Polacy wciąż wiedzą mało o transplantologii
Od zakwalifikowania pacjenta do wykonania zabiegu czas oczekiwania na przeszczep nerki wynosi w Polsce mniej niż 10 miesięcy, a w USA ponad dwa lata. Jakie jest miejsce polskiej transplantologii na mapie Europy i świata, które problemy są najważniejsze i jak powinna się zmienić w naszym kraju polityka transplantacyjna?
Prof. Roman Danielewicz, dyrektor Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnego ds. Transplantacji „POLTRANSPLANT”: O jakości pracy polskich transplantologów świadczą osiągane wyniki w postaci długości przeżycia biorców narządów, porównywalne z tymi z Europy Zachodniej czy Stanów Zjednoczonych.
Jeśli chodzi o czas oczekiwania na przeszczep, w naszym kraju jest on relatywnie krótki: przeszczepienie nerki od momentu zakwalifikowania pacjenta do wykonania zabiegu to mniej niż 10 miesięcy, w Stanach Zjednoczonych to ponad dwa lata. Podobnie jest, jeśli chodzi o wątrobę. Nieco gorzej sytuacja wygląda w przypadku oczekiwania na serce. Medycyna transplantacyjna na całym świecie zmaga się z tym samym problemem – niedoborem narządów do przeszczepienia.
Jest problem z identyfikacją i zgłaszaniem zmarłych dawców do pobrań wielonarządowych. Aktualne pozostaje pytanie, co zrobić, aby lepiej komunikować się ze społeczeństwem i z rodzinami zmarłych, aby uzyskać większą akceptację. Wciąż utrzymuje się dysproporcja pomiędzy liczbą osób oczekujących a liczbą narządów do przeszczepienia. W Polsce na organy czeka obecnie ponad 1500 osób, tyle mniej więcej wykonuje się rocznie przeszczepień, a chorych przybywa.
Prof. Krzysztof Zieniewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego, Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby WUM: Dzięki wysiłkom całego środowiska transplantacyjnego próbujemy gonić Europę i świat. Ta trudna i – można powiedzieć – pozytywistyczna praca u podstaw powoli zaczyna przynosić efekty.
Oprócz pobierania narządów od dawców zmarłych, możemy wykorzystywać narządy od dawców żywych, a właściwie fragmenty narządu, jak np. w przypadku wątroby, ale w Polsce jest to raczej marginalny program. W październiku 1999 r. rozpoczęliśmy w Klinice, we współpracy z kolegami transplantologami w Centrum Zdrowia Dziecka, program przeszczepiania fragmentu wątroby pobranej od spokrewnionych dawców – dzieciom z niewydolnością wątroby.
Trzy lata później udało się przeszczepić po raz pierwszy w Polsce fragment wątroby pobrany od żywego spokrewnionego dawcy i uratować życie kilku biorcom dorosłym. Wykonujemy też przeszczepiania nerek od dawców żywych, choć ciągle jest ich za mało w stosunku do rosnących potrzeb, a przeszczepy łańcuchowe i krzyżowe są już uwieńczone sukcesem, o czym świadczą wyniki programu prowadzonego w Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej w Szpitalu Dzieciątka Jezus w Warszawie.
Prof. Danielewicz: Przed 3-4 laty szacowano, że w oddziałach intensywnej terapii umiera około 24 tys. pacjentów, u około 4 tys. z nich stwierdza się śmierć mózgu, z czego niemal 1,5 tys. to potencjalni dawcy. W 2015 r. organy pobrano od zaledwie 500… To pokazuje ogromny, wciąż niewykorzystany potencjał donacyjny.
Prof. Andrzej Chmura, kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej WUM: Wyniki wielu ankiet przeprowadzanych także w środowisku medycznym pokazują, że wiedza na temat transplantologii wśród pielęgniarek, a także lekarzy, wciąż jest niedostateczna. To niewątpliwie hamuje rozwój transplantologii, bo jeżeli człowiek nie jest do czegoś przekonany, to nie chce aktywnie w tym uczestniczyć.
Polskie społeczeństwo także potrzebuje edukacji. Utworzony pięć lat temu Narodowy Program Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej wypełnia te zadania w niewystarczającym stopniu. Kolejny problem to finansowanie. Mimo że wszyscy ministrowie zdrowia kolejno zapewniają, że nie ma ograniczeń dla transplantologii, to jednak faktycznie one są.
Nie ma wystarczających środków już przed transplantacją na kwalifikację biorców, a stawki na procedury transplantacyjne, nie były weryfikowane od 15 lat, bo jest za mało pieniędzy. Coraz częściej dyskwalifikujemy biorców przyjeżdżających do przeszczepienia z powodu braku wymaganych badań – bo na ich wykonanie nie ma pieniędzy.
Prof. Marian Klinger, krajowy konsultant w dziedzinie nefrologii, kierownik Katedry i Kliniki Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu: Dodatkowo nasz system organizacyjny jest archaiczny. Stacje dializ nie mogą zgłaszać chorego do przeszczepienia, bo takie prawo mają wyłącznie przychodnie nefrologiczne.
Te z kolei są tak słabo finansowane, że dla lekarzy kwalifikowanie pacjentów jest zajęciem dodatkowym, nie ma przypisanych do niego etatów. Trzeba stworzyć funkcję koordynatora biorcy przeszczepu. I zmienić to, że zabieg przeszczepienia wykonywany jest w ośrodku, który pobrał narząd – tam nie znają chorego.
Prof. Magdalena Durlik, kierownik Kliniki Medycyny Transplantacyjnej, Nefrologii i Chorób Wewnętrznych WUM: Zgłaszalność do przeszczepienia nerki jest w Polsce na poziomie 7-8 proc. Chcielibyśmy, żeby osiągnęła 15 proc. Są stacje dializ, jak ta przy mojej klinice, która ma 25 proc. zgłaszalności. Pacjenci chcą się u nas dializować, bo wiedzą, że mogą liczyć na szybkie zgłoszenie do przeszczepienia.
Dlatego lepszy rezultat można by osiągnąć, gdyby to ośrodek transplantacyjny przeprowadzał kwalifikację, jak jest to organizowane na świecie. Obecnie opracowujemy program, który przewiduje poprawę polskiego systemu w dwóch najważniejszych elementach: zmianę miejsca kwalifikacji, czyli przeniesienie jej ze stacji dializ do ośrodka transplantacyjnego, a także zmianę systemu alokacji, czyli nerka przyjeżdża do ośrodka, który chorego zakwalifikował, a nie pacjent jedzie do nerki.
Prof. Artur Kwiatkowski, zastępca Kierownika Kliniki, Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej WUM: System usprawniłoby także powołanie zespołów, które działają szeroko – pobierają narządy w obrębie jamy brzusznej, a nie – jak jest obecnie – wiele zespołów pobiera różne organy. Byłaby to duża oszczędność pieniędzy i czasu, ale do tego potrzebna jest zmiana ustawy transplantacyjnej. Rozwój hamuje także złe finansowanie.
Mamy procedury dobrze wycenione, jak np. przeszczepienie trzustki albo wątroby, ale też finansowane znacznie gorzej, jak przeszczepienie nerki, a zwłaszcza pobranie nerki od dawcy żywego. To procedura niedoszacowana w 50 proc. Trudno mówić o rozwoju programu przeszczepiania nerki od dawcy żywego, kiedy generuje on straty dla szpitala. Przy 2-3 takich zabiegach w roku problem jest niewielki, ale przy 10-20 straty idą w setki tysięcy złotych. Żaden dyrektor szpitala na to nie pozwoli.
Dr hab. Marek Pacholczyk, Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej WUM: Szukanie oszczędności w części procedur transplantacyjnych skończy się zespołem krótkiej kołdry, o której wspomniał prof. Zieniewicz. Raz będzie trochę lepiej w nerkach, przeciągniemy do trzustki, a wtedy znowu zabraknie w nerkach. Należy ustalić niezbędne i rzeczywiste koszty minimalne wszystkich procedur transplantacyjnych.
Prof. Sławomir Nazarewski, kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej WUM: Nawet jeśli archaiczny, wspomniany przez moich przedmówców, system zmienimy na nowy, to będzie nam łatwiej pracować, ale nie zwiększymy w ten sposób liczby narządów do przeszczepienia. W wypowiedziach pana prof. Danielewicza i prof. Chmury padło, że należy edukować.
Zgadzam się z tym. Przy czym podnoszenie świadomości jest potrzebne zarówno w całym naszym społeczeństwie, jak i w samym środowisku medycznym m.in. po to, żeby lekarze pracujący w ośrodkach, w których potencjał donacyjny nie jest wykorzystany, mogli zgłaszać potencjalnych dawców bez obawy o własne zdrowie i życie i bez obawy o ostracyzm środowiska, w którym żyją oni i ich rodziny.
Prof. Andrzej Horban, krajowy konsultant w dziedzinie Chorób Zakaźnych, Klinika Chorób Zakaźnych dla Dorosłych WUM: W przypadku pacjentów z chorobami zakaźnymi problemem dla transplantologów jest utrzymanie ich w stanie bez replikacji wirusa zarówno przed przeszczepieniem, jak i po transplantacji. Wymaga to współpracy wielu ośrodków, co w Polsce nie do końca się udaje.
Program terapii bezinterferonowej, z zastosowaniem nowych leków sofosbuviru i daclatasvirusofos zakłada, że pierwszeństwo leczenia mają pacjenci z zaawansowanym włóknieniem wątroby. My nie wiemy dokładnie, ilu ich jest, ale załóżmy, że jest ich około 2 tys., co nie powinno jednak być przeszkodą dla leczenia także innych grup chorych, zakażonych wirusem C.
Prof. Zieniewicz: Wymieniona grupa pacjentów nie może „konkurować” o leczenie z kwalifikowanymi do transplantacji. Przewlekłe zapalenie wirusem C nie wystarczy, by były spełnione kryteria wpisania pacjenta na listę oczekujących do przeszczepu. Z naszego – transplantologów – punktu widzenia, państwa rola, jako specjalistów od leczenia chorób zakaźnych, zwłaszcza jeśli chodzi o biorców HCV dodatnich, to leczenie przed, ale przede wszystkim po transplantacji.
Ponieważ w przypadku tego wirusa, co wiemy wszyscy, nawrót zakażenia jest nieuchronny i prowadzi zawsze do niewydolności przeszczepionej wątroby i konieczności retransplantacji, a więc poniesienia po raz drugi wszystkich kosztów z tym związanych. Bezcenna jest więc nowa możliwość wdrożenia skutecznego leczenia w okresie okołotransplantacyjnym, aby nowa wątroba nie została zainfekowana wirusem.
Prof. Horban: Chciałbym się upomnieć o sierocą chorobę, czyli HBV. Pacjenci robią się coraz starsi, a proces chorobowy postępuje.
Prof. Zieniewicz: W ostatnich latach notujemy wyraźny spadek liczby wskazań do przeszczepienia z powodu HBV, wyjąwszy znaną i interesującą nas grupę najczęstszego powikłania przewlekłego zapalenia i marskości wątroby, niezależnie od przyczyny, czyli pierwotnego raka wątrobowokomórkowego. Ta grupa chorych bardzo dynamicznie rośnie, mimo że stosujemy kwalifikację o dość restrykcyjnie określonych kryteriach. W najbliższej przyszłości będzie to problem nie tylko dla lekarzy, ale dla całego systemu opieki zdrowotnej.
Prof. Horban: Musimy zacząć zwracać na to uwagę.
Prof. Magdalena Durlik: Jaki odsetek chorych, którzy dotychczas byli leczeni klasyczną terapią interferonową, ma w Polsce szansę przesunąć się na leczenie bezinterferonowe? Rozumiem, że nie wszyscy, bo koszty są bardzo duże.
Prof. Horban: Wszyscy. Jeżeli za wyleczenie jednego pacjenta interferonem płaciliśmy 60 tys. zł, a odsetek wyleczeń sięgał 30 proc., to w sumie wydawaliśmy 150 tys. zł na jedno wyleczenie. Nowa kuracja kosztuje około 60 tys. zł. Jest skuteczna i przez to tańsza.
Prof. Danielewicz: Mówimy dużo o postępie w obszarze medycyny, jeśli chodzi np. o leczenie wirusów hepatotropowych, podobnie jest w kardiologii inwazyjnej czy kardiochirurgii. Jednak przeszczepienie narządów, zwłaszcza przeszczepienie serca, w niektórych przypadkach nadal pozostaje jedynym rozwiązaniem. Dlatego nie można zapominać o wczesnej kwalifikacji pacjentów.
Dysproporcja pomiędzy listą osób oczekujących na serce, a tych, którzy je otrzymują, wciąż jest najdłuższa, stąd należy uczynić wszystko, aby zwiększyć liczbę przeszczepień tego narządu, która w ostatnich latach utrzymuje się wciąż na niskim, niewystarczającym poziomie ok. 80 przeszczepień na rok.
Opracowanie: Marta Jakubiak
Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 4/2016
