Stomatologia: Bez tarczy, bez przyłbicy

Od połowy marca stomatologia znalazła się w niezwykle trudnej sytuacji. Z uwagi na zagrożenie zakażeniem SARS-CoV-2 zamknęły się niemal wszystkie gabinety. Nie tylko w naszym kraju – pisze Marta Jakubiak.

Foto: pixabay.com

Stomatolodzy na całym świecie mają podobne problemy. Środki ochrony indywidualnej niedostępne lub trudno dostępne.

Procedury – na początku w wielu krajach żadnych zaleceń i wytycznych nie było wcale, dopiero po pewnym czasie zaczęły się pojawiać, ale – jak np. we Francji – okazywało się, że jest ich zbyt wiele i nie wiadomo, do których się stosować.

Powoli sytuacja zaczęła się nieco klarować, choć do normalności jest chyba jeszcze bardzo daleko. Ze względu na brak dostępu do środków ochrony indywidualnej i początkowy brak jakichkolwiek wytycznych gabinety dentystyczne przestały działać niemal z dnia na dzień.

Nikt nie miał pomysłu, jak je bezpiecznie otworzyć. Nikt też nie wiedział, kiedy będzie można to zrobić. Lekarze dentyści, którzy w ogromnej większości działają jak przedsiębiorcy, prowadząc praktyki prywatne, stracili możliwość zarobkowania. Z kolei stomatolodzy posiadający kontrakt z NFZ także nie mieli jak leczyć, a na dodatek mieli zobowiązania wobec funduszu. Środowisko lekarzy dentystów zostało pozostawione bez wsparcia ze strony decydentów.

Świat się zatrzymał

„Decyzja o zawieszeniu przyjęć, wobec braku wydania stosownych decyzji przez władze publiczne, musi być z natury rzeczy decyzją autonomiczną lekarza – kierownika praktyki czy podmiotu leczniczego. Z rekomendacją ograniczenia udzielania świadczeń wystąpili konsultanci krajowi: w dziedzinie periodontologii – do zabiegów niezbędnie koniecznych, ratujących życie lub zapobiegających ciężkiemu uszkodzeniu zdrowia, w dziedzinie protetyki stomatologicznej – do niezbędnie koniecznych” – napisała 13 marca na stronie Naczelnej Izby Lekarskiej Komisja Stomatologiczna NRL, wydając jedne z pierwszych rekomendacji.

Tymczasem władze ignorowały apele o uruchomienie pomocy doraźnej dla stomatologów. Początkowo, NFZ zdawał się uwzględniać w swoich planach fakt, że większość placówek musi, zgodnie z obowiązkami wynikającymi z ustawy o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń u ludzi, zawiesić przyjęcia. Z czasem okazało się, że niektóre oddziały stosują naciski na ich kontynuowanie. Przy takim zabezpieczeniu, jakie było do dyspozycji, nikt nie chce być przysłowiowym „stadionem z Bergamo”.

Ponieważ jeszcze w ostatnim tygodniu marca niemal wszystkie gabinety były zamknięte, rodziła się pokusa wzięcia lekarzy dentystów w kamasze i nakazowego otwierania gabinetów. Nacisk na prace gabinetów zmaterializował się w najnowszej nowelizacji Ogólnych Warunków Umów – większość pytanych tak odczytuje wykluczenie z możliwości wystawienia faktury za 1/12 kontraktu placówek, które „zaprzestały przyjęć”.

Stomatolodzy podkreślali, że chcą pracować bezpieczne, tłumaczyli, że przeciętny gabinet stomatologiczny jedno-, dwustanowiskowy jest nieprzygotowany do pracy w takim reżimie, jaki konieczny jest do zapewnienia bezpieczeństwa. NFZ nie deklarował jednak, że wyposaży gabinety w cokolwiek. Nie mamy jak się chronić – mówili stomatolodzy. Deklarowali, że chcą wrócić do pracy, ale potrzebują wsparcia władz, bo środki ochrony indywidualnej były poza ich zasięgiem.

Dopiero 25 marca resort zdrowia wydał i udostępnił „Zalecenia postępowania przy udzielaniu świadczeń stomatologicznych w sytuacji ogłoszonego na terenie Rzeczypospolitej Polskiej stanu epidemii w związku z zakażeniami wirusem SARS-CoV-2”, zgodnie z którymi należało ograniczyć zakres udzielania świadczeń do wykonywania procedur niezbędnych w przypadku pilnej interwencji. I na wytycznych się skończyło.

Nikt nie zadbał, by umożliwić praktykom stomatologicznym zakup maseczek, rękawiczek, przyłbic, kombinezonów, środków do dezynfekcji. Powoli jednak pojedyncze placówki zaczęły się organizować i przyjmować pacjentów, którzy wymagali interwencji. 6 kwietnia pojawiła się mapa opracowana przez lekarza dentystę Olgę Sowińską i technika dentystycznego Rafała Szymelfejnika. Projekt ten został rozbudowany przy wsparciu Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego i opublikowany w sieci. 25 kwietnia na mapie było już niemal 260 placówek.

Samorząd nie daje za wygraną

17 kwietnia Prezydium NRL skierowało apel do ministra zdrowia o niezwłoczne przedstawienie środowisku lekarzy dentystów propozycji zasad udzielania świadczeń stomatologicznych przynajmniej na okres do końca 2020 r. Na wcześniejsze pisma, jakie zostały skierowane w tej sprawie zarówno do MZ, jak i NFZ, nie otrzymano odpowiedzi.

Do 17 kwietnia prezes NFZ nie podpisał także zmiany zarządzenia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne, choć już 8 kwietnia NRL przedstawiła uwagi do projektu tego dokumentu. Wskazywano wówczas, jakie uzupełnienia są niezbędne w przypadku zasad udzielania świadczeń gwarantowanych.

Domagano się m.in. objęcia zaprojektowanymi przez NFZ współczynnikami korygującymi wszystkich zakresów świadczeń leczenia stomatologicznego, z wyjątkiem określonych w załączniku 2a, 10 i 10a rozporządzenia MZ z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego; wprowadzenia w okresie epidemii ryczałtu za godzinę gotowości do pracy, by możliwa była rekompensata chociaż części kosztów sanitarnych wizyt pacjentów, a także, by po odwołaniu stanu epidemii współczynniki korygujące pozostały przynamniej do końca 2020 r., z ewentualną ich modyfikacją wobec świadczeń najbardziej kosztotwórczych.

Z kolei w apelu z 21 marca do Prezesa Rady Ministrów w sprawie funkcjonowania ochrony zdrowia w okresie zagrożenia COVID-19, jak też w pismach prezesa NRL do ministra zdrowia z 23 marca oraz z 2 kwietnia Prezydium wskazywało, że placówki ambulatoryjne nie są w stanie udzielać świadczeń w nadchodzących kilkunastu miesiącach w takiej liczbie jednostek rozliczeniowych, w jakiej udzielano ich jeszcze do końca lutego.

W sposób szczególny odnosi się to do placówek stomatologicznych, ponieważ konieczne jest tam zachowanie zdecydowanie podwyższonego reżimu sanitarnego. Dodatkowo teleporady udzielane pacjentom, jako umożliwiające kontynuowanie opieki, nie są przedmiotem rozliczeń z NFZ w kontraktach stomatologicznych, a być powinny. Z kolei możliwość wystawienia funduszowi faktury zaliczkowej bez modyfikacji zasad rozliczenia świadczeń jedynie przesunie kłopoty finansowe na koniec roku, ale ich nie rozwiązuje.

Jak podkreśla Prezydium NRL, konieczne jest dostosowywanie wydanych na okres epidemii zaleceń resortu zdrowia do stanu zagrożenia – zarówno pod kątem wymogów wykonywania procedur stomatologicznych, jak i zakresu udzielanych świadczeń. Dla dobra pacjentów lekarze dentyści powinni mieć też zapewniony dostęp do testów diagnostycznych w kierunku zakażenia COVID-19.

Europa też ma kłopot

Do Naczelnej Izby Lekarskiej napływają informacje z europejskich organizacji skupiających lekarzy dentystów. Właściwie we wszystkich krajach od samego początku największym problemem był brak środków ochrony indywidualnej albo trudny do nich dostęp. Stomatolodzy z wielu krajów zgłaszali także problemy dotyczące braku powszechnie obowiązujących procedur, które określałyby, jakie środki ochrony indywidualnej stosować w gabinecie, oraz wytycznych mówiących o tym, czy zawieszać działalność, czy jedynie ograniczać ją do świadczeń pilnych i natychmiastowo koniecznych.

W większości krajów europejskich pojawiły się rekomendacje, by leczenie stomatologiczne, które można przesunąć w czasie, przesuwać, część podmiotów działała, ale jedynie w celu zapewnienia pomocy doraźnej, inne – podobnie jak w Polsce – zawiesiły swoją działalność. Decyzję najczęściej pozostawiano samym świadczeniodawcom, choć np. w Danii i Portugalii wydano przepisy nakazujące ograniczenie udzielania świadczeń. Trzecia rzecz to problemy finansowe niemal wszystkich gabinetów.

Te, które zawiesiły działalność, obawiają się, tak jak każdy inny przedsiębiorca, sytuacji związanej z brakiem dochodów. Lekarze dentyści domagają się więc, by nie tylko byli włączeni w programy pomocowe przygotowane dla gospodarki danego kraju, ale żeby specjalnie dla nich opracowano plan wsparcia, bo stomatologia nie może upaść. Czy w którymś z krajów europejskich taki program powstanie? Tego jeszcze nie wiadomo.

Na razie stomatolodzy obejmowani są programami ogólnymi, podobnymi do „tarczy antykryzysowej” w Polsce, a każdy z nich będący mikroprzedsiębiorcą, może ubiegać się o wsparcie na zasadach ogólnych. Rada Europejskich Lekarzy Dentystów (CED) skierowała pismo do przewodniczącego Parlamentu Europejskiego i komisarzy ds. zdrowia oraz ds. gospodarki z prośbą o wsparcie lekarzy dentystów, by uzyskali oni dodatkową pomoc dedykowaną. Podkreślono w nim, że na chwilę obecną w dużej części działalność stomatologiczna jest  Europie zawieszona, co nie oznacza, że pacjenci nie mają problemów stomatologicznych.

Gdy sytuacja nieco się ustabilizuje, z pewnością będzie potrzeba udzielania świadczeń w większej ilości, więc działalność stomatologiczna nie może upaść. Pamiętać trzeba, że wsparcie ze strony adresatów tego pisma może mieć dość ograniczony charakter (ew. unijne środki pomocowe), gdyż organizowanie ochrony zdrowia wszystkie państwa członkowskie pozostawiły w swoich kompetencjach. Unia pewnych rzeczy po prostu robić nie może.

Powoli wracają

Niektóre kraje zaczęły już przywracać funkcjonowanie gabinetów stomatologicznych na tyle normalnie, na ile się da, oczywiście dopuszczając pracę w podwyższonych standardach bezpieczeństwa SARS-CoV-2. Taką gotowość zadeklarowała już np. Dania. Po pięciu tygodniach przestoju, od 22 kwietnia zaczęły działać gabinety stomatologiczne w Holandii. Zostały też wyznaczone placówki do przyjmowania pacjentów z COVID-19. W Norwegii gabinety działały bez przestoju, ale ze wskazaniami, by przyjmowani byli w nich pacjenci wyłącznie w sytuacjach nagłych.

Od 21 kwietnia wszystkie mają już możliwość prowadzenia leczenia planowego, oczywiście jeżeli spełnią wymogi bezpieczeństwa. Na jakie wsparcie finansowe mogą liczyć? W Holandii lekarze dentyści, specjaliści dentystyczni i inni świadczeniodawcy, którzy są do tego uprawnieni, mogą ubiegać się o program rekompensat dla sektorów dotkniętych chorobą, czyli tzw. TOGS – jednorazową, wolną od podatku wypłatę w wysokości 4 tys. euro, która ma stanowić wkład w koszty stałe przedsiębiorstw (nie koszty personelu).

W Belgii rząd flamandzki ogłosił premię w wysokości 3 tys. euro dla lekarzy dentystów, których dochody w okresie od 15 marca do 30 kwietnia spadły o ponad 60 proc. W Brukseli kwota wsparcia wynosi 2 tys. euro, w Walonii negocjacje trwają. Ponadto rząd belgijski zdecydował, że w okresie epidemii za konsultacje telefoniczne będzie płacił 20 euro. Są jednak również takie kraje, w których nikt nie zaproponował stomatologom żadnych rozwiązań.

Czy w związku z przywracaniem pracy gabinetów zacznie pojawiać się większa liczba zakażeń? Tego nikt nie jest w stanie przewidzieć. Pewne jest, że lekarze dentyści, rozpoczynając pracę, będą z pewnością bardziej narażeni na zakażenie SARS-CoV-2. We Włoszech, aby uniknąć przepełnienia szpitali publicznych, poproszono lekarzy z sektora prywatnego (to 97 proc. wszystkich) o niezamykanie klinik i ograniczenie pracy do leczenia doraźnego, przy zachowaniu ściśle określonych wymogów sanitarnych.

Według informacji podawanych przez Włochów, wśród 145 lekarzy, którzy zmarli, a zakażeni byli SARS-CoV-2, jest 14 lekarzy dentystów. Jak zostali zainfekowani, czy byli czynni zawodowo, tego ze statystyk się nie wyczyta. Jedno jest pewne, narażenie personelu stomatologicznego uznawane jest za jedno z najwyższych w całej branży medycznej.

Marta Jakubiak