Polska transplantologia jest w połowie stawki

Z prof. Piotrem Przybyłowskim, prezesem Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego, rozmawia Lucyna Krysiak.

Foto: archiwum prywatne

W jakiej kondycji jest polska transplantologia?

Wskaźnikami obrazującymi aktywność transplantacyjną jest liczba pobrań i liczba przeszczepień na milion mieszkańców. W tym zestawieniu Polska znajduje się w połowie stawki w statystykach europejskich, co jest dalekie od ideału.

Na przeszczepienie narządów ciągle oczekuje ponad 1900 osób i lista ta wciąż się wydłuża. W odniesieniu do poszczególnych narządów sytuacja nie jest jednorodna i choć z satysfakcją należy podkreślić, że w ostatnim roku przeszczepiliśmy 147 serc, co jest najlepszym wynikiem w historii, to biorąc pod uwagę epidemiologię krańcowej niewydolności serca i dane europejskie, powinniśmy przeszczepiać ok. 10 serc na milion mieszkańców, co oznacza, że liczba przeszczepień w Polsce powinna kształtować się w granicach 360-370 rocznie.

Obszarem, w którym także musimy gonić Europę i świat, to odsetek przeszczepień od dawców żywych. Daleko nam do wskaźników przekraczających 30 proc., którymi mogą poszczycić się kraje skandynawskie czy USA. W Polsce to zaledwie 3 proc.

Dlaczego tak się dzieje?

Współczesna medycyna stwarza możliwość ratowania życia w wielu ostrych stanach i zapewnia czasowe podtrzymanie podstawowych czynności niewydolnych narządów. Obecnie dializujemy wszystkich pacjentów wymagających leczenia nerkozastępczego.

Rozwój nowoczesnej intensywnej terapii ratuje życie, ale jednocześnie na skutek chorób pierwotnych rośnie grupa osób z niewydolnością nerek, wątroby czy serca. Najlepszym przykładem są zawały serca i ostre zespoły wieńcowe, w których dostępność do leczenia metodami kardiologii inwazyjnej i kardiochirurgii jest porównywalna z najlepszymi krajami na świecie.

Niestety, nie potrafimy powstrzymać u chorych procesu tzw. remodellingu pozawałowego, który doprowadza do powstania niewydolności serca. Nowoczesna kardiochirurgia daje możliwości korekcji wielu dotychczas śmiertelnych wad serca, ale w okresie długotrwałym nie chroni przed niewydolnością tego narządu. Dlatego lista oczekujących na przeszczepienie serca stale się wydłuża i jest to trend ogólnoświatowy.

Kiedy zachodzi konieczność retransplantacji?

Ostre i przewlekłe odrzucenia są nieodłączne w naturalnym przebiegu po przeszczepieniu narządów i komórek. Wprowadzane kolejne generacje leków immunosupresyjnych spowodowały znaczne wydłużenie przeżycia biorców, ale nie mają one zdolności zahamowania powolnej destrukcji przeszczepionego narządu.

Dotąd nie udało się wprowadzić metody przeszczepienia, która eliminowałaby przewlekły proces odrzucania. Obecnie długoletnie, sięgające ponad 20 lat przeżycia zdarzają się w przypadku wszystkich narządów unaczynionych. Z czasem jednak pojawia się niewydolność przeszczepionego narządu i konieczność rozważenia retransplantacji. Szczególnie w grupie osób, u których dokonano przeszczepienia w dzieciństwie lub młodym wieku.

Należy również podkreślić ogromne znaczenie prawidłowej opieki po przeszczepieniu, nacelowanej na eliminację najważniejszych przyczyn niepowodzeń, które w naszym potocznym żargonie nazywamy „czterema wiedźmami”. Są to: zakażenia, odrzucanie, nowotwory i powikłania sercowo-naczyniowe. Prawidłowo prowadzona kontrola, obejmująca profilaktykę, monitorowanie poziomu leków, minimalizację zakażeń, w tym zwłaszcza wirusem cytomegalii, dają szansę jak najdłuższego przeżycia przeszczepu pierwotnego i uniknięcia retransplantacji.

Czy coś zmieniło się w immunosupresji?

Niestety, od kilku lat nie pojawiła się na horyzoncie cząsteczka, która wniosłaby nowe standardy do leczenia immunosupresyjnego. Nie należy zatem liczyć na nowy lek immunosupresyjny pozbawiony działań niepożądanych, wśród których prym wiodą nefrotoksyczność i zaburzenia metaboliczne. Główny wysiłek badaczy jest obecnie skierowany na stworzenie metod doprowadzających do himeryzmu komórkowego, czyli tworzenia stanu tolerancji, w którym komórki gospodarza nie będą identyfikowały komórek przeszczepu jako obcych.

Wciąż mówi się o ograniczeniach w refundacji kosztownych procedur.

Na szczęście w transplantologii nigdy czynnik ekonomiczny – co jest godne podkreślenia – nie był przeszkodą w rozwijaniu tej dziedziny. Zarówno Ministerstwo Zdrowia, jak i NFZ finansowały każde zgłoszone przeszczepienie. Tematem, o którym musimy dyskutować z płatnikami, jest poziom wyceny procedur transplantacyjnych, niezmieniany od wielu lat.

Rosnąca kosztochłonność procesów medycznych absolutnie nakazuje nam skorygowanie wyceny tych świadczeń. Po wprowadzeniu systemu ryczałtowego wiele ośrodków, zwłaszcza tych, które wykonują dużo przeszczepień, znalazło się w trudnej sytuacji z powodu narastających wydatków uszczuplających roczne budżety szpitali. Idealnym rozwiązaniem byłoby wprowadzenie procedur transplantacyjnych do katalogu świadczeń odrębnie finansowanych.

Barierą zawsze były też rozmowy z rodzinami zmarłych w celu uzyskania zgody na pobranie narządów…

Brak zarejestrowanego sprzeciwu, będącego podstawą możliwości pobrania narządów po śmierci, jest ze względu na konstrukcję zapisów prawnych przepisem ułomnym. Możliwość potwierdzenia sprzeciwu zarówno w formie pisemnej, jak i ustnej w obecności dwóch dorosłych świadków powoduje, że w Polsce każde pobranie odbywa się po rozmowie z rodziną. Odejście bliskiego człowieka zawsze wiąże się z przykrymi doznaniami, więc konieczność podjęcia rozmowy o stwierdzeniu śmierci mózgu i możliwości ewentualnego pobrania narządów jest dla lekarza bardzo trudna.

W mojej ocenie istotnym elementem jest zmiana systemu pracy w oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii opartego na umowach cywilnoprawnych. Często lekarze dyżurni to osoby niepracujące stale w danej jednostce, a tylko pełniący dyżury. Nawał pracy i konieczność oddelegowania jednej osoby do opieki nad dawcą i działań formalnych bywa, w moim przekonaniu, istotną przeszkodą.

Dokąd zmierza leczenie przeszczepianiem?

W dwóch podstawowych kierunkach – bezpośredniego zastąpienia uszkodzonego narządu i rozwijania medycyny regeneracyjnej. Jednym słowem chodzi o technologie, które pozwolą zregenerować dany organ albo stworzyć jego biologiczną protezę – wyhodowaną lub wydrukowaną w 3D, i to nie jest science fiction.

A kontakty ze światem?

PTT należy do Unii Towarzystw Transplantacyjnych, jest członkiem ESOT (European Society of Organ Transplantation), nasi koledzy i koleżanki zasiadają we władzach międzynarodowych towarzystw, radach programowych czasopism, mamy więc stały przepływ informacji dotyczących funkcjonowania programów transplantacyjnych na świecie. Uwzględniając polskie realia, implementujemy europejskie i amerykańskie zalecenia dotyczące leczenia chorych po przeszczepieniu.

Czynimy tak, ponieważ powstają one na podstawie analizy bardzo dużych populacji, znacznie przekraczających liczbę osób po przeszczepieniach w Polsce. W Polsce jest 434 transplantologów. Wywodzą się oni z kardiochirurgii, torakochirurgii, urologii, okulistyki, hematologii, chirurgii naczyniowej. Lekarze, którzy swoją drogę zawodową związali z przeszczepianiem narządów, musieli zdać egzamin państwowy z transplantologii klinicznej.

* * *

Czy wiesz, że…?

W Polsce jest 434 transplantologów. Wywodzą się oni z kardiochirurgii, torakochirurgii, urologii, okulistyki, hematologii, chirurgii naczyniowej. Lekarze, którzy swoją drogę zawodową związali z przeszczepianiem narządów, musieli zdać egzamin państwowy z transplantologii klinicznej.