Prof. Bogdan Małkowski: Stawiamy na obrazowanie molekularne

W Polsce jest tylko 100 specjalistów w dziedzinie medycyny nuklearnej. Z dr. n. med. Bogdanem Małkowskim, prezesem Polskiego Towarzystwa Medycyny Nuklearnej, rozmawia Lucyna Krysiak.

Foto: PTMN

Czym jest medycyna nuklearna?

Jest to dziedzina, która zajmuje się diagnostyką i terapią przy użyciu izotopów promieniotwórczych, rozumianych w szerokim znaczeniu tego słowa, ponieważ podaje się izotopy zarówno żyjące krótko, jak i trochę dłużej, a także izotopy czyste, jak i związane z substancjami, które niosą je do miejsca przeznaczenia.

Często pada pytanie o brachyterapię, w której również wykorzystuje się izotopy. Otóż my podajemy tzw. otwarte źródła promieniowania, czyli znaczniki dożylnie lub doustnie, które rozchodzą się po całym organizmie ale ukierunkowane są na poszczególne narządy, organy, czy na poszczególne procesy metaboliczne, które chcemy zbadać.

Tak więc znacznik, który stosujemy, jest albo czystym izotopem promieniotwórczym, np. jod 131 w chorobach tarczycy, lub jest to znacznik będący substancją organiczną, do której jest doczepiony izotop i razem wędrują na miejsce przeznaczenia, np. gal 68 związany z PSMA w nowotworach prostaty. Elementem ciągnącym jest cząstka organiczna, a izotop znakuje miejsce, w którym jest ona gromadzona czy metabolizowana.

Wydaje się, że w czasach powszechnie dostępnej tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego, medycyna nuklearna zeszła na dalszy plan.

Nie należy różnicować tych metod na zasadzie, która z nich jest lepsza czy gorsza. Tomograf i rezonans to techniki morfologiczne, medycyna nuklearna to technika molekularna. Często jest kojarzona ze scyntygrafią, w której podawało się jod promieniotwórczy, który gromadził się w tarczycy i obserwowano ten proces. Ale to już przeszłość.

Obecnie techniki scyntygraficzne są bardziej wyrafinowane (scyntygrafia perfuzyjna mózgu, mięśnia sercowego, badanie jąder podstawy mózgu przy chorobie Parkinsona). Stosuje się tu techniki przestrzenne, techniki SPECT, które pozwalają pociąć na warstwy badany organ i zobaczyć, jak się w nim gromadzi podany znacznik.

Metodą wiodącą medycyny nuklearnej jest pozytonowa tomografia emisyjna (PET/MR i PET/CT) – technika najbardziej zaawansowana. Wykorzystywany jest w niej zupełnie inny rodzaj izotopu niż jod czy technet, który wiąże się z różnymi substancjami organicznymi, badając procesy biochemiczne zachodzące w narządach. Jednym słowem – zarówno tomografia komputerowa, jak i rezonans magnetyczny to techniki morfologiczne obrazujące budowę danego narządu i zmiany w tym narzędzie, które zaszły pod wpływem choroby.

Natomiast medycyna nuklearna pokazuje metabolizm, molekularne mechanizmy danej patologii. Oto przykład – klasycznym znacznikiem w PET jest wyznakowana fluorem glukoza, która jest gromadzona przez nowotwory w bardzo dużych ilościach, przez co widać ognisko zmniejszonego metabolizmu glukozy. Jeśli połączymy techniki – PET z tomografią lub PET z rezonansem, to mamy obraz morfologiczny i metaboliczny. Czyli kompletny, a to są dla lekarza prowadzącego niezwykle cenne informacje.

Czy głównie chodzi o nowotwory?

Nie, chociaż obecnie bardzo duży nacisk jest położony na diagnostykę onkologiczną, zwłaszcza w Ośrodku Onkologicznym w Bydgoszczy, w którym pracuję. Przykładowo, w chłoniakach PET jako pierwsze i najdokładniejsze badanie obrazowe powinno pokazać stopień zaawansowania choroby. Porównując zastosowane tu techniki konwencjonalne – rezonans magnetyczny i tomografię komputerową – PET CT daje o 40 proc. dokładniejszy obraz zmian w narządach.

Możliwości wykorzystania tych technik medycyny nuklearnej, a zwłaszcza PET, sięgają znacznie dalej – obrazują choroby otępienne mózgu, np. chorobę Alzheimera czy Parkinsona. Wprawdzie jest to domena dużych ośrodków amerykańskich, ale w Polsce również można przeprowadzać tego rodzaju badania, jednak to kosztowne procedury. Należy pamiętać też o kardiologii nuklearnej, która stała się podspecjalnością kardiologii i w USA zdominowała tę dziedzinę medycyny. W Polsce jest to mało wykorzystywana technika, szczególnie scyntygrafia perfuzyjna serca obrazująca niedokrwienie tego narządu. A szkoda.

Mimo tych zalet mało się mówi o medycynie nuklearnej, czy jest to specjalność niszowa?

Mamy w Polsce 100 specjalistów w tej dziedzinie i nie ukrywam, że specjalizują się w niej pasjonaci. Specjalizacja jest zaliczana do podstawowych, trwa 5 lat, ale są lekarze, którzy decydują się na medycynę nuklearną np. po internie czy pediatrii. W porównaniu z technikami rentgenowskimi, których początki sięgają pierwszej połowy minionego stulecia, jest to stosunkowo młoda dziedzina i nie do końca jeszcze doceniona, co wiąże się także z niedofinansowaniem procedur związanych z diagnostyką i leczeniem izotopami promieniotwórczymi.

Lekarzowi prościej jest skierować pacjenta na tomografię komputerową czy rezonans magnetyczny niż na badanie PET. W zasadzie dopiero wtedy wystawia takie skierowanie, kiedy trzeba zweryfikować wyniki tych poprzednich badań, np. w nowotworach przy ocenie skuteczności chemio- czy radioterapii. PET pozwala ocenić, czy leczenie należy zmienić, czy kontynuować. W naszej specjalności wykorzystuje się izotopy związane ze znacznikami zarówno do diagnostyki, jak i do leczenia, przy czym to nie jest ten sam izotop.

Taki sposób postępowania nazywa się teranostyką. Na świecie jednak pracuje się już nad tym, aby do jednego znacznika przyłączyć zarówno izotop, który pełniłby funkcję diagnostyczną, i izotop o funkcji leczniczej. Wydaje się, że to już niedaleka przyszłość. Praktyczne zastosowanie tej techniki widzimy w chwili obecnej w nowotworach neuroendokrynnych, ale zaczyna się już ją stosować w nowotworach prostaty.

Jakie są potrzeby, a jakie możliwości korzystania z dobrodziejstw medycyny nuklearnej?

W nowotworach, gdzie czas jest kluczowym czynnikiem decydującym o powodzeniu leczenia, diagnostyka PET powinna być przeprowadzona jak najszybciej. Wydaje się, że obecnie w Polsce liczba ośrodków medycyny nuklearnej jest wystarczająca, ostatnie kilka lat przyniosło także odnowienie parku maszynowego, zwłaszcza w klasycznej medycynie nuklearnej, ale finasowanie procedur przez NFZ jest tak niskie, że tworzą się kolejki.

Na niedoszacowanie procedur cierpimy od początku, to są zaszłości minionych systemów, ale zarówno głosy PTMN w tej sprawie, jak i krajowego konsultanta w dziedzinie medycyny nuklearnej pozostają bez echa. Jednym słowem – mamy sprzęt i wysoko wyspecjalizowanych lekarzy medycyny nuklearnej, a nie mamy kontraktów na poziomie, który pozwoliłby zaspokoić potrzeby chorych. Niektóre procedury nie są nawet w części refundowane, co utrudnia do nich dostęp.

W ostatnich latach w medycynie nuklearnej wiele się zmieniło, czego dotyczy ten postęp?

Kiedy rozpoczynałem pracę, naszym marzeniem była gammakamera do badań serca. Dziś dysponujemy aparaturą, która jeśli chodzi o nowoczesność, niczym nie ustępuje wyposażeniu najlepszych ośrodków na Zachodzie. To jest dziedzina, która bardzo dynamicznie się rozwija. Nie tylko chodzi o sprzęt, ale o rodzaje znaczników oraz procedur, które jesteśmy w stanie przeprowadzić, np. w psychiatrii, gdzie za pomocą PET można prześledzić procesy metaboliczne mózgu i ocenić postęp chorób otępiennych oraz skuteczność ich leczenia.

Monitorowanie przebiegu wielu chorób za pomocą zbadania procesów biochemicznych w poszczególnych narządach staje się obecnie standardem, szczególnie w kontekście medycyny personalizowanej, dobieranej do konkretnego pacjenta. Za pomocą medycyny nuklearnej można zobrazować procesy zapalne, co ma znaczenie w ortopedii czy chirurgii naczyniowej. W zasadzie nie ma dziedziny, w którą by nie wkraczała i ten zakres wciąż się powiększa.

Jakie działania podejmuje Polskie Towarzystwo Medycyny Nuklearnej, by dziedzina ta, wzorem innych krajów, zyskała na znaczeniu?

Możliwości obrazowania morfologicznego się kończą. Doszliśmy już do tak dużej rozdzielczości, że dalszy postęp jest trudny do osiągnięcia w warunkach klinicznych. Obrazowanie molekularne staje się więc jednym z priorytetów w diagnostyce. Poznawanie metabolizmu patologii związanych z poszczególnymi chorobami to przyszłość, od której nie ma odwrotu. PTMN angażuje się w działania na rzecz rozwijania tej specjalności. Opracowuje wytyczne dotyczące standardów postępowania w medycynie nuklearnej, które są zgodne z wytycznymi Amerykańskiego i Europejskiego Towarzystwa Medycyny Nuklearnej. Jesteśmy więc w kontakcie ze światem i oferujemy to, co preferuje najnowsza nauka.