Stan polskiej kardiochirurgii dziecięcej

Analiza stanu polskiej kardiochirurgii dziecięcej oparta jest na danych Krajowego Rejestru Operacji Kardiochirurgicznych, który jest obowiązkowym rejestrem dla wszystkich ośrodków kardiochirurgii dzieci i dorosłych w Polsce od 2006 roku.

Prof. Bohdan Maruszewski

Rejestr zawiera dane pochodzące z ośrodków publicznych i niepublicznych a jego funkcjonowanie oparte jest na rozporządzeniu Ministra Zdrowia i przez MZ finansowane. Dane w rejestrze są kompletne i weryfikowane w zakresie śmiertelności z Krajowym Rejestrem Zgonów. Analiza oparta jest na danych z raportu „Kardiochirurgia Polska 2014”.

W Polsce istnieje 9 ośrodków kardiochirurgii dziecięcej, w tym jeden niepubliczny, w których wykonywanych jest łącznie 2730 operacji wad wrodzonych serca, w tym 1860 operacji w krążeniu pozaustrojowym i 870 bez użycia krążenia pozaustrojowego.

Ośrodki te dysponują 12 salami operacyjnymi i 66 stanowiskami intensywnej terapii pooperacyjnej. W ośrodkach dziecięcych zatrudnionych jest 43 specjalistów w dziedzinie kardiochirurgii, w tym 11 samodzielnych pracowników nauki, a ponadto 34 kardioanestezjologów i 30 perfuzjonistów.

Liczba wykonywanych operacji wad wrodzonych serca nie zmienia się istotnie od 2008 roku (2215). W roku 2014 wykonano w Polsce największą liczbę operacji wad wrodzonych serca, tj. 2730. Struktura wiekowa operowanych pacjentów wygląda następująco:

• noworodki (do 30. dnia życia) – 547 w tym 273 operacje w krążeniu pozaustrojowym;
• niemowlęta z wyłączeniem noworodków – 957 w tym 652 w krążeniu pozaustrojowym;
• dzieci pomiędzy 1. a 18. rokiem życia – 992 w tym 724 w krążeniu pozaustrojowym.

Liczba operacji wad wrodzonych serca u dorosłych powyżej 18. roku życia wynosi 211 i wykonywane one są w ośrodkach kardiochirurgii dorosłych, głównie w Instytucie Kardiologii w Warszawie oraz Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

Biorąc pod uwagę częstość występowania wad wrodzonych serca (tj. ok. 8 na 1000 żywo urodzonych), a także ilość urodzeń w Polsce w roku 2014 (ok. 350 tys.), w przybliżeniu można przyjąć, że w Polsce rodzi się ok. 2800 dzieci z wrodzonymi wadami serca, a więc liczba zbliżona do ilości wykonywanych operacji. Jednocześnie mamy do czynienia z sytuacją, w której 20-25% wad wrodzonych występuje u noworodków z tzw. wadami przewodozależnymi, które wymagają operacji w pierwszych dniach życia ze wskazań życiowych. Od wielu lat liczba tych operacji jest dość stała i wynosi pomiędzy 550-650.

Wykonywanie najbardziej złożonych operacji serca u noworodków rozkłada się bardzo nierównomiernie. Są one wykonywane głównie w 4 ośrodkach tj. IPCZD w Warszawie, Szpital w Prokocimiu Kraków UJ, ICZMP w Łodzi oraz GCMiDz w Katowicach.

Również, najtrudniejsze i obciążone największym ryzykiem operacje Norwooda w zespole hipoplazji lewego serca, wykonywane są głównie w trzech ośrodkach tj. IPCZD, ICZMP i w Prokocimiu. Te trzy ośrodki należące do grupy tzw. High Volume Centers, w których wykonywanych jest powyżej 350 operacji wad wrodzonych serca rocznie, ponoszą największy ciężar zarówno jeśli chodzi o liczbę wszystkich operacji (1229), jak i operacji wad wrodzonych serca u noworodków w krążeniu pozaustrojowym, łącznie z operacjami Norwooda (86).

Specyfiką polskiej kardiochirurgii dziecięcej jest fakt, że rodzą się i są leczone operacyjnie noworodki i dzieci z wszystkimi, najbardziej złożonymi rodzajami wad wrodzonych serca w tym z sercem jednokomorowym. Odsetek operacji u noworodków z sercem jednokomorowym w stosunku do wszystkich operowanych noworodków wynosi 30%.

Najczęściej wykonywaną operacją serca u noworodka w Polsce w roku 2014 była operacja Norwooda. Wynika to z prawie całkowitej rezygnacji z możliwości terminacji ciąży w przypadku najcięższych wad wrodzonych serca. Wyniki leczenia dzieci z wrodzonymi wadami serca są w Polsce szczegółowo analizowane statystycznie i porównywane zarówno pomiędzy ośrodkami krajowymi, jak również do danych europejskich i światowych.

Są one bardzo dobre i wynikają z koncentracji najtrudniejszych przypadków w największych ośrodkach. Jednocześnie obserwujemy dwa zjawiska niekorzystne. Najbardziej złożone wady wrodzone serca w tym u dzieci z sercem jednokomorowym wymagają leczenia wieloetapowego. Planowe ponowne operacje muszą być wykonywane w określonym wieku pacjentów.

Największe ośrodki są na tyle obciążone leczeniem operacyjnym noworodków wymagających natychmiastowych operacji ze wskazań życiowych, ze kolejki do planowych reoperacji niepokojąco się wydłużają. W chwili obecnej w Polsce oczekuje kilkaset dzieci na kolejne etapy leczenia złożonych wad wrodzonych serca.

Do niewątpliwych osiągnięć polskiej kardiochirurgii dziecięcej należy wprowadzenie od ok. 5 lat wspomagania serca u dzieci przy pomocy sztucznych komór, a także transplantacja serca u dzieci i młodzieży. Narastającym problemem w skali całego kraju, w którym z bardzo dobrymi wynikami wykonywanych jest więcej operacji wad wrodzonych serca u dzieci na 1 mln mieszkańców niż w Niemczech, jest rosnąca liczba pacjentów dorosłych i dorastających po różnego rodzaju operacjach wad wrodzonych serca.

Pacjenci ci należą do tzw. grupy GUCH, Grown Up with Congenital Heart Disease. Liczbę tych chorych ocenia się na 80-100 tys. Wymagają oni specjalistycznej opieki wynikającej z przebytych zabiegów operacyjnych i interwencji kardiologicznych, znaczna część ma różnorakie problemy z zaburzeniami rytmu serca, wielu wymaga późnych reoperacji, badań diagnostycznych, jak również dotyczą ich wszystkie nabyte problemy kardiologiczne wieku dojrzałego, w tym choroba niedokrwienna serca.

Chorzy ci potrzebują zorganizowanego systemu wielospecjalistycznej opieki medycznej, reprezentującej doświadczenie zarówno w leczeniu wad wrodzonych serca jak kardiologii dorosłych. Takiego systemu, poza dwoma ośrodkami, tj. Instytutem Kardiologii w Warszawie i Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu, niestety obecnie nie posiadamy.

Przewidując sytuację dotyczącą opieki zdrowotnej w zakresie leczenia wrodzonych wad serca w następnych latach należy podkreślić, że zgodnie z standardami światowymi nie powinno się planować zwiększania liczby ośrodków kardiochirurgii dziecięcej. Lepsze wyniki leczenia związane są nieodmiennie z większą ilością wykonywanych świadczeń w tym procedur zabiegowych w jednym ośrodku.

Nie mamy obecnie problemu z operowaniem nawet najbardziej złożonych wad wrodzonych serca u noworodków, natomiast należy dołożyć wszelkich wysiłków, aby zwiększyć liczbę reoperacji i skrócić istniejące do nich kolejki. To wymaga większej aktywności tych ośrodków, które wykonują mało operacji, tj. poniżej 250, oraz które wykonują niepełne spektrum koniecznych zabiegów, selekcjonując jedynie pacjentów z tzw. prostymi wadami serca.

Polska kardiochirurgia, w tym dziecięca, dysponuje od wielu lat pełnymi danymi dotyczącymi przebiegu i wyników leczenia kardiochirurgicznego. Nowoczesne metody statystyczne pozwoliły również na zdefiniowanie obowiązujących standardów jeśli chodzi o uzyskiwane wyniki.

Narzędzie to w postaci Krajowego Rejestru Operacji Kardiochirurgicznych oraz corocznego raportu „Kardiochirurgia Polska” pozwala na ocenę i kontrolę uzyskiwanych wyników, mierzy zarówno śmiertelność wczesną, jak i chorobowość (morbidity) i porównuje je do międzynarodowych skal ryzyka, zarówno zgonu, jak i wystąpienia powikłań.

Informacja ta dostarczana jest zarówno wszystkim odpowiadającym za leczenie kardiochirurgiczne, jak również płatnikowi i instytucjom odpowiedzialnym za system ochrony zdrowia (MZ, NFZ).

Prof. dr n. med. Bohdan Maruszewski
Kierownik Kliniki Kardiochirurgii Centrum Zdrowia Dziecka