Samorząd to nie autonomia

Ani spory, ani próby wykorzystania w rozgrywce politycznej nie osłabiły samorządu lekarskiego, który odrodził się na fali decentralizacji państwa i przetrwał próby jego recentralizacji – pisze Małgorzata Solecka.

Krytycy samorządności zawodowej w środowisku lekarskim przez lata dowodzili – choć ostatnio tych głosów jest jakby mniej – że izby lekarskie są atrapą. Nikomu, poza może urzędnikami administracji państwowej, niepotrzebnym tworem. Samorządy, i te terytorialne, i może jeszcze bardziej zawodowe, działają w ramach określonych przez ustrój państwa i są częścią władzy publicznej.

W przypadku samorządu zawodowego, w tym zawodów lekarza i lekarza dentysty, bardzo wąsko i precyzyjnie określoną częścią. Są wokół tego liczne nieporozumienia. Można wskazać długą listę lekarzy, a więc członków samorządu, którzy w przeszłości niejednokrotnie publicznie zarzucali izbom, że istnieją same dla siebie albo „tylko po to, by administrować lekarzami”. Istoty samorządności nie rozumieją przede wszystkim politycy, przy czym stopień niezrozumienia bywa szokujący.

– Samorząd lekarski może czuć się bezpiecznie, dopóki ja jestem na Miodowej – mówił 13 maja 2016 r., podczas Krajowego Zjazdu Lekarzy dr Konstanty Radziwiłł, ówczesny minister zdrowia, gospodarz Miodowej, zaangażowany w budowę czy też odbudowę lekarskiej samorządności od początku tego procesu, od końca lat 80., wieloletni działacz Naczelnej Rady Lekarskiej i jej prezes przez dwie kadencje. Przykład skrajnej szczerości? Ostrzeżenie, że nie wszyscy w rządzie są tak życzliwie nastawieni do lekarskiej (i nie tylko) samorządności?

A może jednak dowód, że nawet naprawdę wielkie zasługi dla samorządu zawodowego nie muszą oznaczać przekonania, że ma on gwarancje konstytucyjne, że jest po prostu wpisany w ustrój państwa. Artykuł 17. mówi wyraźnie, że w drodze ustawy można tworzyć samorządy zawodowe reprezentujące osoby wykonujące zawody zaufania publicznego i sprawujące pieczę nad należytym wykonywaniem tych zawodów w granicach interesu publicznego i dla jego ochrony.

To konstytucyjne umocowanie dotyczy konkretnych spraw: reprezentowania członków samorządu oraz sprawowania pieczy nad należytym wykonywaniem zawodu zaufania publicznego. Wszystkie inne kwestie regulowane są ustawą, którą można nowelizować (albo wręcz uchwalić nową), jednak fundamenty są oparte na konstytucji.

I samorząd lekarski (a także każdy inny zawodowy oraz samorządy terytorialne) powinny się czuć bezpiecznie nie dlatego, że w rządzie zasiada życzliwy im polityk, tylko dlatego, że konstytucja dla polityków jest nienaruszalna. Jeśli jest oczywiście.

To mogłaby zresztą być okoliczność łagodząca wydźwięk wypowiedzi Radziwiłła, który przecież przez kilka dobrych miesięcy był co najmniej świadkiem – jako członek pierwszego rządu Zjednoczonej Prawicy – demontażu konstytucyjnych zasad państwa prawa. W takim kontekście deklarację złożoną równo osiem lat temu delegatom na Krajowy Zjazd Lekarzy można by traktować wręcz jak przejaw politycznej odwagi.

Za małe wartości

Reaktywacja samorządu lekarzy i lekarzy dentystów wyprzedziła zmiany ustrojowe, choć byłoby przesadą twierdzenie, że wyprzedziła proces demokratyzacji. On nie zaczął się przecież 4 czerwca 1989 r. Owszem, Joanna Szczepkowska ogłosiła na antenie telewizji, jeszcze wówczas nie do końca publicznej, że „4 czerwca skończył się w Polsce komunizm”, ale prawda jest taka, że ten proces zaczął się na długo przed datą pierwszych, częściowo wolnych wyborów parlamentarnych.

Symboliczną datą niech będą strajki na wybrzeżu w 1980 r., choć przecież można sięgnąć pamięcią jeszcze dalej. Może warto, zwłaszcza tym, którzy twierdzą, że „samorząd jest lekarzom niepotrzebny” (bo mogą zrzeszać się w towarzystwach naukowych czy związkach zawodowych), przypomnieć początki odtwarzania samorządności lekarskiej i założenia, że izb terytorialnych będzie jedenaście (tyle, ile było ośrodków akademickich pod koniec lat 80.), uzupełnionych przez trzy izby „mundurowe”.

Bardzo szybko okazało się, że zgody wśród lekarzy na tak dużą centralizację samorządu nie ma. Blisko dekadę później to samo zjawisko powtórzyło się przy okazji finalizacji reformy samorządowej: jej twórcy początkowo zakładali, że województw będzie nie więcej niż dwanaście, znacząco mniejsza miała być też – w stosunku do obecnej – liczba powiatów.

Ostatecznie w obydwu przypadkach wartości okazały się za małe. Nie, nie wobec ambicji mniej lub bardziej lokalnych polityków i działaczy (choć ten czynnik też nie był bez znaczenia), ale ze względu na poczucie przynależności i odrębności mieszkańców. Szczególnie, jak wspominał kiedyś jeden ze współtwórców reformy samorządowej, dr Jerzy Stępień, dało się to odczuć na etapie wyznaczania granic powiatów.

Z perspektywy czasu można się zastanawiać, że być może część ambicji samorządowych – czy mówimy o powiatach (a nawet województwach), czy też o izbach lekarskich – nie była na wyrost. Samorząd tworzy się oddolnie, taka jest jego istota. I wtedy tak się utworzył. Jeśli pozostaje żywy, może się przekształcać i zmieniać (również – dzielić lub łączyć, jeśli przemawiają za tym wystarczająco silne, racjonalne argumenty, a zmiana nie narusza istoty ustroju samorządowego).

Chwila refleksji

Mija 35 lat od uchwalenia w maju 1989 r. pierwszej ustawy o izbach lekarskich i 15 lat od uchwalenia ustawy o izbach lekarskich w kształcie, w którym obowiązuje dziś. Rocznice to kwestia umowna, można je obchodzić, można ignorować, a można wykorzystać do chwili refleksji, zwłaszcza że moment wydaje się nader odpowiedni. Za samorządem lekarskim (i za samorządnością ogólnie) trudne doświadczenie ośmiu lat rządów partii jawnie stawiającej na centralizację państwa w wielu (jeśli nie wszystkich) jego wymiarach.

Nie ma lepszego narzędzia centralizacji niż pieniądze. Raport Najwyższej Izby Kontroli opublikowany w ostatnich tygodniach potwierdził to, co było widoczne gołym okiem: rząd PiS tak przygotowywał algorytm podziału środków należnych samorządom z tytułu wykonywania niektórych zadań, by „ukarać” niepokornych.

Osławione już tekturowe i piankowe czeki, z którymi politycy opcji rządzącej chętnie się fotografowali w „swoich” gminach czy powiatach, to znak nie hojności, ale podporządkowania. To pieniądze decydują, na ile wspólnota może się sama rządzić, a na ile pozostaje zależna i również w przypisanych sobie kompetencjach – niesamorządna.

Pieniędzmi można też było wzmacniać lub próbować osłabiać samorządy zawodowe. I takie działania również były podejmowane, o czym warto pamiętać choćby w kontekście decyzji o wysokości składki na izbę lekarską.

Czasem „niewiele” oznacza „wystarczająco dużo”

A co z kompetencjami? „Dlaczego izby nic z TYM nie robią?”. „Od czego są?”. „Po co płacimy składki, skoro izby nie mogą nic zrobić?”. Śledząc od lat, od bardzo wielu, sytuację w samorządzie lekarskim, również na jego „dołach”, czyli wśród lekarzy członków samorządu, można zaobserwować frustrację wynikającą po części z czynników obiektywnych (na pierwszy rzut oka izby rzeczywiście niewiele mogą), po części z braku zrozumienia, co to naprawdę znaczy „móc coś zrobić”. Czasem „niewiele” oznacza „wystarczająco dużo”.

– Mamy zdecentralizowany system, w którym nie ma nikogo, kto jest odpowiedzialny za pracowników. Za daleko poszliśmy w kierunku liberalizacji, za dużo swobody w decydowaniu daliśmy niektórym korporacjom zawodowym – słowa Marii Ochman, przewodniczącej NSZZ „Solidarność” Ochrony Zdrowia, podczas kwietniowego Kongresu Rzecznicy Zdrowia padły w konkretnym kontekście, gdy mowa była o problemach kadrowych w zawodzie lekarza i kominach płacowych, czyli wysokości kontraktów.

I o tym, że to nie urzędnicy ministerialni czy wojewódzcy decydują o tym, jakie specjalizacje wybierają młodzi lekarze i gdzie oraz na jakich warunkach lekarze podejmują pracę. Nie decydują o tym również izby lekarskie, ale stoją one na straży tego, by lekarzom nie narzucano rozwiązań, na które się oni nie godzą zarówno jako jednostki, jak i cała społeczność.

Nie ma lepszego dowodu, że niekiedy wystarczy konsekwencja w powtarzaniu dobrze uargumentowanego „nie”, by nie tylko wywołać u decydentów stan bliski furii, ale realnie wpłynąć na rzeczywistość. Dokładnie tak, jak pisał Czesław Miłosz:

„Nie jesteś jednak tak bezwolny,
A choćbyś był jak kamień polny,
Lawina bieg od tego zmienia,
Po jakich toczy się kamieniach.
I, jak zwykł mawiać już ktoś inny,
Możesz, więc wpłyń na bieg lawiny”.

Samorząd lekarski wpłynął na bieg lawiny – co do tego nie ma wątpliwości. W sprawie zalewu nowych kierunków lekarskich, praktycznie pozbawiona wsparcia instytucjonalnego ze strony tych, którzy z równą determinacją powinni stać na straży jakości kształcenia, Naczelna Rada Lekarska trwała, znosząc histeryczne wręcz niekiedy ataki ze strony rządzących.

Mówiących (Przemysław Czarnek) o „bezgranicznej bezczelności NRL” czy nawołujących (również Przemysław Czarnek), by „izby przestały węszyć”, gdy NRL podawała w wątpliwość zasadność wydania zgody na uruchomienie kierunku lekarskiego w uczelni, której rektor jest czynnym politykiem poprzedniej opcji rządzącej. Można powiedzieć: Cóż, Czarnek? Minister nauki nie ma nic do samorządu lekarskiego. Ot, pohukiwania.

Tak oczywiście nie było. Przemysław Czarnek wówczas pozostawał (i nadal jest) jednym z najbardziej wpływowych polityków swojej formacji, z jeszcze większymi ambicjami politycznymi – fotel premiera podobno nie jest wcale ich szczytem. A przecież nie tylko były minister edukacji i nauki stawał w kontrze do samorządu.

Nie jedną, nie dwie i nawet nie pięć, bo znacznie więcej wypowiedzi o „obronie korporacyjnych interesów” można przypisać byłemu ministrowi zdrowia Adamowi Niedzielskiemu. A jego zastępca Piotr Bromber kilka tygodni przed październikowymi wyborami parlamentarnymi mówił, że ponieważ samorząd lekarski odrzuca wszystkie propozycje resortu zdrowia twardym: „nie”, „trzeba się zastanowić, czy nie rozwiązać tego inaczej”.

– Gdyby wybory 2023 potoczyły się inaczej… – prezes Naczelnej Rady Lekarskiej nie raz w ostatnich miesiącach odnosił się do tego, co mogłoby się wydarzyć. I nic lepiej nie oddaje realności zagrożeń, jakie zawisły nad obecnym modelem samorządności lekarskiej, zwłaszcza w ostatnich czterech latach, gdy pandemia COVID-19 przeniosła napięcia między środowiskiem lekarskim a klasą polityczną na nienotowane wcześniej rejestry.

By lawina zmieniła bieg

Samorząd lekarski od początku swojej najnowszej historii w III RP był dla rządzących kamieniem, który niekiedy nadawał nowy kierunek lawinie zmian, a niekiedy „tylko” boleśnie uwierał, przypominając decydentom tę podstawową prawdę, że proces podejmowania decyzji musi uwzględniać coś więcej niż interes polityczny czy ich własne ego.

Byli ministrowie, którzy radzili sobie z tym lepiej, byli tacy, którzy nie radzili sobie wcale, wchodząc z samorządem lekarskim – czy też po prostu ze środowiskiem lekarskim – w klincz i trwając w nim do końca (ich ministerialnej kariery, nie samorządu). Nałożony przez konstytucję obowiązek reprezentowania lekarzy i lekarzy dentystów izby lekarskie realizują przede wszystkim poprzez wypracowywanie stanowisk wobec planowanych przez decydentów rozwiązań systemowych.

To olbrzymia praca, biorąc pod uwagę zwłaszcza jakość naszej legislacji. Przez osiem ostatnich lat nie można było tracić z oczu niemal żadnej ustawy, bo do każdej (literalnie) mogły trafić zapisy bezpośrednio lub pośrednio dotyczące ochrony zdrowia. Nieraz na grupach lekarskich pada pytanie: po co, skoro i tak nikt tego nie uwzględnia, politycy robią, co chcą?

Po pierwsze, tak jest. Rzeczywiście, przykłady ignorowania głosu samorządu lekarskiego w procesie legislacyjnym mogłyby wypełnić niejedną stronę „Gazety Lekarskiej”. Po drugie, to rola owego „kamienia”, który musi robić swoje, czyli być po to, by w końcu lawina skręciła, zmieniła bieg. By w sprawach kluczowych, takich choćby jak kształcenie lekarzy, mieć wpływ na rzeczywistość, móc ją kształtować.

Wyzwań, którym musiały stawić czoła izby lekarskie, było przez 35 lat niemało. Najspokojniej – co nie znaczy, że łatwo i bez problemów – było, paradoksalnie, w pierwszych kilku latach odrodzonej Polski. Powód? Smutny. Zasadnicze zmiany w systemie ochrony zdrowia odłożono „na później”.

Samorząd mógł się w większym stopniu zająć sobą, podziałami wewnątrz środowiska lekarskiego, definiowaniem swojej roli w demokratycznym, ale mocno rozedrganym kraju. Uczeniem się samorządności. Choć bieżących problemów systemowych nie brakowało: choćby zjawisko „nadpodaży” lekarzy i odziedziczonej po PRL pauperyzacji tego zawodu.

Lawina ruszyła w drugiej połowie lat 90., gdy rozpoczęły się najpierw koncepcyjne, potem coraz bardziej realne prace nad zmianą systemu i wprowadzeniem ubezpieczeń zdrowotnych. I, można powiedzieć, od tego czasu, czyli blisko 30 lat, samorząd (razem ze wszystkimi interesariuszami, w tym przede wszystkim pacjentami) pozostaje do dziś. Wprowadzenie kas chorych. Likwidacja kas chorych. Wprowadzenie NFZ.

Zmiany w NFZ zmierzające do jego częściowej decentralizacji. Ponowna centralizacja NFZ (rozpoczęta za rządów PO-PSL i kontynuowana „ponad podziałami” przez następców). A przecież to tylko jeden wątek, w dodatku wcale nie najważniejszy – przynajmniej dla samorządu zawodowego. Czas pracy i wynagrodzenia lekarzy. To nie są przecież kwestie zarezerwowane dla związków zawodowych. Od ich uregulowania zależy – w ogromnym stopniu – jakość opieki, jaką otrzymuje pacjent.

Politycy udają, że tego nie rozumieją lub posuwają się do bon motów „lepszy zmęczony lekarz niż żaden”. A przecież „jakość” lekarza jest w procesie diagnostycznym i terapeutycznym kluczowa. Stąd starania o regulację czasu pracy, o godną płacę z jednej strony, z drugiej – o wysoką jakość kształcenia, wysoką jakość weryfikacji jego efektów (egzaminy, zarówno końcowy, jak i specjalizacyjny) i o to, by nie otwierać szeroko rynku pracy dla lekarzy spoza UE. Starania, które były i nadal pozostają na liście „do wykonania”, ale nie rozpoczęły się w ostatnich ośmiu latach.

Jakość kształcenia. Kamień o tyle wpłynął na bieg lawiny, że politycy musieli się zatrzymać w swoim entuzjazmie dla otwierania – bez kontroli merytorycznej i gwarancji jakości – nowych kierunków lekarskich. Los tych, które zostały uruchomione bez pozytywnej opinii Polskiej Komisji Akredytacyjnej, rozstrzygnie się w maju, najpóźniej na przełomie maja i czerwca.

Sukces nie jest ani pełny, ani pewny – ale w stosunku do realiów sprzed roku widać ogromną zmianę. Samorząd lekarski zyskał sojusznika (Konferencja Rektorów Akademickich Uczelni Medycznych), a może nawet sojuszników, bo również wielu ekspertów wypowiada się jednoznacznie przeciw degradacji systemu kształcenia lekarzy.

System no fault. Gdy w 2022 r. Krajowy Zjazd Lekarzy decydował o powierzeniu Łukaszowi Jankowskiemu misji kierowania samorządem lekarskim, ten zapowiedział, że najważniejszym zadaniem kadencji będą starania o wprowadzenie systemu no fault. Ówczesne realia polityczne – ale i doświadczenie z polityką w ogóle – kazały z dużą ostrożnością szacować szanse na sukces.

A jednak po dwóch latach można powiedzieć, że środowisko lekarskie nigdy nie było bliżej realizacji tego postulatu niż w tej chwili. Obietnicę ze strony ministra sprawiedliwości Adama Bodnara lekarze mogą traktować jako wiążącą, a koncepcja klauzuli wyższego dobra ma szansę zyskać zrozumienie i po stronie dużej części klasy politycznej (choć nie będzie to powszechna akceptacja), i po stronie opinii publicznej.

Klauzula sumienia. Spór o nią – prawdopodobnie – wkracza w nową fazę, w której stronami będą jednak nie lekarze i urzędnicy, ale urzędnicy i podmioty lecznicze. Nie znaczy to, że samorząd lekarski nie będzie się bacznie przyglądał zmianom zachodzącym w podejściu organów ścigania do lekarzy powołujących się – w sytuacjach, gdy jest to zgodne z prawem – na klauzulę sumienia.

Mrówcza praca

Nie wszystkie zadania – i nawet nie większość – tych, które na samorząd nakłada ustawa o izbach lekarskich i które wpisują się w istotę samorządności, realizowane są w blaskach fleszy i w świetle jupiterów, w studiach telewizyjnych, na konferencjach prasowych i podczas kongresów poświęconych tematyce zdrowotnej.

To, można powiedzieć, wierzchołek góry, u której podstawy jest po prostu zwyczajna praca. Również postponowane przez krytyków „administrowanie” z wydawaniem praw wykonywania zawodu, prowadzeniem rejestru lekarzy i lekarzy dentystów (oraz felczerów) czy prowadzenie kursów i szkoleń.

Choćby w obszarze tak potrzebnych kompetencji miękkich, zdolności komunikacyjnych, obejmujących zarówno relacje z pacjentami, jak i komunikację z innymi członkami zespołów terapeutycznych. To m.in. również obszar dokumentacji medycznej i utrzymywania przepływu informacji na temat uprawnień lekarzy z odpowiednikami samorządu w innych krajach UE.

Mrówcza praca u podstaw to również wszystkie aktywności samorządu o charakterze socjalnym, integracyjnym. Z jednej strony działania kierowane do lekarzy seniorów, którzy potrzebują wsparcia (często również o charakterze bytowym, finansowym), ale nie tylko. Finansowanie szczepień zalecanych, a więc płatnych, dla najmłodszych bale mikołajkowe, pikniki rodzinne, imprezy sportowe i kulturalne – to wszystko ma na celu pomoc i integrację środowiska, bez której trudno wyobrazić sobie żywy samorząd.

Sól w oku

Żmudna, choć budząca wiele emocji, jest praca pionu odpowiedzialności zawodowej samorządu lekarzy i lekarzy dentystów, rzeczników odpowiedzialności zawodowej oraz sądów lekarskich. To ich działalność jest solą w oku środowisk antynaukowych, ale i części polityków, którzy w minionym czasie chcieli wręcz użyć działalności pionu odpowiedzialności zawodowej jako pretekstu do zakwestionowania legalności,  a na pewno zgodności z konstytucją, istnienia samorządu lekarskiego w jego obecnym kształcie.

Temu miał służyć powołany pod koniec kadencji parlamentarny zespół ds. zbadania działalności izb lekarskich, w którego prace nadzwyczaj aktywnie włączyło się ówczesne kierownictwo Ministerstwa Sprawiedliwości.

Wystarczy wspomnieć wniosek, który były prokurator generalny Zbigniew Ziobro złożył w Trybunale Konstytucyjnym Julii Przyłębskiej, dotyczący zbadania zgodności z konstytucją przepisów ustawy o izbach lekarskich w części dotyczącej obligatoryjności przynależności lekarzy do istniejącego samorządu.

Teza była taka, że konstytucja, wprowadzając samorząd zawodowy, nie przesądza, że ma być jeden. A argumentacja, że skoro lekarzy mogą różnić wyznawane systemy wartości, zapatrywania na to, co jest etyczne, a co nie, należy dopuścić, by na przykład lekarze kwestionujący bezpieczeństwo szczepień mogli się zrzeszać w odrębnym samorządzie.

Wniosek w sprawie samorządu lekarskiego nie był bynajmniej pierwszy. Wcześniej, tuż przed ostatnim Krajowym Zjazdem Lekarzy, grupa posłów obozu wówczas rządzącego (2022 r.) złożyła wniosek do Trybunału Konstytucyjnego o zbadanie zgodności z konstytucją ustaw o dwóch samorządach zawodów prawniczych – adwokatów i radców prawnych.

Cel? Zbliżony do tego, który przyświecał późniejszemu wnioskowi prokuratora generalnego. Cel bezpośredni, bo wspólnym mianownikiem tych działań – a wcześniej skutecznie podjętych prób podporządkowania władzy politycznej niezależnych sędziów i prokuratorów – było podważenie istoty samorządności zawodów zaufania publicznego.

Uzależnienie ich i podporządkowanie władzy politycznej. Pandemia wyostrzyła, co do tego nie ma wątpliwości, spory wokół niektórych kwestii dzielących środowisko lekarskie, co miało i ma odbicie w aktywności pionu odpowiedzialności zawodowej lekarzy.

Jednak ani te spory, ani próby wykorzystania ich w rozgrywce politycznej nie osłabiły samorządu, który odrodził się na fali decentralizacji państwa i przetrwał próby jego recentralizacji. Nie jako opozycja wobec władzy, tylko jako niezależna, nawet jeśli o bardzo wąskich uprawnieniach, jej część, skoncentrowana na tym, by powierzone jej w konstytucji zadania wykonywać jak najlepiej.

Małgorzata Solecka

Autorka jest dziennikarką portalu Medycyna Praktyczna i miesięcznika „Służba Zdrowia”