Otyłość: dlaczego tycie skraca życie?

Do 2030 r. jedna na trzy osoby dorosłe w Polsce ma być otyła. Koszty leczenia otyłości i jej powikłań szacuje się na 20-30 proc. ogółu wydatków na naszą służbę zdrowia. Kto może być otyły? Najkrótsza odpowiedź brzmi: każdy, niezależnie od płci, wykształcenia, statusu społecznego czy miejsca zamieszkania – pisze Mariusz Tomczak.

Foto: Gazeta Lekarska

Żeby skutecznie leczyć tę chorobę, należy dokładnie poznać jej przyczyny. Prof. Maciej Michalik, prezes Sekcji Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej Towarzystwa Chirurgów Polskich, zwraca uwagę na konieczność zmiany świadomości postrzegania otyłości nie tylko wśród społeczeństwa, ale i wśród lekarzy, a szczególnie tych, którzy na co dzień jej nie leczą. Traktuje się ją jako wyraz słabej woli, łakomstwa i złego trybu życia, a to choroba jak każda inna.

– Ona nie rozwija się tylko u osób o słabej woli. To choroba wieloczynnikowa, wynikająca z mechanizmów odpowiedzialnych za przyjmowanie energii do organizmu, jej rozkład i zużycie – tłumaczy prof. Michalik. Bodaj najczęściej stosowanym wskaźnikiem pozwalającym określić występowanie otyłości jest BMI (Body Mass Index), czyli stosunek masy ciała (wyrażony w kilogramach) do wzrostu (mierzonego w metrach) podniesionego do kwadratu. U osób dorosłych prawidłowy BMI waha się pomiędzy 18,5-24,9. Na nadwagę wskazuje BMI równy 25, ale mniejszy niż 30, zaś równy 30 albo większy oznacza otyłość.

Smutne statystyki

Od kilku dekad ilość zachorowań na otyłość rośnie w każdym zakątku kuli ziemskiej. W ciągu ostatnich 40 lat na świecie przybyło 0,5 mld otyłych. Dane epidemiologiczne wskazują, że globalnie w latach 1975-2014 trzykrotnie wzrósł odsetek mężczyzn chorujących na otyłość (do 10,8 proc.), a w przypadku kobiet ponad dwukrotnie (do 14,9 proc.).

– Mamy do czynienia z pandemią – ostrzega prof. dr hab. Bolesław Samoliński z Koalicji na rzecz Walki z Otyłością, która zainaugurowała działalność we wrześniu ubiegłego roku w resorcie zdrowia. Koalicja ma charakter międzynarodowy i międzysektorowy, a jej celem jest podjęcie szerokich działań na rzecz wprowadzenia narodowych systemów profilaktyki i leczenia otyłości oraz wprowadzenie standardów opieki nad pacjentem chorym na otyłość w Europie Środkowo-Wschodniej.

BMI (Body Mass Index) to najczęściej stosowany wskaźnik określający występowanie nadwagi i otyłości

Najnowszy raport NIZP-PZH poświęcony sytuacji zdrowotnej ludności Polski podaje, że największe kłopoty ze zbędnymi kilogramami mają Czesi (72,8 proc. dorosłych mężczyzn i 61,8 proc. kobiet). Choć nie należymy do grupy pięciu krajów, w których otyłość i nadwaga stanowią największy problem, nie mamy powodów do radości. Wśród osób powyżej 18. roku życia zbyt wiele waży 68,2 proc. Polaków i 60,5 proc. Polek. Z badania WOBASZ II wynika, że na 100 kobiet średnio co 25. jest otyła, a dwie mają otyłość chorobliwą (BMI powyżej 40). Tym samym z tą ostatnią zmaga się ok. 282 tys. kobiet w Polsce.

Dotychczas problem zbędnych kilogramów był raczej cechą kobiet niż mężczyzn, ale ta sytuacja powoli zmienia się: na 100 mężczyzn 24 jest otyłych, a jeden to osoba z otyłością chorobliwą (łącznie ok. 192 tys. osób). – Odsetek chorych na otyłość zwiększa się systematycznie, w Polsce o prawie jeden procent na rok. Problem w tym, że otyłość jest chorobą przewlekłą, bez tendencji do samoistnego ustępowania – podkreśla prof. dr hab. Magdalena Olszanecka-Glinianowicz, prezes Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością.

Banalne przyczyny?

Prof. Olszanecka-Glinianowicz przestrzega przed bagatelizowaniem tej choroby, bo ona nie minie niczym przeziębienie. – Otyłość wymaga właściwego diagnozowania i leczenia. Kluczem jest rozpoznanie przyczyny, np. zespołu kompulsywnego jedzenia czy zaburzeń emocjonalnych, ale również wielu innych złożonych czynników – dodaje. Krytycznym okresem w rozwoju choroby jest już okres płodowy (rozwojowi otyłości sprzyja m.in. zarówno niska, jak i wysoka masa urodzeniowa, cukrzyca matki oraz jej niedożywienie w dwóch pierwszych trymestrach ciąży).

Wśród przyczyn otyłości mogą być zaburzenia genetyczne (np. zespoły: Downa, Cushinga, Pradera-Williego). Co prawda w rozwoju otyłości znaczenie może mieć wiele genów odpowiedzialnych m.in. za produkcję białek kontrolujących łaknienie, ale całej winy na nie zrzucać nie można. Czynnikami sprzyjającymi zachorowaniu na otyłość mogą być leki przyjmowane w leczeniu niektórych schorzeń (np. antydepresyjne i hormonalne), zmiany hormonalne w organizmie wywołane przez pewne choroby, a ponadto depresja, problemy emocjonalne i fobie.

Współczesny styl życia nie pomaga w byciu szczupłym. Niski poziom aktywności fizycznej i siedzący tryb życia sprzyjają zyskiwaniu dodatkowych kilogramów podobnie jak większe tempo życia i obciążenie stresem (prowadzą m.in. do zespołu kompulsywnego jedzenia) czy niewłaściwe odżywianie (wzrost spożycia produktów wysokoenergetycznych, bogatych w tłuszcze pochodzenia zwierzęcego i cukry proste). Przyjmuje się, że dla utrzymania swojej masy ciała dorosła kobieta powinna spożywać dziennie średnio 2000 kcal, a mężczyzna – 2500 kcal. Tymczasem, o ile w 1961 r. dzienna ilość spożywanych kalorii na osobę wynosiła 2300, niecałe 40 lat później wzrosła do 2800.

Potrzebne jest kształtowanie prawidłowych nawyków żywieniowych oraz zmiana społecznego modelu konsumpcji, zgodnie z którym „dobre jedzenie” oznacza znaczną ilość mięsa i produktów wysokokalorycznych na talerzu, zaś „modnymi” przekąskami są chipsy i batoniki a nie marchew czy seler. Z danych GUS wynika, że w latach 2002-2012 spożycie owoców spadło z 4 do 3,4 kg miesięcznie, a warzyw (wliczając ziemniaki) z 13 do 9 kg, zaś konsumpcja warzyw liczonych bez ziemniaków zmniejszyła się z 5,5 do 5 kg.

– Wielu rodziców uważa, że zdrowe dziecko musi być pulchne – zauważa prof. Samoliński. Z jednej strony dorośli często nie dostrzegają problemów z wagą u swojego potomstwa i nie są świadomi konsekwencji tego dla zdrowia, a z drugiej – często sami ważą za dużo. Z obserwacji naukowców wynika, że kiedy rodzice są otyli, to ich dziecko ma aż 70 proc. szans na to, aby być takim, jak oni, natomiast gdy oboje rodzice są szczupli, ryzyko otyłości u ich dziecka spada do 10 proc.

Straszne skutki

Obecność ponadmiarowych kilogramów zwiększa ryzyko wystąpienia rozmaitych chorób. Wśród powikłań wynikających z otyłości wymienia się m.in. niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby, cukrzycę typu 2, zaburzenia lipidowe, nadciśnienie tętnicze, wcześniejszy rozwój miażdżycy i jej konsekwencje (np. choroba niedokrwienna serca i udar mózgu), zaburzenia płodności i nowotwory (m.in. endometrium, piersi i pęcherzyka żółciowego). Otyłość może prowadzić do problemów ortopedycznych (np. zmian zwyrodnieniowych stawów kolanowych), żylaków nóg, przepukliny rozworu przełykowego.

Wraz z tyciem rośnie ryzyko przedwczesnego zgonu. Ocenia się, że wśród mężczyzn mających BMI większe niż 40 rośnie ono siedmiokrotnie, a wśród kobiet dwukrotnie. Ryzyko rozwoju niepełnosprawności ruchowej u kobiet otyłych jest 3-6 razy większe niż u pań z prawidłową masą ciała. Zaobserwowano, że jeśli BMI przekracza 35, to przedwczesne ryzyko zgonu wzrasta już wśród populacji przed 50. rokiem życia. Szacuje się, że otyłość może odpowiadać nawet za 10-13 proc. zgonów w Europie.

Co ważne, problemy zdrowotne wynikające z posiadania za dużej wagi pojawiają się już u osób najmłodszych (np. u dzieci otyłych częściej niż u tych z normalną wagą występuje podwyższone ciśnienie tętnicze i rośnie częstotliwość występowania cukrzycy typu 2, a bezdechy senne sześciokrotnie częściej występują u otyłych niż u szczupłych dzieci). Nie sposób również pominąć konsekwencji psychologicznych objawiających się u chorych w każdym wieku (m.in. obniżona samoocena, depresja, lęk). Reasumując, otyłość to z całą pewnością nie jest wyłącznie kwestia estetyki, lecz również, a może przede wszystkim, zdrowia i jakości życia, a jej skutki są groźniejsze niż do niedawna się wydawało.

Leczenie: co się opłaca?

W związku z kosztami generowanymi przez otyłość i jej powikłania należy odpowiedzieć sobie na pytanie nie tyle o to, czy ją leczyć, ale czy stać nas na to, aby jej nie przeciwdziałać w makroskali. Ponieważ staje się ona jednym z największych problemów zdrowia publicznego na całym świecie, coraz więcej specjalistów apeluje o przyjęcie rozwiązań  organizacyjnych, prawnych i finansowych, gwarantujących kompleksową opiekę nad pacjentami z otyłością (w tym również znacznie większą dostępność do leczenia).

– Ona nie tylko sama w sobie jest poważną chorobą, ale także leży u podstaw szeregu innych schorzeń. Ważne jest podjęcie leczenia jeszcze na wczesnym etapie, zanim dojdzie do powikłań oraz wczesne ich diagnozowanie (np. przez regularne kontrole ciśnienia tętniczego, stężenia lipidów i glukozy) – mówi prof. dr hab. Krzysztof Paśnik, kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii CSK MON WIM.

W zależności od indywidualnej sytuacji pacjenta, w leczeniu otyłości wykorzystuje się dietę, ruch, terapię behawioralną, psychoterapię, farmakoterapię, ale – jak podkreśla prof. dr hab. Wiesław Tarnowski, kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Przewodu Pokarmowego CMKP – metodą najbardziej efektywną (także pod względem ekonomicznym) jest leczenie chirurgiczne. Takie operacje prowadzą do trwałego obniżenia masy ciała oraz poprawy lub ustąpienia metabolicznych powikłań (np. cukrzycy), a ponadto wiążą się z mniejszą zapadalnością na inne schorzenia (udary, choroby układu sercowo-naczyniowego, nowotwory).

Wtórują mu inni specjaliści. Prof. dr hab. Mariusz Wyleżoł, prezes Sekcji Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością, za najskuteczniejszą metodę leczenia otyłości olbrzymiej uważa właśnie chirurgię bariatryczną. – W badaniach nie znalazłem drugiej tak opłacalnej metody w żadnej innej dziedzinie medycyny – mówi, dodając, że operacje bariatryczne nie tylko prowadzą do ustępowania cukrzycy typu 2, ale również zapobiegają jej rozwojowi. – Po 36 miesiącach od operacji zapotrzebowanie na leki przeciwcukrzycowe zmniejsza się o 90 proc. – wylicza naukowiec.

Biorąc pod uwagę powszechność cukrzycy i wynikające z tego koszty, można zaryzykować tezę, że gra toczy się o spore pieniądze. Zachwyt nad tą metodą wydaje się uzasadniony, bo potwierdzają go także inne obserwacje u zoperowanych pacjentów. Badania kliniczne wskazują na kilka głównych wniosków odnośnie leczenia bariatrycznego: po dwóch latach od zabiegu następuje 20-32-proc. spadek masy ciała (w zależności od zabiegu) i jest on nie tylko większy, ale i dłużej utrzymujący się w porównaniu do leczenia zachowawczego, o 89 proc. zmniejsza się względne ryzyko zgonu, przy czym wskaźniki śmiertelności w chirurgii bariatrycznej i innych dziedzinach chirurgii są porównywalne.

– Nie jest problemem schudnąć, ale utrzymać tę wagę. Zaledwie 2 proc. osób po leczeniu zachowawczym w perspektywie dwuletniej jest w stanie utrzymać masę ciała – przekonuje prof. Tarnowski. Tymczasem w naszym kraju dostęp do leczenia bariatrycznego jest kilkakrotnie mniejszy niż w krajach UE (w Polsce rocznie operowanych jest 2-3 tys. osób z otyłością olbrzymią, co stanowi zaledwie niecały 1 proc. zmagających się z nią osób). – Kwalifikacje do operacji bariatrycznej ma przynajmniej 300 tys. ludzi. Jeżeli zostaniemy na obecnym poziomie operacji, czeka nas 150 lat pracy – gorzko żartuje prof. Tarnowski.

W ostatnich latach procedury medyczne związane z chirurgicznym leczeniem otyłości (leczenie szpitalne) były finansowane przez NFZ w ramach grup JGP F11 „Kompleksowe zabiegi żołądka i dwunastnicy” oraz F12 „Duże zabiegi żołądka i dwunastnicy”. W 2015 r. Fundusz zapłacił 59,5 mln zł za wykonanie kompleksowych zabiegów żołądka (rok później ok. 32 mln zł) i 40,3 mln za wykonanie dużych zabiegów żołądka i dwunastnicy (w 2016 r. prawie tyle samo). Od 1 stycznia br. NFZ finansuje procedury związane z leczeniem otyłości w ramach grupy JGP F14 „Chirurgiczne leczenie otyłości” (w przypadku otyłości patologicznej dużego stopnia u chorych o BMI większym niż 40).

Niedawno AOTMiT zmieniła wyceny kilku świadczeń w dziedzinie bariatrii (pod koniec grudnia prezes NFZ wydał rozporządzenie w tej sprawie), a 3 lutego pozytywnie zaopiniowała nowe procedury bariatryczne. Obecnie procedowane są zmiany w rozporządzeniach koszykowych dotyczące rękawowej resekcji żołądka, wyłączenia żołądkowego metodą Roux-en bypass i wyłączenia żołądkowego metodą mini gastric bypass.

Koszty: duże i ciągle rosną

Ile kosztuje otyłość? Dokładnych wyliczeń nie ma, ale szacunków nie brakuje. Koszty leczenia otyłości w Polsce ocenia się na 20-30 mld zł. Osobna kwestia to wydatki związane z występowaniem licznych schorzeń, którym sprzyja obecność tej choroby. Znaczne obciążenie dla budżetu stanowią wydatki na zwolnienia lekarskie, renty czy przedwczesne emerytury. Koszty utraconej produktywności wynikającej z otyłości to ok. 42 mld zł (wg danych GUS z 2008 r.). Utrata wydajności wzrasta ze wzrostem wagi, a w przypadku otyłości III stopnia może sięgać nawet 62 proc.

Jest od dawna oczywiste, że otyłość może prowadzić do niepełnosprawności. W polskim systemie prawnym otyłość nie jest za nią uznawana, dlatego żaden otyły nie dostanie orzeczenia o niepełnosprawności (są wydawane przez Powiatowe lub Miejskie Zespoły ds. Orzekania o Niepełnosprawności) uprawniającego do korzystania z różnych form zabezpieczenia społecznego czy też niezdolności do pracy (wydawane przez ZUS i KRUS) z powodu swojej choroby. Taki dokument można otrzymać ze względu na schorzenia współwystępujące.

Wielkie wyzwanie, także finansowe, stanowi dostosowanie placówek służby zdrowia do opieki nad pacjentami z otyłością. Przykładowo: stoły operacyjne mają z reguły udźwig do 140 kg. W drugiej połowie zeszłego roku Rzecznik Praw Pacjenta, na podstawie danych uzyskanych od wojewodów i marszałków województw, zebrał dane o sprzęcie medycznym o zwiększonej nośności przeznaczonym dla osób z otyłością III stopnia. Co się okazało?

W woj. świętokrzyskim w dwóch placówkach są cztery tomografy komputerowe o nośności od 200 kg do 225 kg i dwa tomografy o nośności do 227 kg, w zachodniopomorskim tylko jeden (do 230 kg), podobnie jak w podkarpackim (do 220 kg), w podlaskim takie urządzenia posiada 7 placówek. Łóżka przystosowane dla pacjentów z otyłością III stopnia mają po dwie placówki w woj. opolskim, łódzkim, śląskim i wielkopolskim, trzy placówki w dolnośląskim i lubelskim. W niedawno otwartym z wielką pompą niepublicznym szpitalu onkologicznym w Warszawie nie ma ani jednego łóżka przystosowanego dla pacjenta ważącego więcej niż 140 kg, a przecież związek między otyłością a zachorowaniem na raka jest znany.

Mariusz Tomczak

25 maja przypada Europejski Dzień Walki z Otyłością. Więcej o przyczynach i skutkach tej choroby piszemy tutaj.