Stan jamy ustnej chorego pod ścisłym nadzorem

Powikłaniom stomatologicznym powstającym w wyniku choroby nowotworowej i jej leczenia można zapobiegać lub zminimalizować ich skutki – mówi dr n. med. Agnieszka Bogusławska-Kapała w rozmowie z Lidią Sulikowską.

W Polsce około miliona osób jest leczonych z powodu nowotworów złośliwych. Terapia jest konieczna, ale może się wiązać z powikłaniami stomatologicznymi.

Już sama choroba podstawowa niejednokrotnie wywołuje uciążliwe objawy w jamie ustnej. Na przykład nowotwory układu krwiotwórczego często przebiegają z małopłytkowością, której objawem mogą być m.in. bolesność i krwawienia z dziąseł. Dolegliwości te sprawiają, że pacjenci unikają szczotkowania zębów, co skutkuje kolejnymi problemami, takimi jak próchnica.

Natomiast powikłania stomatologiczne powstałe w wyniku terapii onkologicznej są różne, w zależności od rodzaju leczenia przeciwnowotworowego. W ogólnym zarysie dzielimy je na wczesne, czyli pojawiające się podczas kuracji, i późne – już po zakończeniu. Częstym powikłaniem chemioterapii lub radioterapii w rejonie głowy lub szyi jest zapalenie błony śluzowej jamy ustnej (mucositis), objawiające się zaczerwienieniem, bolesnymi nadżerkami, owrzodzeniami lub krwawymi wylewami.

Jednym z najczęstszych i zarazem bardzo uciążliwych późnych powikłań leczenia przeciwnowotworowego jest suchość jamy ustnej, która znacznie obniża jakość życia chorego, a także wywołuje dalsze konsekwencje. Ślina m.in. nawilża oraz wielokierunkowo chroni tkanki miękkie i twarde jamy ustnej. Gdy jej brakuje, łatwiej dochodzi do urazów, zakażeń, stanów zapalnych oraz gwałtownie rozwijającej się próchnicy.

Do częstych powikłań należą też zaburzenia smaku. Bywają one na tyle dokuczliwe, że chorzy mogą odmawiać jedzenia albo pomagają sobie, spożywając dużo słodkich produktów. To z kolei prowadzi do kolejnych problemów. Pacjentom poddawanym terapii onkologicznej często trudno też utrzymać właściwą higienę jamy ustnej. Przyczynami są np. uporczywe nudności, złe fizyczne samopoczucie, depresja.

Brak właściwej higieny grozi oczywiście dobrze znanymi konsekwencjami. Pamiętajmy, że najpoważniejsze skutki powoduje radioterapia w obrębie głowy i szyi, w której dochodzi również do bezpośredniego uszkodzenia miękkich i twardych tkanek jamy ustnej.

Powikłaniom stomatologicznym powstającym w wyniku choroby nowotworowej i jej leczenia można zapobiegać lub minimalizować ich skutki. Warunkiem jest odpowiednie przygotowanie pacjenta do terapii oraz ścisły nadzór nad stanem zdrowia jamy ustnej w trakcie leczenia onkologicznego i po jego zakończeniu.

To znaczy?

O ile pozwala na to czas i stan ogólny pacjenta, wskazana jest pełna sanacja jamy ustnej. Niestety w przypadku agresywnie przebiegających nowotworów złośliwych jest to najczęściej niemożliwe do zrealizowania. Wówczas leczenie stomatologiczne można przeprowadzać pomiędzy kolejnymi podaniami chemioterapeutyków, o ile zezwoli na to lekarz onkolog/hematolog.

Dużo większe pole manewru mamy u pacjentów z guzami litymi, którzy rozpoczynają leczenie zazwyczaj w ciągu kilku tygodni od otrzymania karty diagnostyki i leczenia onkologicznego (DILO).

Jaki jest schemat przygotowania stomatologicznego do terapii onkologicznej?

Lekarz dentysta powinien przeprowadzić dokładny wywiad oraz badanie kliniczne. Celem jest przede wszystkim rozpoznanie ognisk infekcji. Należą do nich nie tylko zęby z martwą lub zmienioną zapalnie miazgą oraz zęby ze zmianami zapalnymi w tkankach okołowierzchołkowych, ale także nadżerki/owrzodzenia lub przewlekły stan zapalny błony śluzowej.

Potencjalne ogniska zakażenia to także niektóre z objawów choroby przyzębia, w tym m.in. kieszonki przyzębne o głębokości 6 i więcej milimetrów, a także zęby o ruchomości 3. Stopnia oraz ze znacznie obnażoną furkacją. W zakresie badania zębów trzeba zwracać baczną uwagę na żywotność miazgi. Na szczególną czujność zasługują zęby z rozległymi wypełnieniami.

W każdym takim przypadku sprawdzajmy, czy miazga reaguje prawidłowo. Podobnie zwracajmy uwagę na głębokie ubytki pochodzenia niepróchnicowego – abrazje, abfrakcje, erozje, atrycje. Ważne jest także, aby zlokalizować potencjalne lub aktywne źródła krwawienia w jamie ustnej.

Myślę tutaj na przykład o ostrych krawędziach zębów, wypełnień i protez. Kolejny krok to przeprowadzenie badań radiologicznych. Absolutnie podstawowym jest zdjęcie ortopantomograficzne, dzięki któremu wstępnie oceniamy stan zębów, tkanek przyzębia, tkanek okołowierzchołkowych, a także kości szczęki i żuchwy, stawów skroniowo-żuchwowych oraz zatok szczękowych. Warto też wykonać tzw. status radiologiczny uzębienia w formie zdjęć wewnątrzustnych.

Pozostaje kwestia stosowania stożkowej tomografii komputerowej (CBCT). Według obecnie obowiązujących standardów nie jest to badanie obowiązkowe. Zalecam jednak zawsze wykonanie go w przypadkach wątpliwych, np. zębów leczonych endodontycznie w przeszłości. Następnie przystępujemy do eliminacji potencjalnych lub już aktywnych ognisk infekcji i źródeł krwawienia.

Dużo wątpliwości wzbudzają potencjalne ogniska infekcji związane z zębami leczonymi kanałowo.

Każdy ząb z głębokim ubytkiem, z rozległym wypełnieniem, a także ząb nieprawidłowo leczony kanałowo lub ze zmianami w przyzębiu brzeżnym lub okołowierzchołkowym to potencjalne ognisko zakażenia. Nie oznacza to jednak, że taki ząb bezwzględnie należy usunąć. Eliminacja ogniska infekcji to przede wszystkim leczenie, a nie ekstrakcja.

Głęboki ubytek próchnicowy przy prawidłowo reagującej miazdze opracowujemy i zakładamy wypełnienie stałe. W przypadku martwicy lub nieodwracalnego zapalenia miazgi ząb leczymy endodontycznie. Ważne tylko, aby – zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego i Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków – u pacjentów o obniżonej odporności zastosować osłonę antybiotykową.

Usunięcie zęba jest zawsze skrajnym rozwiązaniem. Sięgamy po nie, kiedy rzeczywiście nie ma innych możliwości terapeutycznych, m.in. ze względów czasowych, złego stanu ogólnego pacjenta lub jego możliwości finansowych. Podkreślam raz jeszcze: ząb prawidłowo leczony kanałowo – teraz lub w przeszłości, bez zmian w tkankach otaczających, nie stanowi potencjalnego ogniska infekcji. Ekstrakcja w takim przypadku to błąd w sztuce.

Należy również zwrócić uwagę na potrzebę usunięcia złogów nazębnych w połączeniu z profilaktyką fluorową. Ponadto niezwykle ważna jest edukacja pacjenta w zakresie utrzymania higieny jamy ustnej. Trzeba wskazać odpowiednie techniki szczotkowania oraz właściwie dobrać środki do pielęgnacji.

Na przykład pacjenci leczeni z powodu nowotworu powinni sięgnąć po pastę bez konserwantów i SLS-ów, bo te substancje mogą dodatkowo podrażniać i wysuszać błonę śluzową jamy ustnej. Albo inna rada – chorzy z małopłytkowością nie powinni stosować nici dentystycznych i irygatorów do momentu wzrostu liczby płytek do poziomu 60 tys./μl. Dodatkowo osobom, które czeka chemio- lub radioterapia, zalecajmy płukanki, najlepiej z chlorheksydyną, ale bez alkoholu.

Natomiast u osób w trakcie leczenia, u których rozwinął się mucositis, stosowanie płukanek z chlorheksydyną jest przeciwwskazane ze względu na możliwe działanie drażniące tego środka. Program profilaktyczny musi być dostosowany indywidualnie do potrzeb i możliwości pacjenta, a także do etapu leczenia onkologicznego.

Czy lekarz prowadzący, który uczula pacjenta na możliwe powikłania stomatologiczne i wymaga sanacji jamy ustnej przed leczeniem onkologicznym, to standard?

Niestety, nie. Z moich obserwacji wynika, że najczęściej pacjent pojawia się u stomatologa dopiero wtedy, gdy powstanie problem w jamie ustnej, np. zacznie boleć ząb. To ogromny kłopot, bo czasem w takiej sytuacji trzeba przerwać leczenie onkologiczne, aby przeprowadzić interwencję stomatologiczną.

Pamiętajmy też, że nieusunięte ogniska infekcji, szczególnie zlokalizowane w przyzębiu brzeżnym, powodują wysiewanie zgromadzonych tam drobnoustrojów do krwi, co może doprowadzać do powstawania stanów zapalnych w odległych narządach, na przykład ropni lub sepsy zagrażającej życiu.

Jak postępować z pacjentami, którzy mają problem stomatologiczny, ale już rozpoczęli leczenie przeciwnowotworowe?

Wszystko zależy od rodzaju terapii i nowotworu. Największy problem pojawia się w momencie, gdy trwa radioterapia w obrębie głowy i szyi. Wówczas absolutnie nie wykonuje się żadnych zabiegów stomatologicznych. Zwróćmy też uwagę na chorujących na nowotwory krwi o ostrym przebiegu.

Jeżeli konieczne jest przeprowadzenie zabiegu stomatologicznego, najlepiej wykorzystać czas tuż przed rozpoczęciem kolejnego cyklu chemioterapii, bo wówczas pacjent znajduje się w fazie zakończonej regeneracji układu krwiotwórczego. Oczywiście chory musi zostać odpowiednio przygotowany przez hematologa – w przypadku planowanego zabiegu inwazyjnego należy podać osłonowo antybiotyk, a także wykonać badanie morfologii krwi obwodowej.

W większości przypadków zabiegi, nawet te inwazyjne, mogą odbywać się w warunkach ambulatoryjnych. W razie wątpliwości należy poprosić o pisemną zgodę lekarza onkologa/hematologa na przeprowadzenie zabiegu stomatologicznego w trybie ambulatoryjnym. Zwykle dużo prostsze jest postępowanie u pacjentów będących w trakcie terapii z powodu guzów litych albo przewlekłych nowotworów układu krwiotwórczego.

Wybór terminu wizyty dentystycznej zależy wówczas w dużej mierze od kondycji organizmu. Jeśli pacjent czuje się dobrze, nie ma przeciwwskazań do wykonania zarówno planowych, jak i interwencyjnych zabiegów, w tym inwazyjnych. Oczywiście, zawsze wymagana jest kontrola morfologii krwi oraz stosowanie osłony antybiotykowej.

Czy lekarze dentyści boją się leczyć chorych na raka?

Niestety, niedostatek wiedzy na temat postępowania stomatologicznego w tej grupie pacjentów powoduje, że dentyści często obawiają się podjęcia leczenia chorych na nowotwór. To jest problem, bo przecież mnóstwo ludzi leczy się onkologicznie i nie ma możliwości przyjęcia ich wszystkich w specjalistycznych ośrodkach stomatologicznych.

Poza tym wielu chorych mieszka z dala od tego rodzaju placówek. Nie ma zresztą takiej potrzeby – zdecydowana większość osób może być przyjęta ambulatoryjnie, przez każdego stomatologa.

Jak powinna wyglądać opieka jamy ustnej po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego?

Uważa się, że do roku – dwóch lat od zakończenia chemioterapii mogą utrzymywać się niedobory jakościowe układu odpornościowego. Z tego powodu inwazyjne zabiegi stomatologiczne należy przeprowadzać w osłonie antybiotykowej. Ponadto dłużej przebiega proces gojenia. Zachowajmy też ostrożność u pacjentów, którzy przyjmują bisfosfoniany.

Te substancje znacznie podnoszą ryzyko powstawania martwicy kości szczęki i żuchwy po wykonaniu inwazyjnej procedury stomatologicznej, na przykład po usunięciu zęba czy wykonaniu skalingu. Dlatego apeluję do onkologów, aby przed rozpoczęciem leczenia bisfosfonianami wymagali od pacjenta zaświadczenia od stomatologa o wykonaniu sanacji jamy ustnej.

Kolejną grupą chorych, która wymaga szczególnej opieki, są pacjenci z przebytym nowotworem w obrębie głowy i szyi. Występuje u nich ogromny i utrzymujący się do końca życia problem z niedoborem śliny. Powodem jest znaczna lub całkowita destrukcja ślinianek w wyniku radioterapii. Napromienianie również nieodwracalnie uszkadza inne tkanki jamy ustnej. W takich okolicznościach gwałtownie postępuje próchnica, która jest trudna do leczenia.

W krótkim czasie może ona prowadzić do utraty części lub nawet całości uzębienia, nawet w przypadku restrykcyjnego przestrzegania zasad higieny jamy ustnej. Dlatego tę grupę pacjentów należy objąć ścisłą, systematyczną opieką dentystyczną, a program profilaktyczny powinien uwzględniać m.in. codzienne stosowanie past do zębów o zwiększonej zawartości fluoru.

Dr n. med. Agnieszka Bogusławska-Kapała – specjalistka w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, adiunkt w Zakładzie Stomatologii Zintegrowanej Wydziału Lekarsko-Stomatologicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, członek Polskiego Towarzystwa Stomatologii Geriatrycznej, współautorka podręcznika „Chory na nowotwór w gabinecie stomatologicznym”; od ponad 20 lat zajmuje się opieką stomatologiczną nad pacjentami leczonymi onkologicznie – obecnie w ramach zespołów wielospecjalistycznych współpracuje przede wszystkim z Katedrą i Kliniką Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych WUM, jest też konsultantką w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie.