Recepty refundowane po nowemu

Już niebawem nastąpią zmiany w zakresie uprawnień do wystawiania recept na leki refundowane. Lekarze, którzy podpisali z NFZ umowy upoważniające, powinni rozważyć wypowiedzenie takich umów, a recepty z refundacją wystawiać na podstawie znowelizowanej ustawy.

Wojciech Idaszak

W dniu 27 listopada 2015 r. w Dzienniku Ustaw opublikowana została ustawa z 9 października 2015 r. o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw. Akt ten, oprócz zmian związanych z informatyzacją ochrony zdrowia, wprowadza bardzo istotne zmiany w zakresie ordynacji leków refundowanych. Będą one obowiązywać już od połowy grudnia 2015 r.

Likwidacja umów upoważniających

Ustawa istotnie zmienia podstawy prawne wystawiania recept na leki refundowane. Zmiana ta polega na rezygnacji z konieczności podpisywania umów upoważniających do wystawiania takich recept. Przyznaje wszystkim lekarzom uprawnienie do wystawiania recept na leki refundowane, bez konieczności podpisywania umowy upoważniającej z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Zmienia tzw. ustawę refundacyjną, określając, iż osobą uprawnioną do wystawiania recept na leki refundowane jest osoba posiadająca prawo wykonywania zawodu medycznego, która na podstawie przepisów dotyczących wykonywania danego zawodu medycznego jest uprawniona do wystawiania recept. Regulacje te wchodzą w życie z upływem 14 dni od daty ich ogłoszenia co oznacza, że już od połowy grudnia 2015 r. lekarz będzie, z mocy ustawy, uprawniony do wystawiania recept na leki refundowane.

Należy jednak zaznaczyć, że recepta na lek refundowany musi być opatrzona indywidualnym numerem nadawanym przez Fundusz. Oznacza to, że lekarz będąc ustawowo uprawnionym do wystawiania recept na leki refundowane, będzie miał techniczne możliwości realizacji tego prawa dopiero po uzyskaniu od Funduszu numerów recept. W chwili oddawania tego tekstu do druku nie były jeszcze znane zasady, na jakich numery recept będą udostępniane lekarzom przez Fundusz. Niewątpliwie jednak NFZ powinien być przygotowany do tego już w dniu wejścia w życie ustawy.

Ważność podpisanych umów upoważniających

Podpisane wcześniej umowy, upoważniające do wystawiania recept na leki refundowane, zachowują ważność do 31 grudnia 2016 r., z upływem tego dnia wygasną z mocy prawa. Oznacza to, że odpowiedzialność za ewentualne nieprawidłowości w ordynacji leków refundowanych lekarza, który podpisał umowę upoważniającą, nadal opierać się będzie na postanowieniach tej umowy i w istotny sposób różnić się od odpowiedzialności lekarza wystawiającego recepty na leki refundowane na nowych zasadach.

Likwidacja umów upoważniających – likwidacja odpowiedzialności

Likwidacja umów upoważniających nie oznacza zwolnienia lekarza wystawiającego receptę na lek refundowany z odpowiedzialności za ewentualne nieprawidłowości związane z ordynacją. Odpowiedzialność uregulowana jest w ustawie refundacyjnej i ma zatem źródło ustawowe, a nie jak wcześniej umowne.

Ustawowy obowiązek poddania się kontroli

W świetle znowelizowanego art. 48 ust. 7 ustawy refundacyjnej osoba uprawniona do wystawiania recept na leki refundowane oraz podmiot wykonujący działalność leczniczą, w ramach którego wystawiono receptę na co najmniej jeden refundowany lek, są obowiązani poddać się kontroli Funduszu w zakresie dokumentacji medycznej dotyczącej zasadności i prawidłowości wystawiania recept na leki refundowane. Kontrola będzie przeprowadzana na zasadach przewidzianych dla kontroli świadczeniodawców.

Zwrot kwoty refundacji

Zgodnie z treścią art. 48 ust. 7 a ustawy refundacyjnej, osoba wystawiająca receptę na lek refundowany jest obowiązana do zwrotu Funduszowi kwoty stanowiącej równowartość kwoty refundacji wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia dokonania refundacji, w przypadku:

1) wypisania recepty w okresie pozbawienia prawa wystawiania recept;

2) wypisania recepty nieuzasadnionej udokumentowanymi względami medycznymi;

3) wypisania recepty niezgodnej z uprawnieniami świadczeniobiorcy;

4) wypisania recepty niezgodnej ze wskazaniami zawartymi w obwieszczeniach.

Oznacza to, że lekarz będzie zobowiązany do zwrotu kwoty refundacji, jeśli wystawi receptę w okresie pozbawienia prawa wystawiania recept (np. w skutek zawieszenia prawa wykonywania zawodu lub w przypadku prawomocnego skazania za jedno z przestępstw wskazanych w art. 48 ust. 5 ustawy refundacyjnej). Lekarza nadal obciążać będzie konieczność:

udokumentowania względów medycznych uzasadniających ordynację leku, weryfikacji uprawnień pacjenta do refundacji oraz ordynacji leków refundowanych według wskazań zawartych w obwieszczeniach (związanie treścią ChPL). Ustawa nie przewiduje szczególnego trybu dochodzenia należności z tytułu zwrotu kwoty refundacji, co oznacza, że roszczenia Funduszu z tego tytułu będą dochodzone na drodze sądowej przed sądami powszechnymi.

Kary pieniężne

Znowelizowana ustawa refundacyjna przewiduje dodatkowo możliwość nałożenia przez Fundusz kar pieniężnych na osobę, która wystawiła receptę na refundowany lek, albo na podmiot wykonujący działalność leczniczą, w ramach którego wystawiono receptę, w przypadku:

1) uniemożliwienia czynności kontrolnych;

2) niewykonania w terminie zaleceń pokontrolnych.

Kara pieniężna wymierzana jest w kwocie stanowiącej równowartość kwoty refundacji za okres objęty kontrolą w przypadku uniemożliwiania kontroli, zaś w przypadku utrudniania kontroli kara może być wyznaczona w wysokości do równowartości tej kwoty.

Kary może nakładać dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu w drodze decyzji administracyjnej. Od jego decyzji przysługuje odwołanie do Prezesa NFZ. Po wyczerpaniu trybu administracyjnego w sprawach kar pieniężnych właściwe będą odwołania do sądów administracyjnych.

Likwidacja umów upoważniających a uprawnienia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego

Likwidacja umów upoważniających do wystawiania recept na leki refundowane i przypisanie wszystkim lekarzom ustawowego prawa w tym zakresie, wraz z obowiązkiem poddania się kontroli i odpowiedzialnością za ewentualne uchybienia, nie oznacza likwidacji drugiej podstawy prawnej wystawiania takich recept, tj. wystawiania ich przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.

Lekarz wykonujący zawód w szpitalu/przychodni, który wystawia recepty na leki refundowane w ramach realizacji kontraktu z NFZ, zachowa prawo wystawiania takich recept na druku tego podmiotu i nadal nie będzie ponosił odpowiedzialności wobec Funduszu za ewentualne nieprawidłowości w tym zakresie. Za nieprawidłowości związane z ordynacją lekarską, w relacji Fundusz – świadczeniodawca, nadal odpowiadał będzie świadczeniodawca, a nie lekarz, który wykonując zawód w szpitalu/przychodni, daną receptę wystawił.

Podsumowanie

Likwidacja umów upoważniających, na zasadach przewidzianych we wspomnianej ustawie, choć niesie pewne korzystne zmiany dla lekarzy wystawiających recepty na leki refundowane w ramach dotychczasowych umów upoważniających, to z całą pewnością nie jest rozwiązaniem satysfakcjonującym dla środowiska lekarskiego.

Wprowadzone obecnie sankcje za nieprawidłowości związane z wystawieniem recept na leki refundowane, a mianowicie obowiązek zwrotu kwoty refundacji czy kary pieniężne, niewątpliwie nasuwają skojarzenia z sankcjami przewidzianymi w pierwotnym brzmieniu ustawy refundacyjnej. Są one jednak sankcjami mniej dolegliwymi niż te, które wynikają z umów upoważniających.

Dlatego lekarze, którzy podpisali umowy upoważniające do wystawiania recept na leki refundowane, powinni rozważyć wypowiedzenie ich jeszcze przed 31 grudnia 2016 r. (tj. przed terminem ich wygaśnięcia z mocy ustawy) i wystawiać je na podstawie znowelizowanej ustawy refundacyjnej.

W przypadku ewentualnych nieprawidłowości sankcje, jakie będzie mógł stosować Fundusz, mogą być po wypowiedzeniu umowy znacznie łagodniejsze. Przed rozwiązaniem umów upoważniających niezbędne jest jednak zasięgniecie szczegółowych informacji w Funduszu co do zasad i sposobu przekazywania numerów recept, tak aby zmiana podstawy prawnej wystawiania recept odbyła się w sposób płynny, bez kłopotliwej przerwy w możliwości ich wystawiania.

Wojciech Idaszak
Radca prawny, Naczelna Izba Lekarska

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 12/2015-1/2016

„Ignorantia iuris nocet” (łac. nieznajomość prawa szkodzi) – to jedna z podstawowych zasad prawa, pokrewna do „Ignorantia legis non excusat” (łac. nieznajomość prawa nie jest usprawiedliwieniem). Nawet jeśli nie interesuje cię prawo medyczne, warto regularnie śledzić dział Prawo w portalu „Gazety Lekarskiej”. Znajdziesz tu przydatne informacje o ważnych przepisach w ochronie zdrowia – zarówno już obowiązujących, jak i dopiero planowanych.