Rutyna przeciw nauce

Przyzwyczajenie jest drugą naturą człowieka. Powiedzenie to ma wiele zastosowań, a z pewnością na dobre zadomowiło się w medycynie. Wiele praktyk i zabiegów jest wykonywanych mimo braku potwierdzenia w badaniach. Może niektóre warto zrewidować.

Temat powraca co jakiś czas, nierzadko dyskutowany jest na różnych szkoleniach i konferencjach medycznych. Tym razem został podjęty przez „New York Times”. W artykule „Trzy praktyki medyczne wątpliwe u starszych wiekiem pacjentów” zwraca uwagę na terapie i procedury, które stały się wręcz rutyną mimo braku dostatecznych dowodów, że są faktycznie korzystne dla pacjenta.

Chodzi o trzy metody: modyfikację konsystencji żywności i płynów przy trudnościach w połykaniu u osób z demencją, potrzebę odstawienia przed operacją takich leków jak inhibitory ACE i antagoniści receptora angiotensyny II oraz stymulację rdzenia kręgowego w uśmierzaniu bólów lędźwiowo-krzyżowych. We wszystkich tych procedurach przytaczane są badania skłaniające przynajmniej do przemyśleń.

Jak nie zadławienie, to odwodnienie

Co robić, gdy pacjent z demencją podczas hospitalizacji ma problemy z połykaniem? Sytuacja jest dość poważna, bo grozi to zadławieniem, odwodnieniem, niedożywieniem, utratą wagi, zapaleniem płuc, a w razie poważniejszych powikłań nawet śmiercią. W USA, jak przyznaje amerykański dziennik, w takiej sytuacji nierzadko zaleca się zwiększenie lepkości płynów lub zmianę konsystencji pokarmu.

Ułatwia to chorym połykanie, a jednocześnie zmniejsza ryzyko zadławienia lub przedostania się płynów do dróg oddechowych. W to, że tak należy postępować, raczej się nie powątpiewa, a przynajmniej dość często jest to akceptowalny sposób postępowania. Trzeba tylko rozważyć, jak bardzo gęsta ma być konsystencja płynów – czy powinna odpowiadać gęstości miodu, czy może jedynie nektaru.

Zalecenie to nie dotyczy tylko okresu hospitalizacji. Chory wychodzi ze szpitala i ma się do tego stosować również w dłuższym okresie, bo przecież ryzyko zadławienia pozostaje. Specjaliści geriatrii, przynajmniej niektórzy, od wielu lat zwracali jednak uwagę, że nie jest to najlepsze postępowanie.

Według organizacji Cochrane jest coraz więcej danych naukowych sugerujących, że strategia ta może prowadzić do odwodnienia, niedożywienia, negatywnych konsekwencji psychologicznych i społecznych. Może również wpływać na jakość życia osoby z demencją.

Taką opinię organizacja ta opublikowała już we wrześniu 2018 r. Powołano się wtedy na dwa badania będące częścią tych samych wieloośrodkowych obserwacji dotyczących osób z demencją oraz z chorobą Parkinsona – z demencją lub bez niej (uwzględniono jednak dane dotyczące wyłącznie osób z demencją). W jednym badaniu uczestniczyło 351 pacjentów, a w drugim 260.

Co ważne, porównano picie płynów o różnej konsystencji, jak również w pozycji podbródka przywiedzionego do klatki piersiowej, oraz picie płynów zwykłych bez zmiany pozycji głowy. Jak twierdzą autorzy badania, płyny o dużej lepkości, podobnej do miodu, czyli bardzo gęste, „miały pozytywny bezpośredni wpływ na zapobieganie przedostawania się płynu do płuc, co oceniano podczas badania wideofluoroskopowego”.

„Jednak w trzymiesięcznym okresie obserwacji stwierdzono większą liczbę przypadków zapalenia płuc w grupie osób z demencją otrzymujących płyny o konsystencji miodu w porównaniu z osobami otrzymującymi płyny o konsystencji nektaru lub zwykłej gęstości pitych w pozycji przywiedzenia brody do klatki piersiowej”. Nie odnotowano natomiast zgonów związanych z rodzajem płynów, które otrzymywała osoba z demencją.

Co jest dobre dla pacjenta

Cochrane zwróciła wtedy uwagę, że potrzebne są dalsze dobrze zaprojektowane badania, bo dotychczasowe są niewystarczające. Właśnie o tych badaniach wspomina „New York Times”, a zostały one opublikowane przez „JAMA Internal Medicine” w dwóch artykułach: „Thinning Evidence for Thickened Liquid Diets in Dementia and Dysphagia” (6 maja 2024 r.) oraz „Thick Liquids and Clinical Outcomes in Hospitalized Patients With Alzheimer Disease and Related Dementias and Dysphagia” (1 lipca 2024 r.).

Specjaliści z Feinstein Institutes for Medical Research in Manhasset w Nowym Jorku badali stan pacjentów w wieku średnio 86 lat, hospitalizowanych w latach 2017-2022. Nie stwierdzono w ich przypadku żadnych różnic w przeżywalności w zależności od tego, jakiej konsystencji podawano im płyny i pokarmy. Ci, którzy otrzymywali płyny o mniejszej lepkości, rzadziej byli intubowani, ale częściej u nich zdarzały się zapalenie płuc oraz inne powikłania z wiązane z użyciem respiratora. Wszyscy chorzy byli jednak w ciężkim stanie, w ostatniej fazie życia.

Czy to oznacza, że całkowicie należy odejść od praktyki zmiany konsystencji płynów i pokarmów u osób starszych, na dodatek z demencją? Niezupełnie, co w praktyce medycznej nie jest zaskoczeniem, i chyba słusznie. Jeden z głównych autorów tego badania, geriatra prof. Liron Sinvani, zwraca uwagę, że potrzebne jest podejście indywidualne.

A ono oznacza, że u jednych pacjentów warto tak postępować. Bo u niektórych częściej dochodzi do zadławienia bardziej płynnymi pokarmami, z kolei inni nie lubią tych bardziej gęstych. „Nie możemy zatem powiedzieć, że ta praktyka jest niewłaściwa w 100 proc.” – zaznacza. I dodaje: „Powinniśmy rozważyć (…), czy nasze postępowanie jest na pewno dobre dla pacjenta”.

Tych leków nie odstawiamy

Nie wszystko jest jednak takie proste i oczywiste, co przyznaje prof. Matthieu Legrand, anestezjolog z Uniwersytetu Kalifornijskiego w San Francisco. Zwraca uwagę na jeszcze coś innego: „Często robimy w medycynie takie rzeczy, które nie mają potwierdzenia, ale nie zmieniamy tego, bo tak postępujemy od dawna”. Można dodać, że wciąż równie trudne jest indywidualne podejście do pacjenta.

Prof. Legrand badał, czy często praktykowane odstawienie przed operacją takich leków jak inhibitory ACE i antagoniści receptora angiotensyny II jest właściwe. To, że odstawiamy aspirynę, budzi mniejsze wątpliwości, ale jak jest z lekami obniżającymi ciśnienie tętnicze krwi? Przyczyną wątpliwości jest obawa, że po zażyciu tych leków podczas operacji dojdzie do zbyt dużego spadku ciśnienia, co może skutkować niewydolnością serca, udarem mózgu lub chorobą nerek. Jednak odstawienie tych leków na dwie doby przed operacją też nie jest obojętne, bo może sprzyjać nawrotowi nadciśnienia.

W USA od 25 do 50 proc. pacjentów kwalifikowanych do operacji zażywa przynajmniej jeden z tych leków. A w przypadku starszych wiekiem chorych ten odsetek jest jeszcze wyższy. Prof. Legrand wraz ze swym zespołem porównał zatem obie grupy pacjentów będących średnio w wieku 68 lat, poddanych różnym typom operacji (poza operacjami kardiologicznymi, podczas których leków tych z zasady się nie odstawia). Analizowano zabiegi przeprowadzone w 40 szpitalach we Francji.

Badanie opisano na łamach „JAMA” w publikacji: „Continuation vs Discontinuation of Renin-Angiotensin System Inhibitors Before Major Noncardiac Surgery: The Stop-or-Not Randomized Clinical Trial” (6 września 2024 r.). Wynika z nich, tak jak się spodziewano, że ciśnienie częściej spadało u pacjentów przyjmujących leki kardiologiczne aż do dnia operacji.

„Jednak odsetek powikłań w obu grupach był dokładnie ten sam” – stwierdza specjalista. Zarówno pod względem zawałów serca, sepsy, jak i kłopotów z nerkami, w układzie oddechowym, jak i przyjęć na oddział intensywnej terapii czy zgonów.

Warto przypomnieć, że podobnie wypadły inne dwa wcześniej publikowane badania. Jedno z nich ukazało się w „Annals of Internal Medicine”: „Hypotension-Avoidance Versus Hypertension-Avoidance Strategies in Noncardiac Surgery: An International Randomized Controlled Trial” (maj 2023 r.), a drugie zamieścił „European Heart Journal”: „Discontinuation vs. continuation of renin-angiotensin system inhibition before non-cardiac surgery: the SPACE trial” (1 kwietnia 2024 r.).

Jak komentuje prof. Legrand, pacjent nie musi bezwzględnie odstawiać inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II przed operacją i powinien to oczywiście uzgodnić z lekarzem.

Kontrowersje wokół neurostymulacji

Najwięcej dyskusji budzi stosowanie stymulacji rdzenia kręgowego (SCS) w uśmierzaniu bólów lędźwiowo-krzyżowych. Według amerykańskiej Agencji Żywności i Leków (FDA) w USA co roku tę najczęstszą formę neurostymulacji wykorzystuje się średnio u 50 tys. pacjentów. Często dlatego, by nie stosować opioidów, które za oceanem przez wiele lat były nadużywane i wiele osób się od nich uzależniło.

Jednym z kluczowych kryteriów jest to, by redukcja bólu sięgała 50 proc. u połowy poddanych tej metodzie pacjentów. Kłopotem w takiej ocenie jest jednak efekt placebo. Jak zaznacza prof. Rita F. Redberg, kardiolog z Uniwersytetu Kalifornijskiego w San Francisco, efekt ten jest tym silniejszy, im więcej pacjent inwestuje w daną procedurę. Dotyczy to szczególnie kosztownych metod zabiegowych, co wynika z przeświadczenia, że jak się robi zabieg, i to drogi, to musi on dawać efekt. Inaczej przecież nikt by tego nie stosował.

Prof. Redberg wraz ze swym zespołem przeprowadziła badania na grupie 7,5 tys. pacjentów średnio w wieku 64 lat, cierpiących z powodu bólów pleców. Większość z nich była już po zabiegach operacyjnych kręgosłupa. Opublikowano je na łamach „JAMA Neurology” w artykule: „Long-term Outcomes in Use of Opioids, Nonpharmacologic Pain Interventions, and Total Costs of Spinal Cord Stimulators Compared With Conventional Medical Therapy for Chronic Pain” (1 stycznia 2023 r.).

Wyniki nie są zbyt optymistyczne. Po dwóch latach obserwacji 1260 pacjentów, u których zastosowano stymulacje rdzenia kręgowego, nie stwierdzono zmniejszenia dawek przyjmowanych opioidów ani wykorzystania innych metod terapeutycznych. „Pacjenci oczekiwali poprawy (po SCS), ale jej nie uzyskali” – stwierdza prof. Redberg.

U co piątego z nich trzeba było urządzenie usunąć albo zabieg powtórzyć. Swoją opinię w tej sprawie w grudniu 2021 r. wyraziło Cochrane. Przeanalizowano wtedy 15 badań, którymi objęto 908 pacjentów. Z metaanalizy wynika, że dowody na skuteczność SCS w redukowaniu bólu są małe lub nawet bardzo małe.

W innej analizie specjalistów tej organizacji nie znaleziono potwierdzenia konkretnie dla redukcji bólu lędźwiowo-krzyżowego. Tym razem analizowano 13 badań z udziałem 699 pacjentów w wieku 47-55 lat. Główny wniosek jest taki, że SCS raczej nie daje trwałych korzyści klinicznych przewyższających koszty i ryzyko tego zabiegu.

Stanowisko FDA

Kontrowersje wokół tej metody nie są jednak rozstrzygnięte. Przyznaje się, że ma ona ograniczenia, ale trudno ocenić jej wpływ na uśmierzanie bólu. Według Lawrence’a Poree’a, dyrektora Neuromodulation Service Uniwersytetu Kalifornijskiego w San Francisco, nie ma dokładnych kryteriów, które by na to pozwalały. A ocena pacjenta jest bardzo subiektywna.

Poza tym może mieć on zbyt wygórowane oczekiwania, co nie jest rzadkością. „Jeśli pacjent oczekuje, że dzięki SCS nie będzie odczuwał żadnego bólu, to trzeba jasno powiedzieć, iż to nie będzie możliwe” – zaznacza specjalista. Jego zdaniem można jednak liczyć na poprawę funkcjonowania oraz jakości życia.

FDA zaleca ostrożność. Najpierw po odpowiednich badaniach diagnostycznych należy przeprowadzić stymulację testową, pozwalająca określić przydatność tej metody i ewentualną redukcję bólu. Procedura ta odbywa się jedynie przezskórnie. Dopiero gdy próba wypadnie pozytywnie, można sięgnąć po trwałą implantację, wykonywaną pod pełną narkozą.

Nie czekać z wymianą zastawki

Są jednak badania niepozostawiające wątpliwości co do tego, jak postępować, nawet wbrew przyjętym dotąd zasadom. Warto je odnotować, choć nie wspomina o nich zacny „New York Times”. Tak jest w operacjach kardiochirurgicznych stenozy aortalnej. Według zaleceń zastawkę aortalną należy w ymienić dopiero w tedy, gdy u pacjenta pojawiają się objawy, takie jak duszność wysiłkowa, ból dławicowy oraz zawroty głowy i stany przedomdleniowe lub wręcz omdlenia.

Stenoza aortalna przez długi czas może jednak przebiegać bezobjawowo, co nie znaczy, że stan pacjenta się nie pogarsza. Już w tym okresie może dojść do nieodwracalnego uszkodzenia mięśnia sercowego, gdyż zdarza się, że żadne poważniejsze dolegliwości nie występują nawet wtedy, gdy dojdzie do znacznego zawężenia zastawki aortalnej.

Stąd potrzeba badań, które też były już wielokrotnie prowadzone, ale ostatnio pokuszono się o przeprowadzenie metaanalizy. Przeprowadzono ją pod kierunkiem prof. Vasilisa Vassiliou, konsultanta ds. chorób sercowo-naczyniowych w Royal Brompton and Harefield Hospitals (RBHH). A uwzględniono w niej badania, którymi w sumie  objęto 3798 pacjentów. Wynika z niej, że operacji wymiany zastawki aortalnej nie należy odkładać do czasu pojawienia się poważnych objawów. Zamiast monitorowania stanu pacjenta lepiej szybciej skierować go na operację.

„Ustaliliśmy, że wczesna interwencja, jeszcze przed pojawianiem się objawów, zmniejsza ryzyko hospitalizacji oraz zgonu z powodu niewydolności serca” – stwierdza specjalista.  Przyzwyczajenia najtrudniej jednak zmienić, tym bardziej że potrafią dawać fałszywe poczucie bezpieczeństwa.

Zbigniew Wojtasiński

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 3/2025