Serce nie sługa (debata ekspertów o ChUK)

Jak poradzić sobie z epidemią chorób układu krążenia? Jak im zapobiegać, a jak je leczyć? W którym kierunku powinna zmierzać polska kardiologia? Między innymi na te pytania eksperci próbowali odpowiedzieć w Senacie*.

Foto: Michał Józefaciuk / Kancelaria Senatu CC BY 2.0

Prof. Wojciech Drygas (Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Warszawie): Nie jest tajemnicą, że od lat najważniejszą przyczyną umieralności są choroby serca i naczyń, która w tej chwili kształtuje się w granicach 45 proc. (na drugim miejscu ze zdecydowanie dużym odstępem są choroby nowotworowe, a później inne przyczyny zgonów).

Najgorszy w historii kardiologicznej był 1991 r. (umieralność sięgnęła 52 proc.). Od lat 2004-2005 odsetek zgonów utrzymuje się na poziomie 45-46 proc., ale bezwzględna ich liczba systematycznie rośnie, m.in. wskutek starzenia się społeczeństwa. Teraz wskaźniki umieralności w Polsce są dwukrotnie wyższe niż w krajach Europy Zachodniej.

Prof. Anna Fijałkowska (Instytut Matki i Dziecka w Warszawie): Zły styl życia w dzieciństwie w okresie adolescencji przekłada się nie tylko na złe nawyki, są twarde dowody na to, że potem wpływa na rozwój najważniejszych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, czyli otyłości, hipersterolemii, nadciśnienia tętniczego. Od 2002 r. do 2010 r. podwoiła się częstość nadwagi i otyłości wśród polskich nastolatków.

Wydaje się, że między 2010 r. a 2014 r. nastąpiło zahamowanie trendu, choć musimy zaczekać na wyniki z 2018 r., ale coś jest na rzeczy, bo to troszkę koreluje z nieco lepszymi zwyczajami żywieniowymi i nieco lepszą aktywnością fizyczną. Badanie aktywności fizycznej młodzieży szkolnej pokazuje, że jej brak nie do końca możemy tłumaczyć spędzaniem czasu przy komputerze. Ten związek jest słabszy niż można było się spodziewać, silniej występuje przy oglądaniu filmów niż spędzaniu czasu na grach komputerowych.

Prof. Mieczysław Litwin (Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie): Odsetek dzieci między 2. a 6. rokiem życia z nadwagą i otyłością wzrasta z wiekiem. Gdy porównamy się ze Stanami Zjednoczonymi w tej grupie wiekowej, większy odsetek młodych Amerykanów ma nadwagę, ale biorąc pod uwagę stosunek Polaków w wieku 2-6 lat z otyłością, zaczynamy przeważać, bo trend narastania otyłości w naszym kraju jest o wiele szybszy niż w USA.

W grupie wiekowej 7-18 lat obserwuje się stopniowy wzrost odsetka nadwagi i otyłości do mniej więcej okresu pokwitaniowego. W wieku 18 lat nadwaga z otyłością dotyczy ogółem ponad 18 proc. chłopców i 9 proc. dziewczynek (te ostatnie troszkę szczupleją od okresu pokwitania). Od okresu dojrzewania, czyli od 13. roku życia, stopniowo wzrasta odsetek rozpoznań stanu przedciśnieniowego lub nadciśnienia tętniczego u chłopców. W piątej dekadzie życia wyrównuje się częstość występowania nadciśnienia tętniczego u kobiet i u mężczyzn.

Prof. Bogdan Wojtyniak (Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny): Poziom umieralności z powodu chorób układu krążenia zależy od natężenia umieralności w poszczególnych grupach wieku i od struktury wieku ludności. Do 2050 r. nastąpi dramatyczna zmiana struktury wieku Polaków: nie tylko chodzi o udział, ale i o liczbę osób w wieku starszym, kiedy z przyczyn naturalnych ryzyko zgonu jest większe.

W naszym kraju ogromne znaczenie w zróżnicowaniu stanu zdrowia mają czynniki społeczne. Umieralność mężczyzn z wyższym wykształceniem w wieku 25-64 lata w Polsce jest na poziomie Niemiec i niższa niż w Finlandii, za to w porównaniu do innych państw mamy nadwyżkę umieralności osób o niższym statusie społecznym i tutaj należy skoncentrować działania.

Prof. Mirosław J. Wysocki (NIZP – PZH): W Polsce rocznie hospitalizowanych jest ok. 80 tys. pacjentów z ostrymi zawałami. Śmiertelność szpitalna wynosi ok. 10 proc. – to poziom Danii czy Niemiec, przy czym znacznie lepiej statystyki wypadają tam, gdzie jest kardiologia interwencyjna. Po roku śmiertelność wynosi ok. 20 proc. z tym, że tam, gdzie były interwencje, jest ona znacznie mniejsza.

Prof. Tomasz Zdrojewski (Gdański Uniwersytet Medyczny): Nie ma innej drogi, jak skuteczna profilaktyka. W stosunku do większości krajów, w których mężczyźni i kobiety żyją krócej, największą zaległość i nadwyżkę umieralności mamy wśród osób w wieku produkcyjnym. Każdy minister finansów powinien przyjąć takie „inwestycje” w osoby będące podatnikami.

W Polsce ilość utraconych lat życia jest ciągle wyższa niż w starej „piętnastce” UE: ponad dwa razy w chorobie niedokrwiennej serca i trzy razy z powodu udarów. W biedniejszym kraju system nie udźwignie nowoczesnego leczenia na takim poziomie, jak byśmy chcieli, a tymczasem zachorowań na zawały notujemy więcej niż w Danii czy Holandii.

Mamy 10 mln osób z nadciśnieniem, niestety liczba zachorowań i liczba chorych nie maleje, tylko nieco rośnie. 18 mln Polaków ma hipersterolemię, większość z nich nie wie o tak silnym czynniku ryzyka. Średnie ciśnienie tętnicze skurczowe w Polsce jest wyższe niż w Czechach i krajach „starej” piętnastki.

Aktualne analizy demograficzne i zdrowotne jednoznacznie wskazują, że w Polsce potrzeba wieloletniego programu rządowego – a nie tylko programu polityki zdrowotnej w ramach jednego departamentu ministerstwa – opartego o art. 136 ustawy o finansach publicznych, na rzecz redukcji liczby zachorowań, ale także w celu poprawy diagnostyki i terapii chorób serca i naczyń, wprowadzania innowacji, znalezienia szybko zmieniającej się nowej roli kardiologa wobec wyzwań demograficznych.

Prof. Piotr Ponikowski (Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu): Nie ma lepszej definicji niewydolności serca od tej: koniec pewnej drogi, moment, w którym serce nie jest w stanie podołać temu, czemu powinno. To problem trzech zasadniczych schorzeń: zawału serca, nadciśnienia tętniczego i, rzadziej, zapalenia mięśnia sercowego. Ludzie żyją o kilka lat dłużej w porównaniu z tym, co było kilkanaście, kilkadziesiąt lat temu, nie dlatego, że onkologia zrobiła postęp, ale dzięki lepszemu leczeniu chorób układu sercowo-naczyniowego.

To dlatego będziemy mieli coraz więcej chorych z niewydolnością serca. To też nieunikniona konsekwencja postępu, bo rośnie liczba ludzi w podeszłym wieku, a niewydolność serca stanowi problem osób starszych. Cytuję z badania Framingham Heart Study: dzisiaj możemy przyjąć, że co czwarty mężczyzna i co piąta kobieta w wieku 40 lat zachoruje na niewydolność serca.

Cieszę się, że w ostatnich latach były wielkie nakłady na kardiologię interwencyjną, z tego musimy być dumni. Obecnie w większości wypadków jesteśmy w stanie zapobiec nagłemu zgonowi z dużą skutecznością, dochodząc do etapu, gdzie problemem są nawracające hospitalizacje z powodu niewydolności serca. To one stanowią najczęstszą przyczynę przyjęć chorych do szpitala po 65. roku życia.

Nie jesteśmy w stanie wyleczyć niewydolności serca, ale możemy zmienić historię naturalną: w dużej mierze zredukować ryzyko nagłego zgonu i w znacznym stopniu zapobiec hospitalizacjom z powodu dekompensacji niewydolności serca. Musimy dążyć do kompleksowej, wieloetapowej opieki nad tymi chorymi, zbudować system poradni niewydolności serca oraz zwiększyć świadomość ludzi, bo jest to choroba, której możemy skutecznie zapobiegać.

Prof. Mariusz Gąsior (Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu): Dlaczego prowadzenie rejestrów jest ważne? W tym roku w „Nature” ukazał się artykuł, w którym autorzy wskazują, że analizy dużych baz danych mogą prowadzić do poprawy opieki nad chorymi ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi. Jest to pewna nadzieja, ale również wyzwanie.

Oto analizowany przez statystyków przykład z rejestru brytyjskiego na to, że status cywilny ma znaczenie: prawdopodobieństwo przeżycia po zawale jest o 14 proc. większe u osób pozostających w małżeństwie, niż u osób żyjących samotnie lub rozwiedzionych (być może dlatego, że ktoś może wezwać karetkę pogotowia czy udzielić pierwszej pomocy). Inna analiza: czy moment przyjęcia pacjenta do szpitala z ostrym zespołem wieńcowym ma wpływ na jego przeżycie? W Anglii tak, najgorzej rokują chorzy przyjmowani w sobotę i niedzielę.

Z prof. Zdrojewskim i doc. Gierlotką analizowaliśmy wpływ tego czynnika w Polsce. Okazuje się, że nie ma to znaczenia, wszyscy chorzy rokują podobnie. Świadczy to o wydolnym systemie ze strony kardiologów interwencyjnych i zarządzających oraz postawieniu pewnej poprzeczki wymagań dla ośrodków dyżurujących.

Prof. Piotr Jankowski (Polskie Towarzystwo Kardiologiczne): W ciągu 12 miesięcy od wypisu po zawale serca umiera 10 proc. pacjentów. Ta liczba nie zmienia się od lat, wciąż możemy mówić, że co dziesiąty pacjent wychodzący ze szpitala, którego życie uratowaliśmy w czasie hospitalizacji, umiera w tym okresie.

Analizując przyczyny tego stanu, poza m.in. wiekiem i wielochorobowością, trzeba wymienić np. niedostateczną kontrolę czynników ryzyka (tylko co jedenasty pacjent w rok po zawale serca ma dobrze kontrolowane wszystkie pięć czynników ryzyka), nieoptymalną farmakoterapię, niewystarczający dostęp do programów rehabilitacji i edukacji kardiologicznej (bierze w nich udział tylko co czwarty pacjent po zawale serca), opóźnioną i utrudnioną pełną rewaskularyzację, niewystarczający dostęp do specjalistycznej opieki kardiologicznej (w ciągu pierwszych trzech miesięcy po zawale serca tylko co czwarty pacjent jest konsultowany przez kardiologa).

Obecnie nie ma wątpliwości, że sam fakt konsultacji kardiologicznej pacjenta po zawale serca wydłuża życie, zmniejsza ryzyko zgonu o kilkanaście do nawet trzydziestu kilku procent. Proszę tego nie lekceważyć.

Prof. Marian Zembala (ŚCChS): Program POLKARD uszczuplał tak dramatycznie, iż można powiedzieć, że go nie ma. Wszyscy razem ponad podziałami powinniśmy powiedzieć: stop. POLKARD wymaga, żeby miał charakter programu rządowego, a pieniądze muszą iść na prewencję. Nie uważajmy kardiologii za źródło nieszczęścia, bo „zabrała” tyle pieniędzy. Śmiem zaryzykować twierdzenie, że to właśnie ona inspirowała rozwój polskiej medycyny.

Mariusz Tomczak

* Konferencja pt. „Zagrożenie chorobami układu krążenia w perspektywie najbliższych 30 lat” odbyła się 12 października 2016 r. Została zorganizowana przez marszałka Senatu Stanisława Karczewskiego i senacką Komisję Zdrowia we współpracy z Polskim Towarzystwem Kardiologicznym.

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 12/2016-1/2017

Zobacz konferencję naukową pt. „Marihuana – lek czy zagrożenie?”:

Przypominamy: od 1 września recepty na bezpłatne leki dla pacjentów 75+ wystawiają lekarze podstawowej opieki zdrowotnej udzielający świadczeń POZ u danego świadczeniodawcy, pielęgniarki POZ oraz lekarze wypisujący recepty pro auctore i pro familiae. Kliknij tutaj, żeby przeczytać komentarze ekspertów i pobrać pełną listę bezpłatnych leków dla seniorów.