Patologia: stan obciążenia krytycznego

Patologia jest działem medycyny zajmującym się, jak sama nazwa wskazuje, opisywaniem chorób. Zdobycie umiejętności zobaczenia pod mikroskopem, opisania i nazwania wykładników morfologicznych chorób zajmuje co najmniej 5 lat. Pełną samodzielność diagnostyczną osiąga się zwykle po mniej więcej 10 latach – pisze dr Piotr Wiśniewski.

To trudna specjalizacja, wymagająca nie tylko wiedzy z zakresu anatomii, histologii, histopatologii oraz immunohistochemii i genetyki, ale przede wszystkim wszechstronnej znajomości zagadnień klinicznych. Patomorfolog jest lekarzem, nie laborantem, wynik badania histopatologicznego jest rodzajem konsultacji, a nie wydrukiem badanych wartości z maszyny, jak np. poziom jonów sodu i potasu w surowicy krwi.

Specjalistę patomorfologa nie może zastąpić żaden inny lekarz ani sztuczna inteligencja (przynajmniej na razie), tak więc każdy usunięty chirurgicznie narząd, tkankę, wycinek, bioptat, aspirat musi obejrzeć, ocenić i postawić rozpoznanie patolog. Dlaczego tylko patolog?

Ponieważ to, co dermatolog, chirurg, radiolog widzą jako „guzek”, może być nowotworem lub zmianą zapalną, lub zmianą wsteczną. Każda z nich zbudowana jest z komórek, które widać dopiero pod mikroskopem.

Jeżeli guzek zbudowany jest z komórek bazaloidnych i kwasochłonnych cieni komórkowych, to jest to zapewne nabłoniak wapniejący. Jeśli z aktywnych mitotycznie atypowych melanocytów, to czerniak. A jeśli z granulocytów obojętnochłonnych, to ropień. Jak do tej pory nie wymyślono innego sposobu na postawienie rozpoznania nowotworu niż badanie histopatologiczne.

Jesteśmy poniżej unijnej średniej

Liczba patomorfologów czynnych zawodowo jest zbyt mała w stosunku do potrzeb. Raport Najwyższej Izby Kontroli z 2020 r. podaje liczbę 599 specjalistów patomorfologów, przy czym 42 proc. spośród nich było w wieku powyżej 60 lat (teraz już powyżej 64 lat!). Brakuje niestety informacji, ilu z nich czasowo lub na stałe wyjechało z Polski, a ilu zajmuje się głównie działalnością naukową.

Mniej więcej w tym samym czasie, w którym powstawał raport NIK, konsultant krajowy w dziedzinie patomorfologii prof. Andrzej Marszałek udzielał wywiadu jednemu z czasopism medycznych, w którym stwierdził, że patologów specjalistów mamy w Polsce około 460. W Unii Europejskiej jeden patomorfolog przypada na 35 tys. mieszkańców – jeżeli zatem w Polsce chcemy dorównać średniej w UE, to powinno pracować 1077 specjalistów.

Zakładając bardzo optymistycznie, że rocznie będzie przybywało 20 nowych patomorfologów, to już za 24 lata możemy osiągnąć ten cel. Naturalnie, pod warunkiem, że żaden patomorfolog nie przejdzie na emeryturę (wracając do raportu NIK, 42 proc. z obecnych patologów będzie miało powyżej 88 lat!) i wszyscy młodzi będą pracować w Polsce. Nawet większa liczba patologów nie jest wystarczająca w porównaniu do potrzeb sprzed kilku lat, ponieważ w dramatyczny sposób wzrosły wymagania współczesnej onkologii.

Przed rokiem 2000 patomorfologia opierała się na ocenie obrazu mikroskopowego, od ponad 20 lat patomorfologia to tak naprawdę „patomorfoimmunogenetyka” lub, jak to coraz częściej nazywają zachodnie źródła piśmiennicze, „teranostyka”, czyli skrzyżowanie diagnostyki z wytycznymi do terapii.

Znacząco wydłużył się czas niezbędny do postawienia pełnego rozpoznania histopatologicznego z oceną czynników predykcyjnych. Można to porównać do pracownika parkingu, który kiedyś miał sprawdzić i zanotować numer rejestracyjny oraz markę samochodów wjeżdżających na parking, a teraz ma wpisywać markę, model, kolor i typ nadwozia, numer VIN, pojemność silnika, numer silnika, rok produkcji i podkreślić na zielono pojazdy elektryczne. R

ozpoznanie raka piersi kilka lat temu to dwa zdania zwykle pisane po łacinie („Carcinoma ductale invasivum mammae. Metastases carcinomatosae in lymphonodis axillae”) i status receptorów, teraz to formularz na dwóch stronach formatu A4. Każdą ze składowych rozpoznania należy obejrzeć, sprawdzić, zaklasyfikować i wpisać do raportu patomorfologicznego.

Dwadzieścia lat temu postawienie rozpoznania raka piersi zajmowało kilkanaście minut, teraz to nawet godzina. Dwadzieścia lat temu wykonywano biopsję aspiracyjną guza piersi i operację radykalnej mastektomii. Obecnie wykonywana jest bardzo trudna w ocenia biopsja gruboigłowa, oprócz rozpoznania histopatologicznego również ocena czynników predykcyjnych (od 4 do 5 w zależności od typu raka, dodatkowo ewentualnie badanie FISH), biopsja cienkoigłowa, lub badanie śródoperacyjne węzła wartowniczego.

Następnie operacja oszczędzająca pierś, co wiąże się z oceną mikroskopową całego materiału z oceną wszystkich marginesów, a jeśli stosowano chemioterapię przedoperacyjną, to również ocena odpowiedzi na leczenie. Te procedury, czasochłonne i kosztowne, dają nieporównywalnie lepszy efekt leczenia niż kilkanaście lat temu; nie można jednak zapominać, że również charakter pracy patologa teraz i kiedyś jest zupełnie inny.

12 godzin przy mikroskopie

Obecnie każdy nowotwór jest traktowany indywidualnie, jedna zmienna może warunkować szanse na skuteczną terapię. Właściwa ocena jest możliwa tylko na dobrze utrwalonym, dobrze opracowanym materiale tkankowym – dodajmy zwykle bardzo drobnym, mierzonym w milimetrach. Jak zapewnić prawidłowe, kompletne, terminowe rozpoznania histopatologiczne, skoro w codziennej praktyce promowana jest praca na akord, dużo, szybko, byle nie było zaległości, byle rozliczyć pakiety DILO.

Wracając do porównania z pracownikiem parkingu, jeśli w kolejce na parking stoi 100 samochodów, zniecierpliwieni kierowcy trąbią, to najprościej wpisać do zeszytu „numer częściowo zatarty, nieczytelny, kolor nieokreślony; prawdopodobnie hatchback, nie można wykluczyć kombi”.

Rzetelny pracownik, choćby szybki i sprawny, nie jest w stanie sprawdzić tabel nazw kolorów, otworzyć maski, przetrzeć gazikiem z benzyną blaszkę z numerem nadwozia i dokładnie, bezbłędnie wszystko wpisać. Ilu z patologów może o sobie powiedzieć: „zawsze jestem rzetelny”, ilu może to powiedzieć po 22:00, po 12. Godzinie przy mikroskopie?

Ile jest badań patomorfologicznych rocznie? Punktem odniesienia może być liczba 150 tys., bo tyle jest rocznie nowych rozpoznań nowotworów złośliwych (pamiętajmy też o wznowach i przerzutach – w Polsce żyje około miliona osób z rozpoznaną chorobą nowotworową), wiele z nich konsultowanych przez kilku specjalistów. Dodajmy do tego biopsje zmian podejrzanych, które okazują się zmianami łagodnymi, zmiany nienowotworowe od zapaleń wyrostka robaczkowego po choroby kłębuszkowe nerek.

Dla porównania, w liczącej około 68 mln mieszkańców Francji pracuje 1651 patomorfologów w 223 zakładach patomorfologii, którzy wykonują 15 000 000 badań rocznie. Do 2019 r. liczba badań systematycznie rosła, w czasie pandemii zauważalnie spadła, jednak obecnie badań jest coraz więcej, prawdopodobnie ma to związek z niezgłaszaniem się chorych w czasie pandemii oraz napływem imigrantów, m.in. z powodu wojny na Ukrainie.

To tak że patomorfolodzy kwalifikują materiał tkankowy do badań genetycznych, które są niezbędne do stosowania leczenia celowanego w onkologii w coraz liczniejszych typach nowotworów. Również ocena czynników predykcyjnych w oparciu o odczyny immunohistochemiczne należy do zadań patologów. Badania te nie są wymagane do postawienia rozpoznania histopatologicznego, są za to niezbędne np. do podjęcia decyzji o immunoterapii nowotworów.

W ośrodkach onkologicznych ocena czynników predykcyjnych to już niemal 20 proc. wszystkich badań immunohistochemicznych. Oprócz diagnostyki patomorfolodzy (bo któżby inny) szkolą studentów medycyny. Oznacza to oderwanie od pracy diagnostycznej kolejnych specjalistów i nowe wolne miejsca w grafiku pracy w zakładzie patomorfologii.

Zmiany, zmiany, zmiany…

Jakie jeszcze zadania czekają na patomorfologów? Czeka nas nowy system redagowania żozpoznań histopatologicznych, czyli raporty synoptyczne. Zgodnie z nowymi wymogami, które weszły w życie 21 października 2023 r., w przeciwieństwie do dotychczasowych tekstowych rozpoznań trzeba będzie wypełnić szereg pól wyboru. Oznacza to podwójną pracę „edytorską” (raz dla klinicysty, raz dla systemu komputerowego). O ile wydłuży to pracę przy komputerze?

Tego na razie nie wiadomo, ponieważ przepis jest martwy, żaden z zakładów patomorfologii oraz dostawców usług informatycznych nie jest w stanie wykonać tego artykułu ustawy o Krajowej Sieci Onkologicznej. Wprowadza ona długi katalog danych w ramach badania histopatologicznego, co z pewnością wydłuży czas opracowywania rozpoznania histopatologicznego. Od niedawna wyniki histopatologiczne trafiają bezpośrednio na platformę informatyczną P1, gdzie pacjent może bezpośrednio (czyli bez wizyty u lekarza) zapoznać się z wynikiem badania.

W dyskusjach z kolegami patologami dostrzegamy bardzo prawdopodobne problemy wynikające z tego faktu. Po pierwsze badanie patomorfologiczne jest formą konsultacji lekarsko-lekarskiej. Pisanej w sposób zrozumiały dla innego lekarza, ale już nie dla pacjenta dysponującego przeglądarką internetową. Wynik jest niejednokrotnie uzupełniany, pisany często w języku polsko-angielsko-łacińskim, składa się z opisów, numerów preparatów, kodów.

To, co dla lekarza jest oczywiste, dla pacjenta może być śmiertelną pułapką; często używane zdanie: „utkania nowotworu w badanym materiale nie stwierdzono”, dla lekarza jest informacją, którą musi skorelować z wynikami innych badań i podjąć stosowaną decyzję. Dla pacjenta może to oznaczać, że jest zdrowy, a guz żołądka nie jest rakiem.

Pisząc rozpoznanie nowotworu złośliwego, zdaję sobie sprawę z tego, co to oznacza dla pacjenta, dla jego bliskich; pozostawienie pacjenta sam na sam z tą dramatyczną informacją, bez wsparcia, bez wskazania możliwości dalszego postępowania lekarskiego może być dla wielu pacjentów zbyt silnym przeżyciem.

Co się dobrego wydarzyło w ostatnich latach w tym obszarze? Wprowadzono program akredytacji w ramach „Poprawy jakości w patomorfologii”. Jest to bardzo cenna inicjatywa, reguluje ona standardy gwarantujące dobrą jakość. Akredytację uzyskało około 50 zakładów patomorfologii (czyli około jednej trzeciej ze wszystkich 163).

Można zaryzykować twierdzenie, że większość zakładów patomorfologii, które uzyskały akredytację, również wcześniej cechował wysoki poziom przestrzegania standardów jakości.  Pozostałe ponad 100 zakładów, przez to, że nie starały się o akredytację lub jej nie uzyskały, nie są gorsze – kryteria akredytacji wręcz wykluczały duże ośrodki, zwykle prywatne, pracujące dla licznych kontrahentów, a nie tylko dla jednego szpitala.

O krok od zapaści

Skoro brakuje specjalistów, to jaka jest tego przyczyna i co można zrobić, żeby zwiększyć ich liczbę? Jednym z powodów są prawdopodobnie relatywnie niskie zarobki w stosunku do czasu i nakładu pracy. Samodzielnym specjalistą teoretycznie zostaje się po 5 latach od rozpoczęcia specjalizacji, w praktyce po 7-10 latach (na przykład amerykańskie źródła podają, że wyszkolenie w pełni samodzielnego patologa powinno trwać nie mniej niż 7-8 lat), a więc samodzielność osiąga patolog w wieku około 35 i więcej lat. Niejeden policjant w tym wieku myśli poważnie o emeryturze, a koledzy klinicyści już od dawna są samodzielni finansowo.

Wiadomo, że bez rozpoznania histopatologicznego nie można podjąć żadnych decyzji terapeutycznych w onkologii i innych dziedzinach medycyny. Zapewnienie dobrej i szybkiej diagnozy powinno być priorytetem. Bez dofinansowanej, nowoczesnej patomorfologii nie może istnieć skuteczna onkologia.

Możemy dyskutować, w jakim stopniu akredytacja przyczyni się do poprawy jakości, czy obecne zachęty dla chcących rozpocząć specjalizację z patomorfologii są wystarczające, czy rozpoznania synoptyczne poprawią, czy znacząco pogorszą sytuację; jednak przedstawione liczby nie podlegają dyskusji. Patologia znalazła się na granicy maksymalnego obciążenia, bez konkretnych działań ze strony Ministerstwa Zdrowia patomorfologię w niedalekiej przyszłości czeka zapaść.

Dr n. med. Piotr Wiśniewski, specjalista patomorfolog