Pokaż, maluszku, jak bardzo cię boli

U dorosłych ocena bólu to prosta rzecz. Pielęgniarka pyta pacjenta, na ile by go określił w skali od 0 do 10. Ale małe dziecko nic nie powie. Może co najwyżej zapłakać – opowiada dr Katarzyna Fortecka-Piestrzeniewicz z Kliniki Intensywnej Terapii i Wad Wrodzonych Noworodków i Niemowląt Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w rozmowie z Adamem Czerwińskim.

Fot. Jakub Wojtczak

Czy to prawda, że jeszcze całkiem niedawno noworodki operowano bez znieczulenia?

Prawda. Jeszcze w latach 50., 60. XX wieku uważano, że one w ogóle nie odczuwają bólu. I, faktycznie, noworodki operowano bez żadnego znieczulenia…

Auć!

…bo sądzono, że mózgowie noworodka jest niedojrzałe, wobec tego na pewno receptory bólu nie zbierają żadnych informacji, również tych negatywnych. Każdy, kto ma dziecko, wie, że jak się maluch skaleczy, przewróci, oparzy, to płacze. Więc wydaje się naturalne, że odczuwa ból. Ale ktoś kiedyś wpadł na pomysł, że może być inaczej. Na szczęście dotyczyło to tylko dzieci w pierwszych dniach życia. Po 28. dobie życia mówimy już o niemowlęciu. To już bardziej dojrzały pacjent i jego można było znieczulać. Ale skłamałabym, mówiąc, że znieczuleniami szastano.

Praktykowano podejście, że do drobnych zabiegów, czyli już nie operacji, ale na przykład intubacji dotchawiczej, zakładania wkłucia dożylnego, pobierania badań z żył, nie stosowano u najmłodszych dzieci, czyli noworodków i niemowląt, żadnych środków ani form, które mogłyby temu małemu człowiekowi ból uśmierzyć. Na szczęście w latach 70. i 80. Już zmieniono to podejście i wówczas zaczęto nawet najmniejsze dzieci znieczulać do operacji.

Taka operacja bez znieczulenia to chyba trauma na całe życie.

Niewykluczone, że tak. Ale proszę nie wyobrażać sobie armii straumatyzowanych ludzi. Bo mówimy o innej medycynie niż dzisiejsza. Musimy pamiętać, że liczba operacji u noworodków była dramatycznie mniejsza od tej wykonywanych dzisiaj. To musiały być jakieś pojedyncze przypadki. Noworodki operowano raczej w trybie eksperymentalnym, niż – jak dziś – rutynowym.

W trzeciej dekadzie XXI wieku oczywiście operuje się znacznie więcej dzięki rozwojowi medycyny i techniki medycznej. Dziś pełnoprawnym pacjentem jest już płód. Techniki obrazowania wewnątrzmacicznego pozwalają nam diagnozować i leczyć wady in utero i natychmiast po porodzie. Dlatego też liczba procedur pourodzeniowych bardzo mocno wzrosła. Ale to już zupełnie inna medycyna niż ta z lat 50. czy 60.

W każdym razie w latach 80., 90. trochę już zmieniono front. Zaczęły się pojawiać głosy, że noworodki jednak czują ból, a po 2000 r. pojawiły się publikacje udowadniające, że dzieci przedwcześnie urodzone, które teoretycznie mają ośrodkowy układ nerwowy niedojrzały, będący cały czas w fazie rozwoju, mogą doznania bólowe odczuwać w sposób spotęgowany, wielokrotnie bardziej intensywnie aniżeli nawet noworodek donoszony. No i na szczęście zmieniło się podejście. Zaczęliśmy myśleć o tym, jak można najmniejszym pacjentom doznania bólowe zmniejszyć.

Dziś już chyba noworodkom nie odmawia się znieczuleń.

Ból staramy się w tej chwili jak najbardziej niwelować. To wielki sukces współczesnej neonatologii. Wszelkie, nawet najdrobniejsze procedury, jak choćby nakłucia żył do pobrania badań czy do zakładania wenflonu, drogi centralnej, punkcje lędźwiowe czy inne procedury wymagające jakiegoś bardziej inwazyjnego podejścia, wiążą się z zastosowaniem znieczulenia lub łagodzenia bólu.

Ze skrajności w skrajność. Kiedyś operacje bez znieczulenia, dziś znieczulenie do pobrania krwi.

Żadna skrajność, tylko odpowiedź na potrzeby pacjenta. Dziś trochę inaczej są odczytywane niż parę dekad temu. Poza tym nie zawsze znieczulenie musi występować pod postacią leku. Kiedy to tylko możliwe, staramy się zastąpić farmakologię odpowiednim zindywidualizowanym podejściem. Opracowano nawet specjalny system, który nazywa się NIDCAP*. Zakłada, że odpowiednie podejście powoduje u dziecka pobudzenie „pozytywnych receptorów”, które działają stymulująco na podobnej zasadzie jak endorfiny u dorosłych.

Okazuje się, że odpowiednie ułożenie, utulenie dziecka, podłożenie mu czegoś pod stopy, żeby mogło się zaprzeć, dzięki czemu zyskuje poczucie bezpieczeństwa, umożliwienie dotykania rączkami buzi, szczególnie strefy ust, danie czegoś do ssania – smoczka uspokajacza czy mleka matczynego – w dużym stopniu niwelują wiele doznań bólowych. Takie działanie pozwala na to, by spokojnie pobrać krew dziecku i ono nie płacze ani nie reaguje negatywnie. Wygląda, jakby pobudzanie dróg nerwowych, które dają szczęście, pozwalało zniwelować dość nieprzyjemne doznania.

Ale na sali operacyjnej przytulanie nie wystarczy.

W przypadku bólu znacznie bardziej nasilonego, przypisanego do zabiegów operacyjnych, które wymagają nacięcia skóry, dziś już nie ma żadnej dyskusji. Stosuje się po prostu analgosedację, czyli leki, które niwelują ból, ale także znoszą świadomość, tak żeby niczego złego nie pamiętać. Nie dość, że uważamy, że dziecko odczuwa ten ból w trakcie zabiegu, to pochylamy się nad tym, co się dzieje potem.

Każda osoba, która miała jakikolwiek zabieg operacyjny, wie, że jak się skończy znieczulenie, ból się odczuwa. Każda zszyta rana po prostu boli. A przetrwały, przewlekły ból w szczególności jest czynnikiem bardzo negatywnie wpływającym na nasze mózgowie. Nikt z nas nie chce cierpieć. Każdy bólu się boi i jeżeli go coś boli, to wtedy odczuwa stres. I noworodek ma dokładnie tak samo jak my, dorośli – przeżywa stres.

Tylko że nam tego nie powie.

Na pewno nie wyrazi cierpienia słowami. Może tylko nam zasugerować, że go boli. Zachowaniem i gestami mali pacjenci nakierunkowują nas, że coś z nimi jest nie tak. My te komunikaty możemy odczytać lepiej lub gorzej. Ale niemal zawsze w niedoskonały sposób.

Przez lata opieraliśmy się na monitorowaniu bólu pooperacyjnego u najmłodszych dzieci, stosując rozmaite skale oceny bólu. Ich jest całe mnóstwo, ale opierają się głównie na tym, jak pacjent wygląda, czy ma grymas na twarzy, czy płacze, czy ma przyspieszoną akcję serca, czy szybciej oddycha w sposób nieprawidłowy, czy się krzywi, czy też leży zupełnie bez ruchu. Bo przecież noworodek nie powie jak kilkuletnie dziecko: „O, tu mnie boli, jest mi bardzo źle”.

U dorosłych ocena bólu to już naprawdę prosta rzecz. Podchodzi do pacjenta pielęgniarka czy lekarz i pyta: „powiedz, jak cię boli w skali od 0 do 10?”. Kiedy pacjent odpowiada: „boli mnie na 8”, wiemy, że ból jest silny. A dziecko? Małe nic nie powie. Może się co najwyżej rozpłakać, może to być płacz nieukojony, jeżeli oddycha samodzielnie. Bo dzieci zaintubowane nie zapłaczą głośno. Przecież mają naturalny bezgłos wynikający ze stosowania wentylacji mechanicznej, więc jedynym, czym się możemy sugerować, to grymasy. A i tak ocena jest w pewnym stopniu subiektywna, bo opiera się na przyznaniu kilku punktów, na przykład za grymas taki, a nie inny. Każdy może mimikę trochę inaczej ocenić.

Wiele zależy od wrażliwości obserwatora. Ktoś przyzna dziecku 10 punktów, ktoś inny 7 i to już zmienia nam postępowanie, bo z tak różnymi ocenami wrzucamy pacjenta w różnorakie grupy. Długi czas w ten sposób prowadziliśmy pooperacyjną terapię przeciwbólową. Można powiedzieć, że ból diagnozowaliśmy i leczyliśmy na oko. W praktyce wyglądało to tak: pacjent zaczynał się wiercić, płakać, krzywić, zaczynaliśmy podejrzewać, że analgezja u niego przemijała i trzeba było sięgnąć po kolejne dawki leków.

Coś się zmieniło?

Wielka Orkiestra Świątecznej Pomocy kupiła nam specjalne urządzenie do monitorowania bólu. Poprzez analizę zmienności rytmu serca, zapisu EKG pozwala ono w sposób stały dawać nam odpowiedź, w jakim komforcie czy też w jakim dyskomforcie jest pacjent. To ogromne ułatwienie, bo teraz mamy połączenie dwóch narzędzi: monitorowania maszynowego i dodatkowo oceny skali bólu. Całość daje nam połączenie dwóch – teraz już całkiem obiektywnych – skal, które faktycznie w sposób ciągły potrafią nam powiedzieć, że właśnie ten pacjent jest w komforcie przeciwbólowym, nie odczuwa żadnych negatywnych skutków albo że właśnie potrzebuje więcej leku, bo cierpi.

Znak czasu. Ktoś wymyślił urządzenie badające samopoczucie tych, którzy nie mają głosu.

W końcu ktoś to wymyślił. Ale zaczęło się jak zawsze. Te aparaty stworzono do śledzenia bólu u dorosłych. Później przeszły lifting, udoskonalono je po prostu pod kątem tych najmłodszych dzieci. Wcześniej były dość powszechnie stosowane u dzieci powyżej drugiego roku życia. Dopiero na końcu dostosowano je do najmłodszych, czyli dla wcześniaków i noworodków, które wymagają operacji w pierwszych dniach swojego życia.

Mamy fajne narzędzie, które bardzo nam pomaga i dzięki któremu widzimy, czy pacjent potrzebuje dodatkowego leku przeciwbólowego albo dodatkowej sedacji, albo wręcz przeciwnie, że jest aż za mocno znieczulony. Bo – jak we wszystkim – najcenniejszy jest złoty środek. A warto pamiętać, że każdy pacjent – noworodek i dorosły – metabolizuje leki w różnym czasie, w różnym stopniu.

Są dzieci, które znacznie szybciej będą, mówiąc kolokwialnie, przetrawiały dany preparat, a są i takie, którym jedna dawka wystarczy na kilkanaście godzin. Nie musimy się już zastanawiać, kto i jak odpowiada na leki i jak jest odporny na ból. Po prostu zyskaliśmy możliwość stałej, obiektywnej opieki i niwelowania negatywnych doznań. Bo to, o czym mówiliśmy, czyli ból przewlekły, jest ogromnym stresem.

Czymś, co działa toksyczne na cały organizm, a przede wszystkim na ośrodkowy układ nerwowy. W ogromnym stresie wydzielają się substancje, które, mówiąc bardzo obrazowo, zatruwają nas i nie pozwalają nam prawidłowo funkcjonować, wobec czego działają destrukcyjnie. A proszę pamiętać, że mówimy o malutkich dzieciach, których mózgi cały czas się rozwijają. Wprowadzenie i utrzymywanie negatywnych bodźców powoduje, że rozwój mózgowia jest po prostu zaburzony.

Na drugiej szali są środki przeciwbólowe. Ich nadużywanie też nie jest dobre. One również działają neurotoksycznie i uszkadzają neurony. Zbyt duża sedacja, niestety, też może się odbić w sposób negatywny na człowieku. I to zarówno na małym, jak i dużym. Oczywiście leki są po to, żeby je stosować, bo one mają przynieść odpowiednie korzyści: umożliwiają wykonanie operacji, przeprowadzenie inwazyjnej procedury, zniesienia bólu. Ale wszystko w nadmiarze szkodzi, również przewlekła sedacja.

Ból monitorujecie od dwóch lat. Co ta zmiana oznaczała dla konkretnych pacjentów?

Po prostu optymalizujemy ich leczenie. Minimalizujemy ból i leki podajemy pacjentom „na miarę”. Dziś to już u nas standard, że dzieci po zabiegach chirurgicznych prowadzimy cały czas „na monitorowaniu bólu”. Przez pierwszych kilka dni po operacji, kiedy rana jest jeszcze bardzo świeża, doskonale widać, czy pacjent faktycznie wymaga dodatkowych dawek leków, poszerzania analgezji, albo czy możemy te leki zmniejszać, bo akurat jego organizm reaguje w taki sposób, że dawki nie muszą być tak wysokie. A to przekłada się na poczucie, że robimy wszystko, żeby pacjentowi nie zaburzać rozwoju mózgowia poprzez narażanie go na przewlekły stres bólowy i nadmierne dawki leków.

Fajnie być pionierem.

Zgoda. Jako jedni z pierwszych mieliśmy te maszyny do dyspozycji i właściwie jako pierwszy ośrodek w Polsce zaczęliśmy na bardzo szeroką skalę ból pooperacyjny monitorować. Powstały na ten temat prace doktorskie i te badania były faktycznie w naszym ośrodku zapoczątkowane. Potem dołączyły kolejne ośrodki i teraz monitorowanie pooperacyjne bólu jest działaniem coraz bardziej powszechnym, i bardzo dobrze, bo dzięki takim zmianom świat staje się lepszy.

NIDCAP, czyli dać dzieciom głos

To system zindywidualizowanej opieki neurorozwojowej skoncentrowanej na pacjencie. Zakłada on obserwację, ocenę i wspieranie mocnych stron noworodka urodzonego przedwcześnie lub ze złożonymi problemami medycznymi. U podstaw NIDCAP leży założenie, że każde dziecko jest w stanie wchodzić w interakcję z opiekunem, czytelnie komunikować swoje potrzeby oraz obszary, w których potrzebuje więcej wsparcia od otoczenia. NIDCAP daje dziecku głos!

W Klinice Intensywnej Terapii i Wad Wrodzonych Noworodków i Niemowląt Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki program NIDCAP jest wprowadzany jako wiodący sposób prowadzenia opieki nad najmłodszymi i najciężej chorymi noworodkami. Lekarze i położne prowadzą zaawansowane obserwacje i przygotowują rekomendacje, aby jak najlepiej wspierać rozwój małych pacjentów. Zachęcają także rodziców do aktywnego uczestnictwa w codziennej opiece, a także towarzyszenia dzieciom podczas bardziej wymagających procedur, takich jak ekstubacja czy punkcja lędźwiowa.

ICZMP prowadzi szkolenia dla personelu medycznego. Kontakt dla zainteresowanych wprowadzeniem elementów NIDCAP na swoim oddziale: tel. 42 271 14 11

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 3/2025