Piersi bez blizn

Guz piersi można usunąć przez czterocentymetrowe nacięcie pod pachą. Dzięki temu blizna po operacji jest praktycznie niewidoczna. Ale prawdziwa ewolucja jest przed nami. Trwają prace nad specjalną kamerą, dzięki której pacjentki po mastektomii mogłyby zachować czucie skóry – mówi chirurg onkolog prof. Piotr Pluta z Kliniki Chirurgii Onkologicznej i Chorób Piersi ICZMP.

Nowoczesna chirurgia piersi to…

…element procesu leczenia chorych na raka piersi. Wymaga ścisłej współpracy z chemioterapeutami i radioterapeutami. W jej planowaniu niezbędna jest współpraca z radiologami, patologami i genetykami. Wymaga współdziałania z wyspecjalizowanymi pielęgniarkami i onkopsychologami. I dlatego nowoczesna chirurgia piersi jest skuteczna i przyjazna pacjentom. Taki model współpracy obowiązuje w breast cancer unitach, które powstają w całej Polsce i realizują model kompleksowego podejścia do leczenia. A my, chirurdzy, mając to wielodyscyplinarne wsparcie, możemy doskonalić swoje umiejętności i proponować nowe techniki w zabiegach operacyjnych.

Na przykład?

Mastektomia techniką endoskopową. To jest technika, którą zaproponowaliśmy niecały rok temu i zdobywamy cały czas w niej doświadczenie. Operowaliśmy już ponad 30 kobiet. U większości przeprowadziliśmy zabiegi obustronne, więc mamy ponad 50 piersi zoperowanych endoskopowo. Tak zwaną krzywą uczenia mamy za sobą, choć cały czas staramy się optymalizować technikę Możemy już stwierdzić, że te zabiegi się sprawdzają. Oczywiście nie są pozbawione powikłań, bo mamy pacjentki, u których wystąpiły zaburzenia gojenia się ran. Ale po pierwsze, nie było ich dużo, a po drugie w większości przypadków udało nam się wyprowadzić pacjentki z powikłań, zachowując naprawdę fantastyczne efekty kosmetyczne. A to dla komfortu pacjentki ma niebagatelne znaczenie.

Jak taki zabieg wygląda?

To trzeba zobaczyć, bo sam nie wierzyłem, że można usunąć pierś z czterocentymetrowego nacięcia, wykorzystując typowy sprzęt laparoskopowy i tak zwany single port stosowany w chirurgii brzucha i ginekologii.

Skoro nie możemy zobaczyć, musimy uwierzyć. Proszę opowiadać.

W pierwszym etapie, po nacięciu skóry w dole pachowym, preparujemy gruczoł od mięśnia piersiowego, wykorzystując hak podświetlany. Następnie wytwarzamy tunele podskórne nożyczkami. Dalej zakładamy zastawkę i wprowadzamy gaz. To pozwala nam na uzyskanie całkiem przyzwoitej przestrzeni do preparowania narzędziami endoskopowymi pod kontrolą toru wizyjnego. Po wypreparowaniu płatów skórnych usuwamy preparat i zakładamy implant, wykorzystując to samo nacięcie w pasze. Po roku doświadczeń widzimy, że czas zabiegu nam się skraca, choć ciągle jest dłuższy o około 40 minut w porównaniu z zabiegiem klasycznym. Nie jest to jednak operacja wyczerpująca nas fizycznie i lubimy ją wykonywać.

Podobno pacjentki z całego kraju zgłaszają się do was na te zabiegi.

Bo uzyskujemy świetny efekt kosmetyczny – blizna jest minimalna.

Może być jeszcze mniejsza?

Może nie do końca blizna, co zakres resekcji. Po endoskopowych mastektomiach postanowiliśmy zrobić krok dalej i zdecydowaliśmy się na endoskopowy zabieg oszczędzający pierś, czyli usunięcie samego guza. Takie zabiegi są mniej rozległe niż mastektomia. Wykonuje się je głównie w państwach azjatyckich, między innymi na Tajwanie. Rozmawiałem z tamtejszym chirurgiem, prof. Hung-Wen Lai, który przekonał mnie, aby spróbować, bo jest to bardzo skuteczna technika.

Zabieg był mniejszy, ale chyba nie łatwiejszy…

Paradoksalnie był trudniejszy. Trzeba wziąć pod uwagę, że jest to operacja niezwykle precyzyjna. Musimy usunąć cały guz wraz z marginesem tkanek zdrowych, a dostęp do niego mamy przez niewielkie, czterocentymetrowe, nacięcie pod pachą. Przydało nam się doświadczenie zdobyte w mastektomiach endoskopowych, bo tu pole operacyjne jest bardzo małe i preparowanie w nim wymaga wprawy w korzystaniu z narzędzi i toru wizyjnego.

Jakie są korzyści z takiego zabiegu?

To jest zabieg, który musi być bardzo precyzyjny. Usuwamy to, co trzeba, ale nie więcej niż potrzeba. Podstawowa korzyść to brak blizny w widocznej części skóry piersi. Teraz obowiązującym trendem w chirurgii piersi są zabiegi onkoplastyczne. Są fantastyczne, bo pozwalają na ładne przebudowanie piersi i usuwanie nawet rozległych zmian. Jest za to jeden minus – po takim zabiegu pozostają długie blizny. A my zaproponowaliśmy inną filozofię: ograniczenie długości cięcia dzięki operowaniu narzędziami endoskopowymi. Oczywiście, to nie wyprze ani klasycznych zabiegów, ani onkoplastycznych. Ale dla części pacjentek będzie optymalnym rozwiązaniem.

Skoro tak, to dlaczego u nas ich nie robiono?

Może dlatego że taki zabieg trwa znacznie dłużej niż tradycyjne operacja. Każda nowa technika chirurgiczna jest czasochłonna, bo musimy się nauczyć korzystania z nowych narzędzi i poruszania w trudno dostępnym obszarze. Jednak kiedy nabywamy doświadczenia czas zabiegu powinien stawać się krótszy. Drugą sprawą są koszty związane z potrzebą stosowania single portu i jednorazowych koagulacji endoskopowych, umożliwiających bezkrwawe wykonanie zabiegu.

Ale same zabiegi oszczędzające są często proponowane pacjentkom chorym na raka piersi.

Jak najbardziej. Tak zwane BCT-y (Breast Conserving Treatment) powinny być wykonywane u największej grupy pacjentek chorych na raka piersi. Są skuteczne i dają najlepsze wyniki leczenia. Mastektomię należy zarezerwować dla pacjentek, u których nie można wykonać zabiegu oszczędzającego piersi z różnych powodów, na przykład z powodu zaawansowania choroby, charakteru wieloogniskowego czy braku możliwości wdrożenia radioterapii uzupełniającej.

Czy wkrótce usłyszymy o kolejnych nowych metodach operowania raka piersi?

Bardzo dużo się mówi o rekonstrukcjach piersi tkankami własnymi z wykorzystaniem technik mikrochirurgicznych. My w naszej klinice również je wykonujmy. Ich efekty kosmetyczne są chyba najlepsze ze wszystkich technik, jakimi dysponujemy: to nie tylko naturalny wygląd piersi, ale także podobna konsystencja i temperatura. Jednak poziom trudności technicznych i czasochłonność zabiegu są czynnikami ograniczającymi ich dostępność. Cały problem polega na tym, żeby wypreparować płat tkankowy, z którego chcemy odtworzyć pierś, z szypułą naczyniową, którą zespala się naczyniami biorczymi w okolicy przymostkowej lub pachowej. Jest to na tyle trudne, że w Polsce niezwykle rzadko tego typu zabiegi są wykonywane jednocześnie z mastektomią. Ale szkolimy się i zobaczymy, czy uda nam się włączyć rekonstrukcje tkankami własnymi jako alternatywę dla implantów w zabiegach jednoczasowych.

Czyżby nie opłacało się robić tych zabiegów?

One są lepiej refundowane, ale mimo wszystko, patrząc, z jakimi kosztami wiąże się wyłączenie sali operacyjnej na cały dzień, to wciąż bilans finansowy wychodzi ujemnie. Ponadto ich wykonywanie nie może zakłócać trybu leczenia pozostałych chorych na raka piersi, więc wiąże się z koniecznością rozbudowywania zespołu operującego.

A gdybyśmy spojrzeli trochę dalej w przyszłość?

Mam mówić o marzeniach?

Proszę.

Mam dwa: jedno to rozwój operacji piersi techniką wspomaganą robotem, zwłaszcza w kontekście wsparcia sztuczną inteligencją. Czyli doskonała wizualizacja z precyzją ruchów narzędzi robotowych plus kontrola radykalności resekcji i ostrzeganie przed niestandardowymi ruchami. Drugie marzenie to umożliwienie pacjentkom zachowania nie tylko kształtu, ale również czucia piersi. Bo dziś nawet jeżeli uzyskujemy bardzo dobre efekty estetyczne, to w dużej części zabieramy czucie skórne. Dzieje się to w zupełnie nieprzewidywalny sposób. Nie wiemy, u kogo pozostanie czucie, a u kogo go nie będzie, bo nie widzimy drobnych nerwów położonych w tkance podskórnej. Ale są już opracowywane urządzenia, które pozwolą na wizualizację nerwów. Cały czas pytam osoby, które w Stanach Zjednoczonych są zaangażowane w ten projekt, kiedy dostępna będzie tego typu kamera operacyjna. Na razie musimy jeszcze poczekać.