Reforma szpitali bez pieniędzy nie zadziała

Podpis prezydenta pod ustawą o szpitalnictwie wzbudził duże emocje – zarówno nadzieje, jak i obawy. Dokument miał być krokiem ku naprawie systemu, tymczasem eksperci i związki zawodowe ostrzegają, że bez realnego finansowania pozostanie martwą literą prawa.

Ustawa zakładająca zmiany w szpitalnictwie została podpisana przez prezydenta. Czy to znaczy, że system doczeka się reformy z prawdziwego zdarzenia? Nie ma co przesadzać z optymizmem. Dotychczas problemem nie był brak przepisów, lecz niedostatek finansowania – a w tym zakresie nic się nie zmienia.

Podpis z zastrzeżeniami

Prezydent Karol Nawrocki swoją decyzją zaskoczył wielu. Kilka dni przed ogłoszeniem podpisania nowelizacji ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych (zwanej ustawą o szpitalnictwie albo ustawą o ratowaniu szpitali powiatowych, jak mówiła jej promotorka – była minister zdrowia Izabela Leszczyna) trzy centrale związkowe – NSZZ Solidarność, OPZZ i FZZ – przesłały do Pałacu Prezydenckiego wspólne stanowisko.

Związkowcy wskazali długą listę zarzutów wobec ustawy. Ocenili, że choć potrzeba zmian w szpitalnictwie jest oczywista, kierunek zapisany w ustawie może pogorszyć dostępność świadczeń dla pacjentów. Zwrócili uwagę, że brakuje w niej mechanizmów monitorowania przekształceń własnościowych, które mogą zachodzić w podmiotach leczniczych.

Najpoważniejszy zarzut dotyczył braku odpowiedzialności ministra zdrowia – jako twórcy polityki zdrowotnej publicznego systemu ochrony zdrowia – za funkcjonowanie systemu, dostępność świadczeń finansowanych ze środków publicznych oraz za dominującą rolę sektora publicznego.

Prezydent nie zignorował opinii związków. Szef jego kancelarii, Zbigniew Bogucki, ogłaszając podpisanie ustawy, przyznał, że były „pewne wątpliwości”. Dotyczyły one przede wszystkim możliwości likwidacji oddziałów szpitalnych i łączenia szpitali, pozostawionych wyłącznie w gestii organów założycielskich – samorządów – bez kontroli Ministerstwa Zdrowia i NFZ.

– Tutaj zdanie prezydenta jest jednoznaczne, w tym zakresie powinna wystąpić zmiana – stwierdził Bogucki, zapowiadając prace prezydenckiej Rady ds. Ochrony Zdrowia nad ewentualnymi propozycjami legislacyjnymi, jeśli nie będą one wychodzić ze strony rządu. Jest też prawdopodobne, że z inicjatywą wyjdzie samo Ministerstwo Zdrowia. Świadczyć może o tym rozmowa minister Jolanty Sobierańskiej-Grendy z prof. Piotrem Czauderną, głównym doradcą Karola Nawrockiego w sprawach zdrowotnych.

Neutralna ustawa czy polityczna mina?

Dlaczego prezydent, który nie wahał się wetować innych ustaw rządu (np. nowelizacji ustawy o pomocy obywatelom Ukrainy), tym razem zdecydował się podpisać dokument, przeciwko któremu w parlamencie głosował niemal cały klub PiS? Oficjalnie przeważyły racje finansowe – zawetowanie mogło przysporzyć problemów z rozliczaniem liczonych w miliardach złotych środków z Krajowego Planu Odbudowy.

Nie brakuje jednak opinii, że sama ustawa w obecnym kształcie jest w gruncie rzeczy neutralna i nie przyniesie znaczących skutków. Prawdziwą walkę polityczną może wywołać dopiero jej ewentualna nowelizacja, jeśli rząd zdecyduje się na bardziej restrykcyjne zapisy, np. dotyczące obowiązkowej likwidacji oddziałów niespełniających norm.

Co się zmienia?

Rząd nie zwlekał z publikacją – ustawa ukazała się w Dzienniku Ustaw 2 września i weszła w życie na początku drugiej połowy miesiąca. Najważniejsze zmiany? Szpital pracujący w ramach systemu zabezpieczenia szpitalnego („sieć szpitali”) będzie mógł za zgodą prezesa NFZ w ramach danego profilu zamienić tryb pełnej hospitalizacji na leczenie planowe lub jednodniowe albo na udzielanie świadczeń z zakresu stacjonarnej opieki długoterminowej.

Tworzyć i prowadzić samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej (SP ZOZ-y), a także podmioty lecznicze działające w formie spółek kapitałowych i jednostek budżetowych, będą mogły nie tylko jednostki samorządu terytorialnego (JST), ale również ich związki. Nowela przewiduje też możliwość łączenia szpitali przez JST. Dotyczy to wszystkich szpitali publicznych prowadzonych przez samorządy, tych, które wymagają przekształceń – bo daleko im do rentowności – jak i tych, które radzą sobie lepiej.

W wielu wypowiedziach ekspertów zarówno już po tym, jak ustawa została uchwalona, jak i w trakcie roku poprzedzającego jej uchwalenie wybrzmiewała nadzieja (lub oczekiwanie), że będzie ona pierwszym krokiem w kierunku konsolidacji i współpracy w obszarze szpitalnictwa, które miałyby zastąpić dominujący model konkurencji (o kontrakt, pacjenta i kadrę).

Jedną z bolączek obecnego systemu ochrony zdrowia oraz jego poszczególnych segmentów (w tym dominującego szpitalnictwa) jest fragmentaryzacja, która negatywnie rzutuje na sytuację pacjenta.

Współpraca wielu jednostek ma dać dodatkowy efekt w postaci bardziej kompleksowej, pożądanej przez system i samych pacjentów, opieki. Kolejną zmianą jest tworzenie i zatwierdzanie programów naprawczych SP ZOZ-ów ze stratą netto. Ich przygotowanie ma poprzedzać analiza efektywności szpitala i jego poszczególnych jednostek. Dotychczas plany powstawały „do szuflady” – bez kontroli i egzekucji. Teraz ma to wyglądać inaczej.

Powiatowe lecznice w tarapatach

Ministerstwo Zdrowia nie kryje, że ustawa została przygotowana z myślą głównie o szpitalach powiatowych. Ich sytuacja jest niejednolita, ale generalnie trudna. Jak mówił podczas pierwszego po wakacjach posiedzenia Komisji Zdrowia wiceminister Wojciech Konieczny, w marcu 2025 r. zobowiązania szpitali powiatowych osiągnęły 8,775 mld zł, a tylko w pierwszym kwartale wzrosły o blisko pół miliarda złotych.

Na sytuację finansową szpitali wpływa przede wszystkim ustawa o minimalnych płacach w ochronie zdrowia, która obciąża finanse NFZ. 8 września posłowie pytali Ministerstwo Zdrowia m.in. o kwestie związane z realizacją ustawy, ale też o regulowanie przez Fundusz zobowiązań wynikających z nadwykonań.

– Dochodzą do nas jako do parlamentarzystów bardzo liczne sygnały o faktycznym bankructwie systemu ochrony zdrowia – mówił Janusz Cieszyński (PiS), były wiceminister zdrowia. Przekazał, że spośród ok. stu szpitali, do których wysłał pytanie, czy pieniądze od NFZ na sfinansowanie obligatoryjnych lipcowych podwyżek wynagrodzeń dla pracowników tych placówek wystarczą na zrealizowanie tego celu, tylko kilkanaście oceniło, że kwoty są odpowiednie.

Budżetowa kroplówka

NFZ, by sprostać tym wydatkom, musi coraz bardziej polegać na dotacjach budżetowych. – Zaplanowana pierwotnie dotacja podmiotowa z budżetu państwa do NFZ w 2025 r. wynosiła 18,35 mld zł. Dzięki decyzjom ministra zdrowia oraz ministra finansów dotyczącym przekazania dodatkowych środków z budżetu państwa do Narodowego Funduszu Zdrowia, aktualna wysokość dotacji podmiotowej na NFZ w 2025 r. wynosi już 27,65 mld zł – mówił podczas posiedzenia Komisji Zdrowia Konieczny.

Pieniądze te pozwalają m.in. na wypłatę szpitalom – choć z dużymi opóźnieniami – należności za nadwykonania. Szpitale podkreślają jednak, że choć płatnik rzeczywiście reguluje swoje zobowiązania, opóźnienia w płatnościach za świadczenia nielimitowane czy programy lekowe dodatkowo, poza kosztami ustawy o wynagrodzeniach minimalnych, obciążają ich budżety i wpływają na płynność finansową.

Szansa czy iluzja?

Podczas prac nad ustawą Ministerstwo Zdrowia szacowało, że – patrząc na wyniki finansowe szpitali – około dwustu placówek powiatowych będzie się kwalifikować do przygotowania planów naprawczych i przeprowadzenia wynikających z nich zmian. Przygotowanie dobrego, pozytywnie ocenionego m.in. przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, planu będzie warunkiem koniecznym do skorzystania z pomocy finansowej. Problem w tym, że na razie o szczegółach rozwiązania nic nie wiadomo.

„Drugi krok”, jak zapowiadał tuż przed swoim ustąpieniem ze stanowiska ówczesny wiceminister zdrowia Jerzy Szafranowicz, pozostawał „w uzgodnieniach” między resortami zdrowia oraz finansów i Bankiem Gospodarstwa Krajowego. Szczegóły mają być znane na przełomie września i października.

Wiadomo na pewno, że z pomocy finansowej będą mogły skorzystać lecznice, które wdrożą program naprawczy opiniowany przez wojewódzki  oddział NFZ, wojewodę oraz AOTMiT. I będą konsekwentnie ten program realizować, bo pomoc ma być rozłożona na dekadę. Wstępnie mówiono o zamianie zadłużenia, a raczej jego części, na dziesięcioletni kredyt, którego dziesiąta część byłaby umarzana każdego roku pod warunkiem realizacji planu mierzonej odpowiednim wynikiem finansowym.

Wielu dyrektorów szpitali i ekspertów w dziedzinie zarządzania podkreśla, że dopóki nie zostaną przedstawione szczegóły dotyczące mechanizmów wsparcia przekształcających się szpitali, trudno przesądzić, jakie będą efekty zmian w prawie.

Bez pieniędzy – czy też bez korzyści finansowej w postaci uwolnienia od ciężaru długu – samorządy mogą nie być skłonne do podejmowania ryzyka przekształceń czy konsolidacji, w które wpisana jest utrata „części posiadania”. Choćby to „posiadanie” dotyczyło nie tyle porodówek budzących najwięcej emocji w dyskusji na temat przekształceń, konsolidacji i likwidacji, co problemów związanych z ich nierentownością.

Wytyczne w sprawie programów naprawczych

8 września do konsultacji publicznych trafił projekt rozporządzenia regulującego przygotowanie programów naprawczych. Po raz pierwszy określono ich formę i zawartość – dotychczas nie istniały żadne jednolite standardy. Dokumenty mają być opracowywane wyłącznie elektronicznie, w formularzu udostępnionym przez Centrum e-Zdrowia (CeZ).

Program naprawczy będzie musiał zawierać m.in.:

• sprawozdanie finansowe za poprzedni rok obrotowy (bilans oraz rachunek zysków i strat),
• analizy efektywności funkcjonowania i zarządzania,
• opis działań naprawczych wraz z harmonogramem,
• działania dotyczące współpracy z innymi podmiotami leczniczymi, np. w zakresie koncentracji kadry, infrastruktury czy połączeń organizacyjnych,
• wskaźniki rezultatu.

Według Ministerstwa Zdrowia wprowadzenie jednolitych wzorów i formuły elektronicznej usprawni składanie oraz ocenę programów, a także zagwarantuje, że wszystkie będą spełniały wymogi ustawowe.

Małgorzata Solecka, dziennikarka portalu Medycyna Praktyczna i miesięcznika „Służba Zdrowia”

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 10/2025