Prezes NRL: Zaklinanie rzeczywistości

Musi się wiele zdarzyć, aby zostało po staremu. Ta natrętna myśl do mnie wraca, gdy zastanawiam się nad ostatnimi wydarzeniami wokół ochrony zdrowia przy okazji prac nad ustawą budżetową, i nie tylko.

W momencie publikacji tego tekstu dobiegają końca parlamentarne prace nad ustawą budżetową na 2020 r. To opasły dokument, liczący, wraz z załącznikami, ponad 500 stron. Część tego dzieła poświęcona jest zdrowiu. Nie miejsce tu, by analizować liczby, zwłaszcza, że proces legislacyjny jest w toku.

Warto jednak przyjrzeć się rządowym propozycjom, mając w pamięci prace nad sztandarowym projektem ministra Łukasza Szumowskiego „Wspólnie dla zdrowia”. Uczestniczyłem w nim z mieszanymi uczuciami, czemu dawałem wyraz m.in. na łamach „Gazety Lekarskiej”. Obecne doświadczenia utwierdzają mnie w sceptycyzmie. Minister Szumowski projekt ogłosił w kwietniu 2018 r. Przez rok, poczynając od czerwca 2018 r., odbyło się siedem wielogodzinnych debat w różnych miastach kraju. Prawie 70-osobowa społeczna rada i grono wspierających ją ekspertów wypracowali końcowy dokument, zaprezentowany opinii publicznej pod koniec czerwca ub.r. Dorobek debat przedstawiono w formie eleganckich prezentacji, były przemówienia, podziękowania, gratulacje, kamery, a że projekt miał 16. patronów medialnych, to i rozgłos był niemały. Dziś na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia trudno jednak doszukać się końcowego opracowania.

Pewnie już mało kto pamięta, że znalazło się w nim wiele ogólnie słusznych stwierdzeń, tez trafnie opisujących największe słabości systemu ochrony zdrowia i ich przyczyny. Były też rekomendacje. Na konferencji podsumowującej debaty zapowiadano przygotowanie dokumentu programowego, ale – o ile wiem – sprawa ucichła. W toku debat wiele mówiło się o mierzeniu efektów zdrowotnych oraz potrzebie spojrzenia przekrojowego i kompleksowego. Tymczasem podczas lektury części poświęconej zdrowiu w tzw. budżecie zadaniowym na rok 2020-2022 (czyli wykraczającym poza horyzont jednego roku) czytelnicy poczuli naftalinę. Dla przykładu, zadanie opisane jako „System opieki zdrowotnej i dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej” ma na celu m.in.: „Wzmocnienie systemu opieki zdrowotnej poprzez zapewnienie dostępności pacjentom do świadczeń zdrowotnych realizowanych w ramach programów polityki zdrowotnej, zapewnienie dostępu do wysokospecjalistycznych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych z budżetu państwa….”. Co będzie miernikiem realizacji tak ważnego zadania? „Liczba osób objętych w ciągu roku leczeniem w ramach programów polityki zdrowotnej, ukierunkowanych na realizację świadczeń opieki zdrowotnej”. Czy sama liczba osób powinna być miernikiem sukcesu?

Inny przykład. Zadanie o nazwie: „Profilaktyka, edukacja i promocja zdrowia oraz nadzór sanitarno-epidemiologiczny”, którego celem jest, jak zapisano, zapewnienie właściwego nadzoru sanitarno-epidemiologicznego na terenie Polski oraz poprawa dostępności do profilaktycznych świadczeń zdrowotnych realizowanych w ramach programów profilaktyki zdrowotnej. Tu pomiar „stopnia realizacji zadania” opisany jest jako: „Stosunek liczby wymierzonych mandatów na skutek wykrytych nieprawidłowości do liczby przeprowadzonych kontroli w zakresie nadzoru sanitarno-epidemiologicznego (w %)”, a także „Liczba osób korzystających z profilaktycznych badań przesiewowych realizowanych w ramach programów polityki zdrowotnej”. Uczestnicy debat „Wspólnie dla zdrowia” zapewne oczekiwali bardziej wyrafinowanych mierników, a podatnicy – wiedzy, jak zadania miałyby się przełożyć na efekty zdrowotne. Oczywiście, istotne zmiany można zaobserwować w długim okresie, ale trzeba wykonać pierwszy krok, by w nowy sposób patrzeć na ochronę zdrowia, jako na kompleks usług publicznych. Chyba najwyższy czas na zmianę podejścia: ustalenia długofalowych, konkretnych celów zdrowotnych, które chcemy osiągnąć w kolejnych latach, i określania pod te cele planów finansowych oraz przemyślanej i udokumentowanej priorytetyzacji, również w trosce o stabilność finansów publicznych.

To niełatwe zadanie, wymaga przekrojowego spojrzenia na całą gospodarkę i politykę społeczną, a nie decydowania o prostych transferach środków lub ograniczanie się do wybranych dziedzin. Zmiana podejścia byłaby przełomem świadczącym, że szeroko rozumiane zdrowie rzeczywiście traktuje się priorytetowo. Symbolicznym sygnałem, że tak się dzieje, byłoby podejście międzyresortowe, łącznie ze zmianą instytucjonalną, polegającą na powołaniu wicepremiera odpowiedzialnego za zdrowie i ogólnie społeczny dobrostan. Takie rozwiązanie nasze środowisko postuluje od dawna. Tymczasem mamy epatowanie miliardami złotych, rosnącymi wskaźnikami procentowymi, narodowymi strategiami, programami, agencjami, instytutami… Przez ten informacyjny szum i tabloidowy zgiełk nie przebija się najważniejsze pytanie: co z tego konkretnie wynika dla zdrowia publicznego i samych pacjentów? Odpowiedź nurtuje i pacjenta, i lekarza, i ekonomistę. Uważa się, że zdrowie i ekonomia to niedobrana para, ale odpowiedź na postawione pytanie jest fundamentalna. Chodzi o to, by nasze, publiczne pieniądze, były dobrze wydawane. W ochronie zdrowia nie zawsze dużo, znaczy dobrze. Znanym przykładem są chociażby Stany Zjednoczone, gdzie wyjątkowo wysokie nakłady na zdrowie nie przekładają się na społeczną satysfakcję i poczucie bezpieczeństwa na wypadek choroby. Oby tylko nie powoływano się na niego, by usprawiedliwiać powolny wzrost nakładów na zdrowie. Powinien on raczej mobilizować do zdynamizowania zmian strukturalnych i organizacyjnych, by zwiększać efekty zdrowotne.

W trójkącie: lekarz-pacjent-system mamy szczególną rolę do spełnienia. Kodeks etyki wyostrza nasze spojrzenie, ponieważ to my stajemy wobec dylematów, gdy okazuje się, że system uniemożliwia nam niesienie pomocy chorym w takim zakresie i na takim poziomie, na jaki pozwalają nasze umiejętności, wiedza i postęp medycyny. Politycy i tzw. regulatorzy są wolni od tych dylematów. Dlatego mamy prawo, a wręcz obowiązek, stanowczo reagować. Zadaniem samorządu lekarskiego jest przypominać politykom o ich odpowiedzialności za kondycję zdrowotną społeczeństwa, burzyć ich dobre samopoczucie i sprowadzać na ziemię, gdy wzniosłe słowa i wielkie liczby zaczynają przesłaniać rzeczywistość. Słowa nie działają jak zaklęcia. Na przykład fakt, że zniesione zostaną limity do niektórych specjalistów, nie oznacza, że skończą się kolejki, bo przecież nagle nie przybędzie medyków. Strategia onkologiczna, gdy wyjdzie z etapu pilotażu i obejmie cały kraj, też będzie wymagała zaangażowania odpowiednich kadr. Jednocześnie wykonuje się ruchy, które naszą lekarską młodzież mogą zniechęcić do pozostania w Polsce. W związku ze znacznym podwyższeniem płacy minimalnej, pensje lekarzy relatywnie zostały obniżone. Lekarz stażysta po 6 latach studiów otrzymuje wynagrodzenie równe płacy minimalnej, co w połączeniu z warunkami pracy i ciągłym niedofinansowaniem ochrony zdrowia w Polsce wypycha go za granicę, pogłębiając kryzys kadrowy. Na braki kadrowe aplikuje się lek w postaci zmian w ustawie o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, dzięki którym polski rynek ma otworzyć się przed medykami spoza Unii Europejskiej, ale traci się z pola widzenia jakość napływających kadr i w konsekwencji – bezpieczeństwo pacjenta.

Trudno oprzeć się wrażeniu, że chodzi o szybkie odtrąbienie sukcesu: „przybywa lekarzy, rozwiązujemy problem dostępności”. Będzie można pokazać rosnące słupki. Magia przemówień w blasku kamer zrobi swoje. Ale co z pacjentami? Czy dzieląc lekarzy na dwie kategorie, nie skazujemy też pacjentów na podobny podział? Rysuje się jeszcze jedno zagrożenie. Pełne entuzjazmu zapewnienia polityków o rosnących nakładach na ochronę zdrowia windują społeczne oczekiwania, które w konfrontacji z rzeczywistością sprawiają, że niechęć, a nawet wrogość pacjentów i ich rodzin, kierowana jest przeciwko personelowi medycznemu. Usługi publiczne, a do nich należy ochrona zdrowia, ocenia się przez pryzmat społecznych efektów, a nie skali nakładów i ich dynamiki, liczby programów, procedur i instytucji, choćby najbardziej górnolotnie nazwanych. Koniec końców, liczy się sprawne dostarczenie usług, co daje obywatelom poczucie zabezpieczenia na wypadek choroby. A to od lat, jak wykazują badania opinii, w naszym kraju jest na niskim poziomie. Tego nie wyczarują zaklęcia, piękne słowa, deklaracje i debaty. To trzeba wypracować w autentycznym dialogu zbudowanym na zaufaniu, szacunku dla odmiennych podglądów i z dala od partyjnych konfiguracji. Wymaga to też zerwania z wąskoresortowym patrzeniem na problem zdrowia. Zdrowie to nie tylko domena ministerstwa czy NFZ. To wyzwanie cywilizacyjne dla państwa i jego instytucji. Niestety, debata „Wspólnie dla zdrowia”, mimo rozmachu – jak widać po ustawie budżetowej AD 2020, nie przybliżyła nas jeszcze do nowocześniejszego modelu. Oby nie okazało się, że wykonano kawał dobrej, ale nikomu niepotrzebnej pracy!

Andrzej Matyja, prezes NRL

Czytaj także: Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty: rząd nie wycofuje się z kontrowersyjnych przepisów »