Świadczenia zdrowotne w ogniu krytyki

Stanowisko NR 53/15/P–VII Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej z dnia 21 sierpnia 2015 r. w sprawie projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Foto: Marta Jakubiak

Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej po zapoznaniu się z projektem rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, przekazanym przy piśmie pana Igora Radziewicza-Winnickiego, Podsekretarza Stanu w Ministerstwie Zdrowia z dnia 24 lipca 2015 r., zgłasza następujące uwagi do przedstawionego projektu rozporządzenia:

1) do § 2 projektu rozporządzenia – dodatkowe środki finansowe na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne powinny zostać przekazane również na tego rodzaju świadczenia udzielane w ramach podstawowej opieki zdrowotnej;

2) do projektu załącznika do rozporządzenia „Ogólne Warunki Umów o Udzielanie Świadczeń Opieki Zdrowotnej”:

a) do § 1

– pkt 2 – definicja harmonogramu w zakresie w jakim dotyczy informacji dotyczącej sprzętu i aparatury medycznej nie jest spójna ani logiczna. Przez harmonogram w języku polskim rozumie się opis kolejności i czasu trwania kolejnych etapów jakiegoś przedsięwzięcia. Z całą pewnością pojęcie to nie obejmuje wykazu sprzętu i aparatury. W przypadku wykazów nie związanych w żaden sposób z opisem kolejności lub czasu trwania, należałoby użyć innego sformułowania, np. lista, wykaz, spis, inwentaryzacja.

– pkt 10 – doprecyzowania wymaga definicja rozliczenia wykonania umowy. Nie jest trafne wskazanie, że rozliczeniem wykonania umowy jest ustalenie stanu faktycznego, na podstawie którego dokonana zostanie płatność za świadczenia opieki zdrowotnej zrealizowane w ramach umowy. Zgodnie ze słownikowym znaczeniem słowa rozliczenie to: uregulowanie wzajemnych należności i zobowiązań, załatwienie spraw finansowych lub podsumowanie czyjejś działalności. Natomiast sformułowanie „ustalenie stanu faktycznego” ma o wiele szersze znaczenie niż rozliczenie.

Należałoby zastanowić się nad definicją oddającą znaczenie sformułowania „rozliczenie”. Przykładowo za rozliczenie umowy można by było uznać ustalenie zrealizowanych świadczeń opieki zdrowotnej, na podstawie którego dokonana zostanie płatność za świadczenia opieki zdrowotnej w ramach umowy.

– pkt 14 należy doprecyzować definicję świadczeniodawcy poprzez wskazanie, że jest nim podmiot lub osoba fizyczna zdefiniowana w art. 5 pkt. 41 ustawy o świadczenia, w tym również świadczeniodawcy, o których mowa w art. 132a ustawy, wspólnie wykonujący umowę, o której mowa w pkt. 15;

b) do § 3 ust. 4 – projektowany przepis zakłada nałożenie kolejnych obowiązków biurokratycznych na świadczeniodawców, dlatego w ocenie Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej należy go skreślić;

c) do § 6 ust. 4 – przepis ten należy zostawić w obowiązującym obecnie brzmieniu;

d) do § 8:

– ust. 1 – powinien zostać doprecyzowany i otrzymać następujące brzmienie:

„Świadczeniodawca zapewnia udzielanie świadczeń w sposób kompleksowy obejmujący wykonanie niezbędnych badań, w tym badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej, oraz procedur medycznych związanych z udzielaniem tych świadczeń w sposób zgodny z przepisami obowiązującymi dla danego rodzaju świadczeń.”.

Brak doprecyzowania § 8.1. Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowi przedmiot nadużyć płatnika względem świadczeniodawców w rodzaju leczenie stomatologiczne. Polegają one na realizowaniu finansowania diagnostyki znacznie wykraczającej poza zakres określony rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego. Niejednokrotnie płatnik oczekuje finansowania przez zakontraktowanych świadczeniodawców stomatologicznych takich badań jak np.: badanie morfologii krwi obwodowej, określenie poziomu wit. B12 i żelaza w surowicy krwi obwodowej, badanie CBTC etc. nie przeznaczając w umowie kontraktowej żadnych środków finansowych na ten cel.

W diagnostyce stomatologicznej, szczególnie w leczeniu periodontologicznym i chirurgicznym, często są niezbędne badania dodatkowe, lekarz stomatolog powinien mieć możliwość kierowania w ramach NFZ na takie badania, ale powinno być wskazane ich finansowanie. Gdy są podejmowane próby uzyskania takowych badań od lekarzy rodzinny, zwykle spotykają się z odmową.

– ust. 2 – po wyrazach „odrębnej umowy” należy dodać wyrazy „jak również świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu stomatologii”.

Postulowana zmiana podyktowana jest przede wszystkim znikomą ilością potencjalnych przypadków, w których lekarze stomatolodzy zmuszeni są zapewnić realizację transportu sanitarnego w kontekście niewspółmiernie wysokich kosztów obciążających tych lekarzy z tytułu zapewnienia realizacji przedmiotowej usługi (dotyczy przede wszystkim obowiązku zapewnienia środka transportu sanitarnego oraz składu osobowego umożliwiającego prawidłową realizację usługi dla świadczeniobiorcy). Powyższe powoduje, że obowiązek zapewnienia usługi transportu sanitarnego, przy uwzględnieniu specyfiki świadczeń z zakresu stomatologii, jest niewspółmiernym obciążeniem tej grupy zawodowej.

– ust. 3 – przepis ten należy skreślić, jako zbędny. Kwestia transportu sanitarnego została uregulowana w art. 41 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Kwestie zasad i odpłatności za transport sanitarny są już też przedmiotem odpowiednich rozporządzeń Ministra Zdrowia dotyczących poszczególnych wykazów świadczeń gwarantowanych w określonych rodzajach. Wątpliwości budzi również sama konstrukcja tego przepisu, na mocy którego zapewnienie świadczenia towarzyszącego jakim jest transport sanitarny miałoby polegać na dysponowaniu przez każdego świadczeniodawcę środkiem transportu sanitarnego i składem osobowym umożliwiającym prawidłową realizację tej usługi. Niestety ani treść samego przepisu, ani uzasadnienie całego projektu nie precyzują jednoznacznie powyższego pojęcia, co budzi wiele wątpliwości interpretacyjnych.

Nie jest jasnym, czy „dysponowanie” powyższymi zasobami ma polegać w dalszym ciągu na zleceniu transportu sanitarnego, czy też obliguje każdego świadczeniodawcę do posiadania takiego transportu, lub konieczności podpisywania indywidualnych umów z podmiotami, które takim transportem trudnią się w ramach prowadzonej działalności leczniczej (Stacje Pogotowia Ratunkowego).

e) do § 11 ust. 5 w zw. § 11 ust. 4 pkt.7 – obligowanie świadczeniodawcy do umieszczania adresu i numeru telefonu najbliższego miejsca, w którym udzielane są świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej na zewnątrz budynku nie znajdują uzasadnienia – wystarczające w tym zakresie jest umieszczenia takiej informacji wewnątrz budynku świadczeniodawcy. Nie każdy świadczeniodawca dysponuje lokalem umożliwiającym umieszczenie i stałą zmianę tych danych na zewnątrz budynku, wiele podmiotów prowadzi działalność w kompleksach biurowych lub na piętrze.

f) do § 12:

– ust. 8 – przed wyrazem „wykonuje” należy dodać wyrazy „zleca lub”,

– ust. 9 i 10 należy skreślić, jako niemożliwe do realizacji,

– ust. 11 – po pkt 4 należy dodać pkt 5 w brzmieniu: „5) zaświadczenia i orzeczenia niezbędne do kontynuowania leczenia”, co obejmie np. zwolnienia lekarskie;

g) do § 13:

– ust. 2 – Prezydium NRL negatywnie ocenia pominięcie obecnie obowiązującego przepisu, zgodnie z którym w przypadku porodu, przyjęcie następuje niezwłocznie. Uzasadnienie przedmiotowej zmiany tym, iż poród z zasady wymaga pilnej interwencji nie jest przekonujące. Należy podkreślić, iż w przypadku nie przyjęcia przez świadczeniodawcę kobiety w czasie porodu powinno zostać to dodatkowo usankcjonowane. W przypadku pozostawienia omawianego przepisu w OWU, ewentualne działanie świadczeniodawcy sprzeczne z ww. omawianymi zasadami będzie dodatkowo sankcjonowane jako nienależyte wykonanie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia,

– ust. 4 – na podstawie którego odmowa przyjęcia dziecka do szpitala wymagała będzie uprzedniej konsultacji z ordynatorem oddziału, do którego dziecko miałoby być przyjęte albo jego zastępcą, albo lekarzem kierującym tym odziałem, nasuwa się wątpliwość zakresu pojęcia dziecka na gruncie omawianej regulacji. Choć sama idea wprowadzenia tego zapisu zasługuje na aprobatę, szczególnie w odniesieniu do najmłodszych pacjentów, o tyle w przypadku starszych dzieci wprowadzenie tego typu wymogów niepotrzebnie powodowałoby utrudnienia proceduralne związane z przyjęciem do szpitala. Celowe wydaje się określenie maksymalnego wieku dziecka, do którego procedura ta byłaby stosowana. W przypadku braku takiego zawężenia, za dziecko będzie trzeba uznać każdą niepełnoletnią osobę.

Ponadto wymóg uprzedniej konsultacji wprowadzony powinien być wyłącznie w sytuacjach odmowy przyjęcia dziecka przez lekarza bez wymaganej specjalizacji. Żądanie od lekarza – specjalisty w dziedzinie pediatrii dodatkowej konsultacji wydaje się nieuzasadnione.

d) do § 20 ust. 4 pkt 2 i 3 – negatywnie ocenić należy propozycję zmniejszenia o 5 punktów procentowych możliwości przesunięć pomiędzy zakresami i rodzajami świadczeń. Uzasadnienie przedmiotowej zmiany nie jest przekonujące. Wynika z niego, iż planowanie zakupu świadczeń przez NFZ jest coraz dokładniejsze. Powyższe przemawia raczej za pozostawieniem dotychczas obowiązujących maksymalnych przesunięć punktów procentowych, z uzasadnienia do projektu wynika bowiem, iż instytucja przesunięć nie jest nadużywana. Co za tym idzie nie ma potrzeby redukcji w tym zakresie, która miałaby wpływać dyscyplinująco na świadczeniodawców. Pomimo coraz dokładniejszego planowania, nie sposób dokładnie przewidzieć, na jakie zakresy świadczeń w danym okresie będzie większe zapotrzebowanie, stąd też w pełni zasadne wydaje się pozostawienie dotychczasowych wartości możliwych przesunięć pomiędzy zakresami i rodzajami świadczeń;

e) do § 23 ust. 1 – negatywnie należy ocenić skrócenie terminu korygowania raportu statystycznego z 45 na 30 dni. W przypadku większych świadczeniodawców skrócenie tych terminów wprowadzi zbyt duże obciążenie proceduralne;

f) do § 28 ust. 2 – powinna istnieć możliwość sporządzania przez świadczeniodawcę raportu statystycznego korygującego do momentu rozliczenia umowy. Po tym okresie Fundusz winien sam dokonywać stosownych zmian w systemie rozliczeń na podstawie wystąpienia pokontrolnego (z uwzględnieniem procedury opisanej w art. 161 ustawy). Uwaga niniejsza spowodowana jest zgodną opinią informatyków zajmujących się rozliczeniami placówek z Funduszem co do trudności sporządzenia raportu statystycznego korygującego, jeśli raport pierwotny wytworzony został w innej aplikacji.

Tymczasem na potrzeby wprowadzenia powszechnego obowiązku prowadzenia dokumentacji wyłącznie w postaci elektronicznej należy zrobić wszystko, aby placówki medyczne miały jak największą swobodę w wyborze oraz zmianie programu EDM (który musi w przypadku umowy z NFZ zawierać moduł rozliczeniowy).

g) do § 30

– ust. 1 pkt 2 i 3 – niedopuszczalne z punktu widzenia proporcji rozmiaru zaniedbania do wymiaru kary wydaje się być przeszeregowanie kilku pozycji z grupy „1% kwoty zobowiązania dla danego zakresu świadczeń” obecnie obowiązujących ogólnych warunków umów do grupy „2% kwoty zobowiązania dla danego zakresu świadczeń”, Proponowane zwiększenie maksymalnych granic kar nie znajduje żadnego wyjaśnienia w treści uzasadnienia projektu. Projektodawca nie wskazał dlaczego zasadne jest przeniesienie niektórych naruszeń umowy do kategorii przyporządkowanej do wyższych kar umownych. Projektodawca nie wskazał czy te uchybienia były stwierdzane w toku kontroli prowadzonych przez NFZ, a jeśli tak to jak często, nie wskazał jakiej wysokości kary były przez NFZ nakładane w takich przypadkach. Projektodawca nie wskazał wreszcie czy stwierdzano nieskuteczność nakładanych kar polegającą na ponownym popełnianiu tych uchybień przez ukaranego świadczeniodawcę.

– zbyt surowo określono sankcję za nieprzekazywanie w terminie danych dotyczących list oczekujących i pierwszego wolnego terminu.

– sprzeciw budzi obciążenie świadczeniodawcy karą umowną w najwyższej wysokości za każde utrudnianie czynności kontrolnych, podczas gdy w brzmieniu obecnie obowiązującego rozporządzenia kara taka nakładana jest za udaremnianie kontroli. Udaremnienie kontroli jest czynnością, którą da się jednoznacznie zdefiniować, będziemy mieć z nią bowiem do czynienia, gdy kontrola Funduszu w ogóle nie dojdzie do skutku.

Utrudnianie kontroli jest pojęciem zdecydowanie szerszym, polegającym na stwarzaniu przeszkody w podejmowaniu konkretnych działań, które w przeciwieństwie do udaremniania, nie muszą posiadać skutku w postaci całkowitego braku realizacji. Biorąc pod uwagę, że pojęcie „utrudniania czynności kontrolnych” jest nieostre i bardzo ocenne, powodować będzie w przyszłości nadużycia interpretacyjne.

– sprzeciw budzi również dodanie do katalogu kar umownych niewykonanie obowiązku zapewnienia „bieżącej rejestracji świadczeniobiorców” wynikającej z treści §13 ust. 1 załącznika do rozporządzenia.

– ust. 3 – należy pozostawić ograniczenia wysokości kar umownych określone w obecnie obowiązujących ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnie z którymi kary umowne, nałożone przez Fundusz, podlegają kumulacji, przy czym łączna kwota kar umownych nałożonych w toku jednego postępowania kontrolnego nie może przekraczać 3 % kwoty zobowiązania wynikającego z umowy, a łączna kwota kar umownych nałożonych w okresie obowiązywania umowy nie może przekraczać 4 % kwoty zobowiązania Funduszu wynikającego z umowy wobec świadczeniodawcy.

Projektowany przepis § 30 ust. 3 odnosi górne granice kar umownych do „kwoty zobowiązania wynikającego z umowy dla okresu rozliczeniowego, którego dotyczyły uchybienia”, co jest nieuzasadnione i znacznie bardziej dotkliwe dla świadczeniodawców, niż obecna regulacja. Rezygnacja z dotychczasowego zapisu § 30 ust. 3 pkt 1 obowiązującego rozporządzenia skutkuje de facto podwyższeniem o 1 pkt procentowy łącznej wysokości kar umownych nałożonych na świadczeniodawcę w toku jednego postępowania kontrolnego.

Jest to zatem zapis niekorzystny dla świadczeniodawców, ponieważ przy rocznej wartości kontraktu stanowić będzie to duże zwiększenie maksymalnej kwoty kary umownej możliwej do nałożenia przez NFZ z tytułu stwierdzonych podczas kontroli nieprawidłowości, których liczba zwykle i tak ogranicza się do jednej w roku.

h) do § 36 ust. 1:

– pkt. 3 – sankcja w postaci możliwości rozwiązania umowy w przypadku każdego naruszenia § 6 ust. 1 lub 4 lub § 8, podczas gdy obecnie obowiązujący akt sankcjonuje świadczeniodawcę tylko w przypadku rażącego naruszenia tych przepisów, jest nadmiernie restrykcyjna i nieuzasadniona. Przepis ten powinien otrzymać brzmienie zgodne z analogicznym przepisem obecnie obowiązującego rozporządzenia.

– pkt 8 – niezrozumiałe jest zakwalifikowanie „udaremniania kontroli” jako podstawy do rozwiązania umowy bez wypowiedzenia. Ustalenie ponad wszelką wątpliwość czy zaistniałe okoliczności istotnie udaremniły kontrolę, czy nie – bywa trudne. Tymczasem rozwiązanie umowy z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy eliminuje go na podstawie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej z możliwości składania ofert przez 5 lat;

i) Prezydium NRL pozytywnie ocenia uwzględnienie w projekcie możliwości zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach konsorcjum.