Prehabilitacja. Między wiedzą a praktyką

Z prof. Tomaszem Banasiewiczem, kierownikiem Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej UM w Poznaniu, rozmawia Lucyna Krysiak.

Jaką wagę przykłada się do przygotowania pacjenta do zabiegu operacyjnego?

Prehabilitacja, bo to jedna z popularnych nazw tego procesu, dopiero raczkuje, ale są już dowody na to, że poprawia wyniki leczenia operacyjnego i skraca czas rekonwalescencji. Pomimo rosnącej świadomości na temat korzyści płynących z prehabilitacji, w tradycyjnym pojmowaniu medycyny zabiegowej pacjent bardzo rzadko jest do niego kompleksowo przygotowywany.

Potrafimy już sprawnie przeprowadzać proces pobytu szpitalnego przed samym zabiegiem, w tzw. protokole ERAS (szybki powrót do zdrowia po zabiegu), ale kiepsko radzimy sobie z przygotowaniem pacjenta jeszcze przed pobytem w szpitalu i tak jest nie tylko w Polsce. Badania wskazują, że choć 80 proc. personelu medycznego ma świadomość znaczenia prehabilitacji, np. w zakresie żywienia, w praktyce stosuje się ją tylko u 40 proc. chorych.

Gdzie prehabilitacja sprawdza się najlepiej?

We wszystkich dziedzinach zabiegowych wiążących się z dużym obciążeniem organizmu pacjenta. Mamy dwa poziomy przygotowania pacjenta do operacji. Podstawowy opiera się na wspólnych filarach i dotyczy wszystkich specjalności zabiegowych, a polega m.in. na rezygnacji przez pacjenta ze spożywania alkoholu, palenia tytoniu, wprowadzeniu zmian w żywieniu i aktywności ruchowej, korzystaniu ze wsparcia psychologicznego.

Poziom wyższy uwzględnia specyfikę związaną z konkretnym leczeniem operacyjnym. Te zalecenia są więc zindywidualizowane, np. w ortopedii nacisk jest położony na usprawnianie, z kolei w bariatrii – na redukcję masy ciała i ćwiczenia oddechowe. Poproszono mnie o poprowadzenie warsztatów koncentrujących się na chorych, u których po operacji będzie konieczna stomia i to jest ten przykład personalizowanej prehabilitacji, kiedy oswajamy pacjenta z workiem stomijnym, uczymy go, jak ma z nim żyć po operacji, a odpowiednimi ćwiczeniami wzmacniamy mięśnie brzucha, aby sobie poradziły w tej nowej sytuacji.

Jakie jeszcze korzyści medyczne możemy osiągnąć?

Prehabilitacja skraca czas pobytu pacjenta w szpitalu, co zmniejsza ryzyko powikłań ze strony układu oddechowego, krążenia, moczowego, ale przede wszystkim zakażenia miejsca operowanego. Badania wskazują, że u pacjentów z grup ryzyka, np. u osób starszych, dzięki przygotowaniu do operacji trzykrotnie rzadziej notowano powikłania w postaci zapalenia płuc czy zakażenia dróg moczowych.

Amerykanie obliczyli, że  jeden dolar zainwestowany w modyfikację żywienia przedoperacyjnego przynosi 52 dolary oszczędności. W Holandii pacjentom poddawanym operacji przewodu pokarmowego objętych prehabilitacją zwraca się koszty żywienia przed operacją, a szpital z tego tytułu otrzymuje finansowy bonus. Jest jeszcze eden ważny aspekt tego zjawiska. Pacjenci wyrabiają w sobie poczucie odpowiedzialności za swoje zdrowie i wzrasta u nich świadomość zachowań prozdrowotnych.

Kto zajmuje się prowadzeniem prehabilitacji?

Nie ma jeszcze wypracowanych standardów dotyczących prowadzenia prehabilitacji, ale zorganizowała się już grupa pasjonatów reprezentujących dyscypliny zabiegowe, ale też z grona anestezjologów, psychologów, dietetyków, fizjoterapeutów, pielęgniarek, farmaceutów, którzy chcą się szkolić w tym kierunku. Myślimy o utworzeniu Towarzystwa Opieki Okołooperacyjnej, które opracuje model postępowania w prehabilitacji, aby uniknąć zbyt dużej rozbieżności działań w tym zakresie.

Przygotowanie pacjenta do zabiegu wymaga współpracy wielospecjalistycznej, na pewno w działania te musi być włączony chirurg, który będzie operował. To także temat dla lekarzy POZ, którzy powinni pokierować pacjenta przed operacją na prehabilitację, ale to wymaga świadomości istnienia problemu i zgłębiania wiedzy na ten temat.

Czy przy obecnych niedostatkach związanych z finansowaniem lecznictwa jest to możliwe?

Ze względu na te niedostatki jest to wręcz konieczne, bo to docelowo oznacza mniejsze obciążenie systemu powikłaniami, przedłużonymi pobytami w szpitalu, a więc kosztami. Działania te mogą być naprawdę proste, np. ocena stanu odżywienia pacjenta, która jest obowiązkowa w chwili przyjęcia do szpitala, czyli tuż przed zabiegiem, może być wykonana wcześniej – na etapie podejmowania decyzji o konieczności przeprowadzenia operacji.

Próbowaliśmy zaangażować Ministerstwo Zdrowia, aby np. w elektronicznym formularzu skierowania do szpitala dla wybranych rozpoznań dotyczących przyjmowania pacjenta do szpitala dołączyło punkt o masie ciała (wzroście i utracie w ciągu ostatnich trzech miesięcy), dzięki czemu program automatycznie wygenerowałby informację o konieczności konsultacji dietetycznej albo, w przypadkach ciężkiego niedożywienia, przekierował chorego do poradni żywieniowej, ale system nie dostrzega problemu.