Priorytetem jest edukacja i nowoczesne terapie

Cukrzyca nie boli, ale powinno się o niej mówić do znudzenia już od dziecka. Trzeba tłumaczyć, że podstawą jest pilnowanie bilansu energetycznego, czyli spożywajmy tyle kalorii, ile możemy spalić. Z prof. Leszkiem Czupryniakiem, prezesem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego w kadencji 2011-2015, rozmawiają Ryszard Golański i Lucyna Krysiak.

Foto: archiwum prywatne

Panie profesorze, jak pan ocenia obecny stan wiedzy o cukrzycy?

Wiedza o cukrzycy, ale i świadomość tej choroby wzrosły, wciąż jednak nie jest to poziom zadowalający. Dotyczy to zarówno chorych, jak i lekarzy. W tej chorobie bardzo ważna jest edukacja, ponieważ od zachowań pacjentów w dużym stopniu zależy, czy wystąpią u nich powikłania przewlekłe cukrzycy i na jakim etapie leczenia, a od lekarzy, szczególnie opieki podstawowej, jak wcześnie choroba zostanie wykryta i jak skuteczne zostanie wdrożone leczenie.

PTD aktywnie włączało się w różnego rodzaju kampanie mające na celu uświadomienie, jak poważnym problemem jest ta choroba. Jednak trzeba sobie jasno powiedzieć – kampanie kosztują i są skuteczne, jeśli je wspiera przemysł farmaceutyczny.

Samo w sobie nie jest to niczym złym – firmy są ważnym partnerem rynku medycznego – ale należy uważać, aby ta aktywność nie stała się przykrywką dla zabiegów o refundację nowych leków. Mechanizmy te są skomplikowane w każdą stronę. Jeśli rząd nie zajmuje się programowo cukrzycą, gaśnie zainteresowanie chorobą przemysłu farmaceutycznego, mediów i temat umiera.

A rząd jest zainteresowany?

Dialog jest trudny, a temat wymaga rozwiązań strukturalnych, na przykład rozpoczęcia walki z cukrzycą od poziomu bardzo wczesnej profilaktyki i powinni się tym zająć ludzie, którzy wiedzą, o co chodzi. W Ministerstwie Zdrowia od lat rządzą lekarze, których chyba sposób rozumienia tej choroby opiera się na schemacie: jadłeś słodko i tłusto, mało się ruszałeś, przytyłeś, to nabawiłeś się cukrzycy i sam jesteś sobie winien.

Najważniejsze więc, by ludzie mniej jedli i więcej się ruszali, a poza tym jest metformina, sulfonylomoczniki, które od 50 lat przepisuje się chorym z cukrzycą typu 2 i tania polska insulina, więc o co chodzi? Ano chodzi o to, że w cukrzycy bardzo wiele się zmienia zarówno jeśli chodzi o podejście do tej choroby, jak i o leki, do których nie mamy dostępu i Polska jest w tym zapóźniona, m.in. dlatego, że z pełną świadomością blokuje się refundację nowoczesnych leków.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne stoczyło walkę – i to dosłownie, bo dochodziło na ten temat do awantur na posiedzeniach sejmowej Komisji Zdrowia – o długo działające analogi insuliny dla chorych na cukrzycę typu 1.

Chorzy z tej grupy to młodzi ludzie, potrzebujący leku, który uwolni ich od głębokich spadków poziomu cukru, siejących spustoszenie w naczyniach i narządach, a insulina analogowa jest takim lekiem.

Analogicznie w cukrzycy typu 2 od 10 lat są już wprowadzone leki inkretynowe, nowocześnie działające preparaty, ale u nas – jako jedynym kraju UE – wciąż nie są refundowane, więc dla 95 proc. chorych są niedostępne. Z punktu widzenia prezesa towarzystwa naukowego bardzo trudno jest rozwijać dziedzinę, która z jednej strony wymaga pilnych działań (choruje ponad 3 mln osób), z drugiej nie budzi zainteresowania decydentów.

Jakie są priorytety w walce z cukrzycą?

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne opracowuje zalecenia kliniczne dotyczące postępowania w cukrzycy, jako jedyne z towarzystw lekarskich działających w kraju co roku je uaktualnia i są one poważnie traktowane tak przez lekarzy, jak i NFZ czy ZUS. Jednak w diabetologii potrzeba działań systemowych, które może nie poprawią sytuacji natychmiast, ale za 20 lat będziemy mogli powiedzieć, że jesteśmy krajem, w którym cukrzycę leczy się optymalnie, tak jak np. w Holandii, Norwegii czy w Niemczech, gdzie udało się znacznie zredukować występowanie przewlekłych powikłań cukrzycy.

Ale za tym idzie edukacja diabetologiczna. Cukrzyca jest chorobą trudną do zrozumienia. Jak wytłumaczyć choremu, że od zjedzenia czegoś słodkiego będzie inwalidą za piętnaście lat? Jak przekonać decydentów, że od tego, jak będziemy teraz leczyć tę chorobę, zależy, ilu inwalidów będziemy mieć w przyszłości? Cukrzyca nie boli.

Wysoka zawartość cukru we krwi uszkadza bowiem nie tylko naczynia krwionośne począwszy od śródbłonka, ale także nerwy obwodowe, chorzy mają zniesione uczucie bólu, zwłaszcza w dystalnych częściach ciała, np. w stopach, i to osłabia ich czujność. O cukrzycy powinno się więc mówić do znudzenia, od przedszkola. Tłumaczyć, że podstawą jest pilnowanie bilansu energetycznego.

Czyli spożywajmy tyle kalorii, ile możemy spalić, jeżeli bowiem ilość energii przyjętej przekracza ilość energii wydatkowanej, wówczas organizm magazynuje tłuszcz na wypadek klęski głodowej, co prowadzi do otyłości, a o to szczególnie łatwo, ponieważ półki są pełne jedzenia i nie trzeba o nie walczyć, jak to robili pierwotni ludzie. Za tym idzie sposób myślenia i nawyki, które należy kształtować od dzieciństwa.

Czy to wymaga specjalnych nakładów finansowych, może zwiększenia liczby diabetologów?

Dotychczas w diabetologii kładziono nacisk na leczenie chorych powikłanych, z zaawansowanym uszkodzeniem układu krążenia, ale ogłoszone w 2008 r. wyniki badań wykazały, że zajmowanie się takimi chorymi niewiele zmienia, powikłań nie da się cofnąć, nie da się także wydłużyć chorym życia, a zbytnie obniżenie u nich poziomu cukru we krwi wręcz może zaszkodzić.

Dlatego najlepszą opieką powinni być objęci chorzy na wczesnym etapie cukrzycy – leczeni nowoczesnymi lekami, eliminującymi ryzyko występowania hipoglikemii, tak aby uniknąć rozwoju tych nieodwracalnych powikłań naczyniowych. To nie znaczy, że nie należy leczyć chorych powikłanych, ale naszym celem jest, aby było ich jak najmniej. I tu jest rola do spełnienia dla lekarzy opieki podstawowej, gdzie trafiają chorzy z nowo rozpoznaną cukrzycą.

Ale POZ powinien mieć możliwość leczenia ich zgodnie z aktualnymi standardami, a to niestety nie ma miejsca. Powinien też dysponować zapleczem, gdzie pacjenci byliby edukowani. To nie wymaga nowej rzeszy diabetologów, jest ich obecnie w Polsce ok. 900, choć powinno ich być dwukrotnie więcej.

Bardziej potrzeba rzeszy pielęgniarek edukacyjnych, których na razie jest bardzo mało, m.in. dlatego że pielęgniarska porada edukacyjna nie jest finansowana przez NFZ. W Holandii cukrzycą zajmują się lekarze rodzinni, z którymi ściśle współpracują ośrodki specjalistyczne. Raz w miesiącu przyjeżdża do lekarza rodzinnego diabetolog i konsultuje wszystkich trudniejszych chorych. I ten lekarz rodzinny ma do dyspozycji w swojej placówce zastępy pielęgniarek.

Jeśli diabetolog zleci choremu insulinę, to pielęgniarka bierze go pod swoje skrzydła, edukuje, monitoruje w domu, itp. W Polsce taki chory trafia do szpitala. Widać więc, czego potrzebujemy – rozbudowanych poradni, większej liczby pielęgniarek i dostępu do nowoczesnych leków, które powinny się znaleźć na listach refundacyjnych.

Opieka nad chorym na cukrzycę wymaga przeorganizowania?

W pełnym znaczeniu tego słowa. Diabetologia w przeciwieństwie np. do kardiologii interwencyjnej nie potrzebuje drogiego sprzętu, potrzebuje ludzi, głównie pielęgniarek prowadzących intensywną edukację w lecznictwie otwartym, ponieważ tam przesuwamy ciężar opieki nad chorym na cukrzycę i tam NFZ powinien kierować środki, a państwo wspierać ten proces.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne podejmuje wiele działań w tym kierunku. Jak z perspektywy swojej prezesury ocenia pan ich skuteczność?

Wewnątrz świata medycznego skuteczność tych działań oceniam wysoko. Była to także chyba pierwsza kadencja Zarządu Głównego, kiedy postanowiliśmy zdecydowanie wyjść na zewnątrz, czyli uczynić z cukrzycy sprawę publiczną i to, jak sądzę, nam się udało. Natomiast w kontaktach z resortem zdrowia nie odnieśliśmy sukcesów, mimo że merytorycznie byliśmy dobrze przygotowani. Jak we wszystkich chorobach występujących na dużą skalę, bez zaangażowania państwa niewiele można zdziałać, a rząd robił uniki.

Modele postępowania i rozwoju diabetologii są, trzeba jednak strategicznych decyzji, aby je wprowadzić. Trzy czwarte sukcesu w leczeniu cukrzycy typu 2 zależy od tego, co pacjent robi poza przyjmowaniem leków, jak prowadzi swoje życie i tego trzeba go nauczyć, i to jest rola pielęgniarki diabetologicznej, a na te etaty potrzeba pieniędzy.

Kiedy w kilku landach w Niemczech postawiono na edukację pacjentów, jak uchronić się przed stopą cukrzycową, występowanie tego powikłania spadło tam o 90 proc. To dowód, jak ogromną siłą jest edukacja. Kluczowe są pierwsze lata cukrzycy i tu najintensywniej trzeba pracować nad pacjentem, a im młodszy, tym bardziej podatny na zmianę nawyków i stylu życia. Uruchomiono wprawdzie kształcenie pielęgniarek diabetologicznych, ale wykształcono ich bodajże 200, a potrzeba ich około 20 tys.

Z jakimi lekami diabetologia wiąże największe nadzieje?

Absolutnym przełomem w diabetologii stały się leki inkretynowe, którymi można leczyć cukrzycę typu 2 tak skutecznie, jak insuliną, bez wystąpienia niekorzystnych objawów – niedocukrzenia i przyrostu masy ciała. Leki te także sprzyjają redukcji masy ciała. Wszystkie są w Polsce dostępne, ale są bardzo drogie, gdyż w żadnym stopniu nie są refundowane.

W UE stosowane są różne rozwiązania mające na celu optymalizację wydawana środków publicznych na leczenie cukrzycy. W Anglii na przykład refundację najskuteczniejszych preparatów inkretynowych (agonistów receptorów GLP-1) przyznaje się pacjentowi na pół roku i jeśli po tym okresie poprawi się u niego kontrola metaboliczna cukrzycy i chory schudnie, wówczas refundację się przedłuża.

Ten mechanizm doskonale poprawia współpracę z pacjentem i jego motywację. Leki te stymulują wydzielanie insuliny tylko wtedy, kiedy jest to potrzebne, a ponadto hamują apetyt. Po ich zażyciu szybciej pojawia się uczucie sytości i wydzielane są substancje niezbędne do utrzymania cukru w ryzach. W USA jeden z tych leków został zarejestrowany do leczenia otyłości, tyle że w dawce dwukrotnie większej niż podawanej w cukrzycy typu 2 – widać więc, jak dynamicznie rozwija się ten obszar terapii.

Jeśli chodzi o insuliny, trwa wyścig między firmami o opracowanie jeszcze lepszych insulin długodziałających – lepszych, czyli takich, które będą działały stabilnie przez całą dobę i będą wywoływały jak najmniej niedocukrzeń.

Trzecia grupa leków, które są na rynku dopiero od dwóch lat, to leki obniżające poziom cukru poprzez wywoływanie cukromoczu. Preparaty te blokują zwrotne wchłanianie glukozy w nerkach, dochodzi wtedy do dobowej utraty około 300 kcal z moczem i redukcji masy ciała. Nie powodują niedocukrzeń i obniżają w niewielkim stopniu ciśnienie tętnicze.

Też nie są refundowane. W cukrzycy typu 1 wciąż szuka się sposobu, jak zastąpić komórki wysp trzustki wydzielających insulinę innymi komórkami. Niespełniony sen to komórka macierzysta, dotyka jednak immunologii, o której wciąż wiemy zbyt mało, aby bezpiecznie na wiele lat interweniować w mechanizmy obronne organizmu.

Ożywienie wywołało skonstruowanie sztucznej trzustki technologicznej, czyli skojarzenie sensora glikemii instalowanego pod skórą pacjenta z pompą insulinową. Sensor, zmieniany przez chorego raz w tygodniu, odczytuje poziom cukru z płynu śródtkankowego, przelicza na wartość w osoczu i wynik przesyła bezprzewodowo do rejestratora zamontowanego w pompie insulinowej lub telefonie komórkowym, a rejestrator steruje pompą podającą w ciągłym wlewie podskórnym insulinę.

Takie urządzenia już są testowane na ludziach, zwłaszcza pompy dwuhormonalne podające insulinę i glukagon, spodziewamy się, że w ciągu kilku najbliższych lat zostaną dopuszczone do ogólnego stosowania. Będzie to wielkie wydarzenie, bo takie urządzenie uwolni chorych na cukrzycę typu 1 od nieustannego myślenia o chorobie.

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 10/2015

Więcej o diabetologii piszemy tutaj.