi chorobami społecznymi; stworzenia doskonalszych struktur do walki z gruźlicą, jaglicą i chorobami wenerycznymi; stworzenia sieci przychodni i szpitali psychiatrycznych; poszerzenia obowiązkowych funkcji gminnych ośrodków zdrowia z dotychczasowych opiekuńczych w stosunku do matki i dziecka oraz młodzieży – na lecznicze; objęcia ubezpieczeniową opieką lekarską ludności wiejskiej. W okresie, o którym mówimy, ludność wiejska – ani pracownicy folwarków, ani chłopi gospodarujący na „swoim” – nie jest objęta ubezpieczeniową opieką zdrowotną.

Duża grupa oczekiwań dotyczyła lekarza i jego warsztatu pracy: a więc zapewnienia lekarzom powszechnego zatrudnienia w systemie ubezpieczalni społecznej oraz państwowej i samorządowej służby zdrowia; zapewnienia możliwości odbywania staży szpitalnych i uzyskiwania specjalizacji; sfinansowania przez państwo lub samorządy wyposażenia gminnych ośrodków zdrowia; zapewnienia lekarzom podejmującym pracę na prowincji zapomóg na zagospodarowanie się i wyposażenie warsztatów pracy, a zwłaszcza zapewnienia mieszkań; zwiększenia liczby szpitali, jako podstawowych warsztatów pracy i dokształcania lekarzy; a na koniec – zwiększenia liczby kształconych lekarzy.

Chodziło więc o coś zupełnie innego niż ustawowe uregulowanie publicznej służby zdrowia. Środowisko lekarskie postulowało i oczekiwało stworzenia powszechnej służby zdrowia. Obraz powszechnej służby zdrowia wyłania się z postulatów zgłaszanych przez czołowych publicystów, przedstawicieli związków i izb lekarskich.

Liczba lekarzy

Według ostatniego przed wybuchem wojny rocznika statystycznego za rok 1938 zarejestrowanych było w Polsce 12 917 lekarzy i 3686 lekarzy dentystów. Dużo to czy mało? Jest to, w porównaniu z rokiem 1921, z którego pochodzą pierwsze dane statystyczne, i kiedy w dokonanym spisie wykazano 5548 lekarzy – 2,3 razy więcej. Jest to więc wzrost liczby lekarzy oczywisty, potwierdzający wysiłek szkolnictwa wyższego i społeczeństwa. Daleko jednak było do zadowolenia.

Po pierwsze dlatego, że większość lekarzy mieszkała i praktykowała w dużych miastach, a wielkie obszary prowincji były ich zupełnie pozbawione. Po wtóre dlatego, że w porównaniu z licznymi krajami europejskimi, m.in. Niemcami, mieliśmy ich w stosunku do liczby ludności dwukrotnie za mało. Z krytyką tego stanu rzeczy zetknęliśmy się już w cyklu „Lekarze w II Rzeczypospolitej”, kiedy cytowaliśmy wypowiedzi prof. Mieczysława Michałowicza, który przewidywał, że na wypadek wojny brakuje Polsce przynajmniej 6000 lekarzy, bo zaawansowani wiekiem nie podlegają mobilizacji, a ludności cywilnej także nie można pozbawić opieki lekarskiej.

Tymczasem polskie uniwersytety nie kształciły ich wcale mało. W 1935 r., jak ustalił Stanisław Konopka, Wydział Lekarski Uniwersytetu Jagiellońskiego ukończyło 196 osób, Uniwersytetu Poznańskiego – 190 osób, Uniwersytetu Warszawskiego – 210 osób, Uniwersytetu Wileńskiego – 171 osób i Uniwersytetu Lwowskiego (dane szacunkowe) – 190 osób. Uwzględniając tylko umieralność i wyjazdy zagraniczne – rocznie przybywało Polsce 297 lekarzy. Na dogonienie w tym tempie Niemiec, Czechosłowacji i innych krajów z czołówki europejskiej Polska nie miała żadnej szansy.

W Niemczech 1 lekarz przypadał w 1933 r. na 1532 mieszkańców, w Estonii na 1290, w Szwajcarii na 1231, a w Stanach Zjednoczonych na 789 mieszkańców. Fakt ten nie obciąża rządów II Rzeczypospolitej, uświadamia tylko skalę zapóźnienia, jaką odziedziczyliśmy po okresie zaborów. W ciągu 20 lat niepodległości niemożliwe było wyrównanie 120-letniego zaborczego zapóźnienia. Znani profesorowie Michałowicz i Kacprzak i czołowi publicyści apelowali o uruchomienie środków nadzwyczajnych dla zwiększenia liczby kształconych lekarzy. Spełnienia ich oczekiwali po ustawie o społecznej, narodowej służbie zdrowia.

Szpitale i ośrodki zdrowia

Większe sukcesy odnotowała Polska w okresie międzywojennym w budowie szpitali i wiejskich ośrodków zdrowia. To nie jest przypadek, że w niewielkich polskich miastach szpitale mieszczą się dzisiaj często w budynkach pamiętających czasy II Rzeczypospolitej. W państwie, gdzie rząd podzielił się władzą z samorządami terytorialnymi, zrodziła się rywalizacja między miastami i powiatami o infrastrukturę społeczną. Wyrażała się ona m.in. w budowie obiektów administracji miejskiej, szkół i szpitali.

Polska w 1938 r. ma 677 szpitali, a w nich 74 999 łóżek. Jeśli uzupełnić to informacją, że było wtedy w kraju 264 powiatów i 611 miejscowości posiadających prawa miejskie, to statystycznie wszystkie stolice powiatów i wszystkie miasta miały szpitale. Ta przedwojenna rzeczywistość nie przystaje, oczywiście, do naszych obecnych doświadczeń. Spośród wymienionych 677 szpitali – tylko 72 były państwowe, aż 283 było własnością i na utrzymaniu samorządów terytorialnych i aż 214 należało do organizacji i stowarzyszeń, były więc także utrzymywane ze środków pozabudżetowych. Uzupełnieniem były szpitale prywatne, niewielkie, bo było ich 108 i liczyły tylko 1971 łóżek.

Marcin Kacprzak, lekarz zajmujący się badaniem organizacji służby zdrowia, oceniał, że wprawdzie z liczbą łóżek znajdowaliśmy się także w ogonie Europy, ale gdy chodzi o liczbę i dostępność lokalizacji szpitali byliśmy notowani na przyzwoitym miejscu. Gorzej przedstawiała się sytuacja z ośrodkami zdrowia. Ośrodki zdrowia, przypomnijmy, były placówkami lokalizowanymi w miejscowościach gminnych. Z założenia, kiedy w latach dwudziestych zaczęto ich tworzenie, miały powstać w każdej miejscowości gminnej. Przez cały okres 20-lecia widoczny był wysiłek wkładany w ich budowę.

Do roku 1931 zbudowano ich 205, w 1935 istniało już 310, a w 1936 – 482. Były to liczby imponujące, ale w porównaniu z liczbą gmin, których było 3195 – rozmach ich powstawania jest o wiele za mały. Skorygowano wprawdzie początkowe zamierzenie, zachęcając do tworzenia ośrodków zdrowia jako placówek zbiorczych dla kilku gmin, ale efekt pozostał taki, że było ich prawie 7 razy mniej niż planowano. Przyczyny braku zainteresowania samorządów gminnych powstaniem ośrodków zdrowia tkwiły prawdopodobnie w ich zadaniach. Były to placówki o odmiennych zadaniach od znanych nam współczesnych ośrodków zdrowia.

Nie były to placówki lecznictwa otwartego, bo przecież powszechnej opieki zdrowotnej nie było. Ich zadaniem była opieka nad matką i dzieckiem, nad higieną dzieci w wieku szkolnym oraz nad chorymi na choroby uznane za społeczne. Jeśli w gminnym ośrodku zdrowia był zatrudniony lekarz, to poza niską pensją otrzymywaną od samorządu – mógł dorabiać prywatnie. Była to możliwość bardzo teoretyczna, bo w ubogich budżetach domowych rodzin wiejskich brakowało pieniędzy dla lekarza.

W okolicach, gdzie istniały duże posiadłości ziemskie i zakłady produkcji rolnej – ich pracownicy mieli prawo do leczenia na koszt właścicieli-pracodawców. Pomysł zniesienia ubezpieczeń społecznych dla tej grupy obywateli generalnie nie sprawdził się. Pracownik najemny na wsi, od czasu zniesienia kas chorych, zdany był na łaskę i widzimisię właściciela majątku lub zakładu przetwórczego. Leczył się 10 razy rzadziej niż w okresie, kiedy przysługiwała mu kasa chorych.

W tej specyfice gminnych ośrodków zdrowia tkwiły, jak można sądzić, przyczyny niechęci do osiedlania się w nich młodych lekarzy, którzy nie znajdowali pracy w miastach. Pensja 200 zł, szukanie mieszkania i niepewna możliwość prywatnego dorobienia skutecznie zniechęcały lekarzy do osiedlania się na prowincji. Nie chodziło wcale o zapadłe wsie, ale bardzo często o miasteczka, które były siedzibami gmin. Program tworzenia gminnych ośrodków zdrowia jako miejsc pracy lekarzy na prowincji nie powiódł się. Około 200 placówek ogłaszało się i nie mogło pozyskać do pracy lekarzy gminnych.

Niepopularne koncepcje

Niewłaściwe proporcje rozmieszczenia lekarzy były oczywiste. Apele na niewiele się zdawały. Administracja robiła niewiele dla stworzenia systemów zachęt do osiedlania się na prowincji. Izby lekarskie odmawiały udziału w tworzeniu jakiegoś systemu, który nosiłby cechy przymusu. Samorząd lekarski w wypowiedziach prezesa NIL prof. Michałowicza krytykował bezczynność władz i opowiadał się za stworzeniem prawdziwych, a nie iluzorycznych zachęt materialnych.

Państwu i samorządom brakowało chyba dotkliwie środków, skoro nie decydowały się na wsparcie kilkuset lekarzy, którzy zdecydowaliby się opuścić miasta i podjąć trudną pracę w dalekim terenie. Większość lekarzy, wypowiadających się w prasie środowiskowej, krytykowała poczynania władz. Odmienne stanowisko zajął Marcin Kacprzak, lekarz specjalizujący się w analizach społecznych funkcjonowania zawodu lekarza. Uznał on, że sytuacja w Polsce jest do tego stopnia nienormalna, że należy użyć środków administracyjnych do jej zmiany.

W 1937 r. opublikował on w „Warszawskim Czasopiśmie Lekarskim” artykuł, w którym powołując się na własne badania postulował tzw. rozsiedlenie lekarzy. Wychodząc od stwierdzenia, że Polska należy do krajów, które mają najmniej lekarzy w Europie, a w dodatku ten niedostatek jest potęgowany przez nadmierne przywiązanie do miast – zgłosił następujący postulat:

„Trzeba zmierzać do przesiedlenia części lekarzy, obecnie osiadłych w większych miastach, na prowincję – do małych miasteczek, osad i wsi, a jednocześnie trzeba po odpowiednim przygotowaniu osadzać w tych miejscowościach młodych lekarzy kończących uniwersytety. Nie tylko Kresy Wschodnie, lecz i cały szereg miejscowości w centrum Polski lekarzy nie ma i przenikanie pomocy lekarskiej jest bardzo powolne. Z góry jednak dodaję, że przesiedlanie napotka trudności prawie nieprzezwyciężalne, należałoby raczej myśleć o osiedlaniu młodych niż przesiedlaniu starszych.”.

Inny wnikliwy obserwator i organizator polskiej służby zdrowia, przez krótki czas minister zdrowia, Jerzy Bujalski w „Lekarzu Polskim” ostrożnie wtóruje Marcinowi Kacprzakowi. Państwo odstąpiło od pierwotnego swego programu, który sprowadzał się do kontroli działalności samorządu w dziedzinie ochrony zdrowia, do prac nad podniesieniem poziomu życia, akcji zapobiegania epidemiom, a wkroczyło na drogę czynnej interwencji we wszystkie bez wyjątku dziedziny zdrowia publicznego, również w dziedzinę zapewnienia opieki choremu.

Wkroczenie czynne w tę dziedzinę było wyrazem, było realizacją tezy, przyjętej w nowoczesnych społeczeństwach, że każdy obywatel bez wyjątku musi mieć zapewnioną pomoc w razie choroby. Konkludując Bujalski opowiada się za podjęciem szerokiej akcji zachęt z udziałem samorządów terytorialnych i powściągliwością w podejmowaniu działań na szczeblu rządowym.

Kacprzak idzie znacznie dalej, stwierdzając: „Osiedlanie się lekarzy na wsi jest bardzo powolne i bez ingerencji z góry nie można liczyć na pomyślne rozwiązanie tej palącej kwestii. Czy organizacje lekarskie same nie powinny wziąć tej palącej kwestii w swoje ręce? Czy też i ten problem będzie rozwiązany z minimalnym udziałem świata lekarskiego i naturalnie niekoniecznie zgodnie z jego interesami. W danym przypadku nie ma żadnej sprzeczności między potrzebami szerokich mas ludności, ogólnie biorąc – państwa, a interesami świata lekarskiego.”.

Opinie Marcina Kacprzaka zostały opublikowane w 1938 r. Trzeba o tym pamiętać w kontekście tego, co z inspiracji owego organizatora służby zdrowia będzie się działo po wojnie, w latach 1945-56, kiedy przymus zastąpi formy ekonomicznej zachęty. Rząd, ponaglany sytuacją społeczną i ekonomiczną, a także perspektywą zbliżającej się wojny, pewnie również z braku czasu na prowadzenie dialogu społecznego, postanowił załatwić sprawę dekretami.

30 lipca 1938 r. Prezydent RP zmienił ustawę o wykonywaniu praktyki lekarskiej, wprowadzając do niej zapis o obowiązku odbycia po ukończonych studiach lekarskich 2-letniej praktyki w gminach wiejskich. 31 marca 1939 r. rozporządzeniem ministra opieki społecznej doprecyzowano ten obowiązek młodych lekarzy, nie zapewniając im żadnych korzyści ekonomicznych.

Wreszcie 15 czerwca 1939 r. w ustawie o publicznej służbie zdrowia rząd uchylił się od oczekiwanych zmian w polityce zdrowotnej państwa, ograniczając się do zakreślenia jej norm administracyjnych. Młodzi lekarze pójdą we wrześniu 1939 r. na wojnę bez poczucia wsparcia rządu dla swego społecznego posłannictwa.

Zygmunt Wiśniewski

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 6/2008