Pacjent zero. Habituacja

Zagrożenia epidemiczne nie są teoretyczne. Nie jest wykluczone, że przyszłością ludzkości jest ciągła walka z wirusami. Wpływ na naszą egzystencję będzie miało zarówno skuteczne leczenie, jak i adekwatne rozwiązania systemowe – pisze dr Mieczysław Dziedzic.

Krajowe doniesienia prasowe o potwierdzonym 4 marca 2020 r. pierwszym przypadku zachorowania w Polsce na COVID-19 (wołanego przez wirusa SARS-CoV-2 pochodzącego z Chin) skłoniły mnie do przypomnienia historii choroby innego polskiego „pacjenta zero”.

Wstępna diagnoza

W latach 80. spotkanie w Polsce osoby o czarnym kolorze skóry było prawie sensacją, a tym bardziej na korytarzu Szpitala Miejskiego w Gliwicach, gdzie pełniłem obowiązkowe dyżury przed specjalizacją. Zdarzenie to musiało prowokować pytania, ale pielęgniarki wyjaśniły, że wysoki, dość przystojny Afroamerykanin był „osobą odwiedzającą”.

Siłą rzeczy duże zainteresowanie budził także sam pacjent, który został przyjęty 25 sierpnia 1986 r. na oddział chorób wewnętrznych, a do rodzinnego miasta i na wyraźne żądanie przywiózł go czarnoskóry przyjaciel z New Jersey. Zebranie wywiadu z chorym było utrudnione ze względu na stan ogólny, który określono jako ciężki i budzący poważne obawy co do rokowania.

Zapis EKG w granicach normy, akcja serca miarowa, przyspieszona, tony ciche. Wyniki badań dodatkowych, zleconych przez lekarza dyżurnego izby przyjęć, nie dostarczyły wskazówek, które mogły ukierunkować rozpoznanie: morfologia krwi obwodowej obniżona, kreatynina, mocznik, próby wątrobowe, fosfatazy, glikemia – w normie, odczyn Biernackiego po godzinie = 6.

Wstępne rozpoznanie: choroba nowotworowa, morbus neoplasmaticus, anorexia mentalis, cachexia, anaemia, eventus fere negativus. RTG klatki piersiowej wykazał „wzmożony rysunek podścieliska,  na tle którego widoczne są plamkowate zagęszczenia miejscami zlewające się ze sobą”. Pobrano plwocinę na BK, posiewy. W rozpoznaniu różnicowym uwzględniano mesotheliomę, gdyż pacjent w Stanach Zjednoczonych był pracownikiem fabryki, w której przerabiano azbest.

Późniejsze konsultacje z radiologami potwierdzały, że grzybica płuc – candidiasis – daje podobne objawy do azbestozy, a rozważano także sarkoidozę. Aby udokumentować konsekwentne dążenie do ustalenia rozpoznania, poprosiłem o spotkanie z ówczesnym ordynatorem III Oddziału Chorób Wewnętrznych – dr. med. Mieczysławem Buczkowskim i retrospektywnie uzyskałem ważne spostrzeżenia.

Dwanaście godzin później

Pacjent był wyniszczony, anergiczny ze stanem podgorączkowym, znacznie osłabiony i apatyczny, a rozległe zmiany grzybicze na śluzówkach jamy ustnej utrudniały przyjmowanie normalnych pokarmów. Wymagał szczególnej pielęgnacji.

Czarnoskóry przyjaciel troskliwie opiekujący się chorym pomagał przy łóżku, przebierał, mył, przegotowywał specjalne papkowate posiłki, karmił, co wymagało akceptacji zaskoczonego zespołu pielęgniarskiego, ale też wzbudzało empatię oraz szacunek. – Widać było, że on po prostu bardzo go kocha – skomentował dr Buczkowski.

Oczywistym było, że choroba nie zaczęła się nagle, a objawy narastały stopniowo. Mimo to pacjent nie przedstawił żadnej dokumentacji lekarskiej z leczenia w USA. Być może jego intencją było zatajenie danych anamnestycznych. Już wówczas docierały do Polski fragmentaryczne informacje o nowym zagrożeniu epidemicznym.

Dane ze światowej literatury naukowej porównywane z obserwowanymi objawami u pacjenta sugerowały pogłębienie diagnostyki. Wykonanie wysokospecjalistycznych badań immunologicznych nie było powszechnie dostępne. Dr Buczkowski, korzystając z osobistych kontaktów, zwracał się do Instytutu Hematologii i Państwowego Zakładu Higieny, aby przekazać próbkę krwi pacjenta do analiz.

– Od początku mieliśmy kliniczną pewność, że to jest pełnoobjawowy AIDS – potwierdza dr Mieczysław Buczkowski. Pomimo intensywnego leczenia i początkowej nieznacznej poprawy stan ogólny chorego się pogarszał. Zgon nastąpił 7 września 1986 r. o 22.30, a pozytywny wynik potwierdzający pierwsze w Polsce zachorowanie na AIDS dotarł do szpitala 12 godzin później.

Autorytet ordynatora

Dla epidemiologów istotne jest ustalenie etiologii i początku zachorowań masowych. Pacjenta, który przeniósł patogen do środowiska i od którego rozpoczął się łańcuch zakażeń epidemicznych, oznaczano literą O (Out of – spoza zbiorowości, spoza danej populacji). W następowych relacjach literę alfabetu O pomylono z cyfrą 0, stąd w powszechnym określeniu nowego zachorowania dziennikarze zaczęli używać określenia „pacjent zero”. Nie ulega wątpliwości, że opisany przypadek pełnoobjawowego AIDS był w Polsce pacjentem ZERO.

Pierwsze przypadki zakażenia wirusem HIV w naszym kraju potwierdzono w 1985 r. – u sześciu chorych na hemofilię, czterech mężczyzn o orientacji homoseksualnej i u jednej kobiety świadczącej usługi seksualne. Prasowe doniesienia o nowej śmiertelnej chorobie zaczęły docierać do społeczeństwa, a irracjonalny lęk przed osobami zakażonymi dotknął nawet lekarzy. Niektórzy odmawiali leczenia i wykonywania zabiegów operacyjnych, choć niebezpieczeństwo zakażenia w trakcie wykonywania obowiązków zawodowych w porównaniu z innymi chorobami wirusowymi, np. różyczką, było nikłe.

Dość przypomnieć, że leczenie stomatologiczne osób z zakażeniem HIV było dostępne tylko w wydzielonej placówce w Gdańsku. W roku 1986 lęk przed nieznaną chorobą miał cechy powszechnej nozofobii, a chorzy byli stygmatyzowani we wszystkich przejawach życia. Odbywały się nawet publiczne protesty, które miały uniemożliwić ich pobyt w specjalnych ośrodkach zlokalizowanych w sąsiedztwie.

Asystenci zatrudnieni na oddziale dr. Mieczysława Buczkowskiego otrzymywali staranne wychowanie lekarskie pod względem zasad etycznych i rzetelne wykształcenie pod względem aktualnej wiedzy medycznej. Postępowanie z chorym na AIDS w gliwickim szpitalu było standardowe, a niebezpieczeństwo zarażenia się było uświadomione przez biały personel, co nie miało żadnego wpływu na jakość opieki. Z pewnością zadecydował o tym autorytet ordynatora.

Kierowany przez niego oddział, poza profilem internistycznym, był także oddziałem intensywnego nadzoru kardiologicznego i pierwszym w województwie pozaklinicznym oddziałem dializ pozaustrojowych. Mimo że ordynator przeszedł na emeryturę w 1991 r., nadal jego wychowankowie, obecnie w liczbie kilkudziesięciu lekarzy i 32 specjalistów, zapraszają swojego Mistrza i Nauczyciela na coroczne spotkania. W tym roku takie spotkanie odbyło się także z okazji jubileuszu – 100. urodzin dr. Mieczysława Buczkowskiego.

Z czasem lęk maleje

Po raz pierwszy problemem AIDS zajęła się sejmowa Komisja Zdrowia 28 lutego 1990 r. Od początku epidemii HIV zaraziło się na świecie około 65 mln ludzi, z czego ponad 32 mln zmarło w wyniku AIDS. Dla porównania: na COVID-19 zmarło na świecie ok. 7 mln osób na prawie 700 mln zarażonych. W Polsce od początku pandemii zarejestrowano 7 mln infekcji SARS-CoV-2, które spowodowały śmierć ok. 120 tys. osób, w tym ponad 300 lekarzy.

Opinię publiczną elektryzują doniesienia prasowe o „nowych” epidemiach, jak na przykład legionelloza na południu kraju czy kolejna fala zakażeń wywołana przez warianty wirusa SARS-CoV-2. Dywagacje naukowców i epidemiologów śledczych rozpowszechniane przez dziennikarzy w tonie sensacji o „pacjencie zero” sprowadzają się do ustalenia, czy sztucznie wygenerowany wirus wymknął się z laboratorium, czy pierwszym chorym był steward linii lotniczych lub też konsument węża z targu w 11-milionowym mieście Wuhan.

Obecnie AIDS nie wywołuje lęku w społeczeństwie, pomimo że systematycznie wzrasta (rok do roku nawet dwukrotnie) liczba potwierdzonych infekcji HIV (w Polsce 35 tys.), przy czym prawdopodobna liczba zakażonych jest dwa razy wyższa. Niebezpieczeństwo zachorowania nie jest już uświadamiane, spowszedniało, co nie oznacza, że zniknęło.

Oswojenie się z alarmującą statystyką i lekceważenie powtarzających się informacji, które wydają się nieistotne, powoduje, że przestajemy we właściwy sposób reagować na trwające zagrożenie. Ten naturalny mechanizm obronny neutralizujący powtarzające się bodźce nazywa się habituacją, co umożliwia dalsze funkcjonowanie jednostki i społeczeństwa.

W odniesieniu do COVID-19 wprowadzone restrykcje administracyjne etapowo anulowano i życie całej populacji wracało do „normalności” sprzed okresu zagrożenia, mimo że warianty wirusa SARS powodowały i powodują kolejną falę zachorowań. Pozytywnym skutkiem habituacji związanej z COVID-19 może być zmniejszenie wskaźnika nadmiernej śmiertelności, która wynikała z zakłóceń w funkcjonowaniu całego systemu ochrony zdrowia podczas pandemii, a w Polsce była rekordowo wysoka.

Nie zawsze ignorowanie alarmujących bodźców w mechanizmie habituacji działa na naszą korzyść, zwłaszcza gdy dotyczy to naszego zdrowia. Zagrożenia epidemiczne nie są teoretyczne.

Mieczysław Dziedzic, Ośrodek Dokumentacji Historycznej Śląskiej Izby Lekarskiej