Siecią w raka. Co zmieni Krajowa Sieć Onkologiczna?

Plan Ministerstwa Zdrowia jest prosty: mierniki, wskaźniki i nowy system informatyczny pokażą, kto najlepiej leczy nowotwory, zmuszając szpitale do wprowadzania zmian. Jeśli tego nie zrobią, wypadną z Krajowej Sieci Onkologicznej – pisze Mariusz Tomczak.

Powoli zaciska się kontrolna pętla nad ochroną zdrowia, w tym nad onkologią. Nie powinno to zaskakiwać, bo taki kierunek zmian od dawna zapowiada minister Adam Niedzielski, ekonomista specjalizujący się w metodach ilościowych, i nadzorujący działania resortu w zakresie reformy polskiej onkologii wiceminister Sławomir Gadomski, który posiada wykształcenie z zakresu finansów i matematyki finansowej. Spojrzenie tych, którzy leczą, i tych, którzy liczą, nie zawsze idzie w parze.

Nowotwory są drugą najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce. Mimo że o onkologicznym tsunami mówi się od lat, z wielu stron słychać opinie, że skala tego zjawiska nie jest traktowana z należytą uwagą.

Jak Kalisz lub Legnica

Z chorobą nowotworową rozpoznaną w ciągu minionych 15 lat żyje prawie 1,2 mln Polaków – to tyle, ilu mieszkańców mają Wrocław i Poznań razem wzięte, tzn. jedne z najliczniejszych polskich miast. Szacunki mówią, że w ubiegłym roku chorobę nowotworową zdiagnozowano u ponad 180 tys. osób – to nieco mniej niż liczba mieszkańców Kielc, a więcej niż Gliwic czy Olsztyna. Z powodu nowotworów rocznie umiera ok. 100 tys. polskich pacjentów – to tyle, ile mieszka w Kaliszu czy Legnicy.

Kiedy pochodzące z Krajowego Rejestru Nowotworów dane zestawia się z konkretnymi miastami i weźmie pod uwagę fakt, że w najbliższych latach te smutne statystyki mają nadal rosnąć (prognozy wskazują, że w ciągu obecnej dekady liczba pacjentów onkologicznych zwiększy się aż o jedną czwartą), nie powinno dziwić, że ten temat często porusza się w debacie publicznej. Od dawna opowiada o tym wiele znanych osób. Politycy też.

Próżny lament i jego skutki

Premier Mateusz Morawiecki wspominał o onkologii zarówno w trakcie pierwszego, jak i drugiego exposé, a prezydent Andrzej Duda był akuszerem Narodowej Strategii Onkologicznej, czyli programu walki z rakiem na lata 2020-2030 przyjętego przez rząd w ubiegłym roku. Najważniejszymi celami NSO są: wzrost odsetka osób przeżywających 5 lat od zakończenia terapii onkologicznej, zwiększenie wykrywalności nowotworów we wczesnych stadiach oraz poprawa jakości życia w trakcie leczenia i po jego ukończeniu.

W każdym z tych obszarów jest wiele do zrobienia. Jak dotąd debatowanie przez polityków o konieczności walki z rakiem nie przełożyło się na realne korzyści dla pacjentów onkologicznych. Od wielu lat ci ostatni, podobnie jak pomagający im lekarze, są mimowolnymi świadkami partyjnych przepychanek i bicia na alarm przybierającego formę próżnego lamentu – opozycja domaga się zakrojonych na szeroką skalę działań, a rząd przekonuje, że wiele już zrobiono, a aktualnie ciężko pracuje nad tym, aby zrobić jeszcze więcej.

Ile wydaje się na onkologię?

Skuteczność leczenia onkologicznego w Polsce jest gorsza niż w większości krajów Unii Europejskiej, co stanowi poważny sygnał alarmowy dla organizatorów naszego systemu ochrony zdrowia. Polscy pacjenci mają ograniczoną możliwość korzystania z opcji terapeutycznych w leczeniu nowotworów w porównaniu z innymi państwami, ponieważ sporo nowoczesnych leków nie jest u nas refundowana.

Jak podaje Szwedzki Instytut Zdrowia i Ekonomii Medycznej, rocznie Polska wydaje na onkologię 96 euro na mieszkańca. Nie powinna dziwić różnica między nami i bogatszymi krajami Europy Zachodniej (Niemcy wydają 287 euro, Holandia – 274 euro), ale to, że odstajemy od naszych sąsiadów, Słowaków (114 euro) i Litwinów (108 euro), a przede wszystkim Czechów (147 euro), którzy tak jak my pół wieku byli za „żelazną kurtyną” i przez ostatnie trzy dekady zmagali się z problemami podobnymi do naszych. Zgodnie z szacunkami rządu tegoroczne wydatki na onkologię wzrosną do ponad 12 mld zł. Mimo że pula środków w ujęciu nominalnym z roku na rok rośnie, co zresztą widać, jeśli się ją porówna z poprzednimi latami (7,8 mld zł w 2015 r., 4,8 mld zł w 2009 r.), to nie za bardzo poprawia się sytuacja pacjentów onkologicznych.

Wkrótce koniec pilotażu KSO

Obecna ekipa rządowa od kilku lat zapowiada gruntowne zmiany w zakresie organizacji opieki onkologicznej. Jej poprawa, obok zbyt niskiego finansowania, wskazywana jest od dawna za główną przyczynę gorszych wyników leczenia niż w wielu krajach UE. W grudniu zakończy się pilotaż Krajowej Sieci Onkologicznej trwający od 2019 r. w czterech województwach: dolnośląskim, świętokrzyskim, podlaskim i pomorskim. Zdaniem wiceministra Sławomira Gadomskiego to poligon doświadczalny. Wprowadzenie pilotażu unaoczniło podział na dwa obozy: zwolenników i przeciwników tego rozwiązania. Po obu stronach znalazło się wielu cenionych onkologów, a także znane organizacje pacjenckie.

Stanowisko w sprawie poparcia dla pilotażu wyrazili m.in. Polskie Towarzystwo Onkologiczne, Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej i Polskie Towarzystwo Radioterapii Onkologicznej. Krytyczne opinie popłynęły m.in. z Polskiego Towarzystwa Kardio- i Torakochirurgów czy Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc. Każda ze stron miała w zanadrzu długą listę argumentów uzasadniających swój stosunek do pilotażu i planów wprowadzenia sieci. Ten głęboki podział w środowisku nie pierwszy i zapewne nie ostatni raz wskazuje, że ocena zmian w ochronie zdrowia nie jest prosta, jak czasami wydaje się niektórym pobieżnie znającym temat publicystom.

Kto musi przestać udawać?

Pełne efekty pilotażu poznamy dopiero w przyszłym roku, ale od dawna wiadomo o pewnych pozytywnych efektach jego wprowadzenia. Choć trudno w to uwierzyć, wkrótce po jego rozpoczęciu w jednej z placówek termin przyjęć pacjentów skrócił się z kilku tygodni do kilku dni. Ten przykład pokazuje, że nawet bezkosztowa zmiana potrafi zdziałać cuda i być może niektórym pacjentom uratuje życie, ponieważ czas i szybkie rozpoczęcie leczenia mają w przypadku raka kluczowe znaczenie.

To również ważny argument w dyskusji o kształcie przyszłej opieki zdrowotnej – dodatkowe nakłady na onkologię są na wagę złota i jest oczywiste, że lepiej, by pieniędzy było więcej niż mniej, ale jeśli za wzrostem finansowania nie pójdą zmiany w zakresie organizacji, to może się okazać, że część środków zostanie wyrzucona w błoto. Nie jest tajemnicą, że dane zbierane w ramach pilotażu nie zawsze są korzystne dla szpitali. Przewodniczący Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Onkologicznego dr hab. Adam Maciejczyk mówi wprost, że niektóre placówki powinny przestać udawać, że zajmują się onkologią, bo z tego nie wynika dodatkowa korzyść dla pacjentów.

Cel: koncentracja opieki

Pod koniec listopada zakończyły się konsultacje publiczne projektu ustawy o KSO, który ustanowi nowy model organizacji i zarządzania opieką onkologiczną dla dorosłych. Tak jak w przypadku wprowadzania pilotażu opinie były podzielone, tak i teraz pojawiło się sporo różnych głosów. Opisanie uwag i wątpliwości zajęłoby wiele miejsca, dlatego ograniczę się tylko do zacytowania niewielkiego fragmentu stanowiska Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej, które drobiazgowo odniosło się do projektu ustawy:

„Dążenie do skoncentrowania opieki (…) może poprawić jakość opieki onkologicznej, ale wymagałoby znacznego zwiększenia ich zasobów kadrowych, lokalowych, wyposażenia i dostępności. Rozwiązania zaproponowane w projekcie ustawy mają głównie charakter organizacyjny i bardzo ważne jest, aby na ich wykonywanie zapewnić dodatkowe i odpowiednie środki, umożliwiające także zatrudnienie dodatkowych osób, które mają wykonywać zadania opisane w projekcie”.

W związku z tym, że resort wraz z częścią onkologów i ekspertów wiele czasu poświęcił na stworzenie i szlifowanie koncepcji KSO, wydaje się mało prawdopodobne, by uwzględnił większość uwag, która spłynęła w toku konsultacji publicznych, bo to wywróciłoby zasadnicze założenia sieci do góry nogami.

Co się zmieni dla pacjentów?

Powołanie „koordynatorów opieki onkologicznej” w szpitalach należących do sieci będzie prawdopodobnie najważniejszą zmianą widzianą oczami pacjentów i ich najbliższych, którzy często aktywnie pomagają chorym na raka w poruszaniu się po meandrach systemu ochrony zdrowia. Ich głównym zadaniem będzie udzielanie informacji o organizacji procesu leczenia i jego koordynacja. Pod swoimi skrzydłami mają mieć nie więcej niż 40 pacjentów, u których rozpoczęto proces diagnostyczno-terapeutyczny w miesiącu. Jest to wprost zapisane w ustawie, co ma zapobiec przekształceniu się tej instytucji w fikcję.

Drugą ważną nowinką będzie utworzenie przez Narodowy Fundusz Zdrowia „infolinii onkologicznej”. To tam pacjenci otrzymają wskazówki, gdzie się zgłosić i zapytają m.in. o czas oczekiwania na świadczenia w konkretnych placówkach. Szpitale należące do KSO mają prowadzić systematyczną ocenę satysfakcji pacjentów na podstawie ankiet. Na pierwszy rzut oka to coś banalnego, ale przy odrobinie dobrej woli ta zbędna papierologia, jak mówią krytycy, może okazać się cennym źródłem informacji zwrotnej od tych, dla których przecież działa każdy szpital. Oczywiście wiele zależy od tego, jakie pytania zostaną zawarte w ankietach i czy nie wylądują one potem w koszu.

Nie każdy wejdzie do sieci

Z punktu widzenia lekarzy opiekujących się pacjentami onkologicznymi w szpitalach wprowadzenie KSO zwiastuje szereg zmian. Sieć utworzą Specjalistyczne Ośrodki Leczenia Onkologicznego (szpitale) oraz ośrodki kooperacyjne (placówki absolutoryjnej opieki specjalistycznej mające zawartą z Narodowym Funduszem Zdrowia umowę w zakresie diagnostyki i leczenia onkologicznego). Szpitale określane skrótowcem SOLO (warto go zapamiętać, bo tak będą określane te kluczowe dla chorych na nowotwory) mają realizować świadczenia na trzech poziomach referencyjnych: III (wysokospecjalistycznym), II (specjalistycznym) i I (podstawowym). Ośrodki kooperacyjne będą udzielać świadczeń opieki onkologicznej w trybie ambulatoryjnym z wyłączeniem tych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej.

Kto zagra pierwsze skrzypce?

O tym, na którym poziomie zabezpieczenia opieki onkologicznej znajdzie się placówka, zdecyduje 15-osobowa Krajowa Rada Onkologiczna w porozumieniu z NFZ na podstawie danych wygenerowanych z nowo powstałego systemu informatyczno-analitycznego. Nie wszystkim się to podoba. Mimo że rada będzie działać w cieniu szefa resortu zdrowia, dla którego ma pełnić funkcję opiniodawczo-doradczą, może się okazać ważnym ciałem nadającym ton polskiej onkologii w kolejnych latach. Skład zdominują przedstawiciele instytucji zależnych, choćby pośrednio, od szefa resortu. To oznacza, że w zakresie KSO pierwsze skrzypce bezsprzecznie zagra minister, a duży wpływ na jego decyzje z mocy ustawy zyskają bardziej spece od organizacji systemu niż np. konsultanci krajowi w dziedzinach onkologicznych czy przedstawiciele środowiska lekarskiego.

W radzie znajdzie się po jednym specjaliście z zakresu onkologii klinicznej, chirurgii onkologicznej, radioterapii onkologicznej, patomorfologii oraz ekonomii i finansów, dwóch przedstawicieli ministra zdrowia, dwóch wskazanych przez niego przedstawicieli z wojewódzkich ośrodków monitorujących (ich wykaz określi minister w drodze rozporządzenia na podstawie rekomendacji Rady), a także po jednej osobie z krajowego ośrodka monitorującego (taki status zyska Narodowy Instytut Onkologii w Warszawie), NFZ, AOTMiT, NIZP-PZH, Rzecznika Praw Pacjenta i Konferencji Rektorów Akademickich Uczelni Medycznych. Dla rady przewidziano dość sporo zadań i być może to jest powodem, że jej członkowie otrzymają wynagrodzenie w wysokości 3,5 tys. zł (maksymalnie) za każde posiedzenie, choć nie więcej niż 10,5 tys. zł miesięcznie. Można by rzec, że w radzie szykuje się praca co najmniej na pół etatu.

O co chodzi w reformie?

Cała onkoreforma jest zaplanowana tak, by ocena opieki nad pacjentami onkologicznymi była prowadzona w podziale na poszczególne rozpoznania z uwzględnieniem mierników oceny opieki onkologicznej i wskaźników jej jakości, a na tym polu dość łatwo o odmienny punkt widzenia lekarzy i decydentów. Po wprowadzeniu w życie KSO w pewnym stopniu dojdzie do „wyrwania” części kompetencji zarządczych z rąk lekarzy na rzecz interdyscyplinarnego grona. Mierniki i wskaźniki decydujące o być albo nie być danej placówki w KSO określi ministerialne rozporządzenie i już teraz można się spodziewać, że po ich publikacji w środowisku się zagotuje.

W przeciwieństwie do obowiązującej od kilku lat sieci szpitali (system PSZ), gdzie kwalifikacja odbywa się raz na kilka lat, w przypadku KSO weryfikacja spełnienia przez szpital minimalnych kryteriów decydujących o przynależności do danego poziomu zabezpieczenia opieki ma się odbywać co 24 miesiące, a to, czy szpital spełnia odpowiedni poziom wskaźników jakości, będzie sprawdzane co 12 miesięcy. Dokona tego rada na podstawie raportów opracowanych przez NFZ. To oznacza, że w niektórych placówkach może iskrzyć na tym tle co roku.

Sprzęt i kwalifikacje

Tylko Specjalistyczne Ośrodki Leczenia Onkologicznego i ośrodki kooperacyjne będą udzielać świadczeń gwarantowanych w zakresie opieki onkologicznej dla dorosłych finansowanych ze środków publicznych – to jedno z kluczowych założeń ustawy, które niewątpliwie doprowadzi do ograniczenia jej rozproszenia. Twórcy sieci nie ukrywali, że to jeden ze sposobów na poprawę wyników leczenia, zmniejszenie liczby powikłań czy ograniczenie zbędnych kosztów. Trzeba jednak zaznaczyć, że w tym aspekcie nie ma konsensusu w środowisku lekarskim.

Kwalifikacja na dany poziom zabezpieczenia opieki w ramach KSO odbędzie się w oparciu o minimalne kryteria określone w rozporządzeniu ministra zdrowia. Na razie ich nie znamy, ale wiadomo, że pod uwagę zostaną wzięte m.in. liczba i kwalifikacje personelu, wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną oraz możliwości diagnostyczno-terapeutyczne. To może sugerować, że większość największych placówek zajmujących się od dawna diagnozowaniem i leczeniem nowotworów, przynajmniej na początkowym etapie powstania sieci, może być w miarę spokojna o swoją pozycję. Wykaz SOLO i ośrodków kooperacyjnych ma zostać ogłoszony do 30 czerwca.

Od porównań nie uciekniemy

Monitorowaniem kluczowych aspektów funkcjonowania opieki onkologicznej na poziomie krajowym zajmie się krajowy ośrodek monitorujący, tj. Narodowy Instytut Onkologii, a na poziomie wojewódzkim – ośrodek wojewódzki wybrany spośród SOLO III poziomu. Instytut ma m.in. opracowywać i aktualizować standardy i wytyczne postępowania diagnostyczno-leczniczego oraz organizacyjno-jakościowego w onkologii, a także tworzyć propozycje mierników oceny opieki onkologicznej i wskaźników jej jakości. Zanim placówki zostaną zobowiązane do ich przestrzegania, trafią do zaopiniowania przez radę.

Zupełną nowością będzie ustawowe zobowiązanie placówek wchodzących w skład KSO do corocznej publikacji raportu z informacjami o liczbie i zakresie udzielanych świadczeń, mierników oceny opieki onkologicznej i osiągniętych wskaźników jej jakości. W oparciu o te dane z pewnością powstaną rankingi, w których jedne szpitale będą oceniane lepiej, a inne gorzej, co będzie miało swoje dobre i złe strony. Te z samego końca listy mogą być piętnowane w mediach i na forach internetowych, a ich personel może spotkać niezasłużona krytyka. Z pewnością nie zabraknie jednak opinii, że to dobrze, iż „zewnętrzne oczy” baczniej patrzą na efekty pracy medyków. Ustawa o KSO powinna zostać uchwalona w ciągu najbliższych miesięcy.

Mariusz Tomczak