Szpital Bródnowski: mała manufaktura

Codziennie nowa dostawa materiałów do badań. W pojemniczkach, słoikach, a nawet wiaderkach. Trzeba z nich pobrać wycinki i przygotować do zbadania pod mikroskopem. Proces preparowania trwa wiele godzin. Aż w końcu na szkiełku powstaje zagadka, którą trzeba rozwikłać.

Foto: Marta Jakubiak

Wejście główne Szpitala Bródnowskiego w Warszawie. Rozglądam się za niskim parterem budynku C. Chyba sporo będę mieć do przejścia, bo jestem w kompleksie jednej z największych wieloprofilowych placówek na Mazowszu. W końcu zaczynam błądzić. Zniecierpliwiona zaczepiam kogoś i pytam, gdzie mieści się zakład patomorfologii.

– Laboratorium czy zwłoki? – słyszę i zdecydowanie odpowiadam, że „to pierwsze”. Mam iść wzdłuż korytarza i szukać po prawej szklanych drzwi. Pukam i wchodzę do środka. Koordynator zakładu, dr Elżbieta Majewska, już na mnie czeka, w pracy jest od samego rana. Towarzyszy jej kilka techniczek. Pracuje tu też kilku lekarzy patomorfologów zatrudnionych na kontraktach.

Nasi pacjenci

Od razu idziemy do pomieszczenia, w którym pobiera się wycinki potrzebne do diagnostyki. – Codziennie trafiają tu materiały z poszczególnych oddziałów i poradni naszego szpitala, zakład realizuje też zlecenia ze szpitala w podwarszawskim Wyszkowie i prywatnych gabinetów lekarskich. Dostajemy je w odpowiednich pojemnikach, zanurzone w formalinie. Muszą przez jakiś czas w niej stać, żeby się utrwaliły i możliwe było przygotowanie z nich preparatów – wyjaśnia dr Majewska, związana z bródnowskim zakładem patomorfologii od początku jego istnienia.

Dziś są do pobrania wycinki między innymi z migdałków, macicy, fragmentu jelita grubego. Najpierw sprawdza się zgodność materiału z dostarczonym skierowaniem, potem jest on oceniany makroskopowo, by już wstępnie sprawdzić, czy zmiana jest łagodna, czy złośliwa i jak jest rozległa. Potem wprawne ręce patomorfologa wykrawają odpowiednią ilość wycinków zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Patologicznego.

– Tu nie ma przypadków. Każdy wycinek jest ważny, może decydować o czyimś życiu. Za tymi materiałami kryją się ludzkie historie, nie raz dramatyczne. To niby słoiczek, wiaderko, macica, a tak naprawdę to nasz pacjent. Staramy się, jak możemy, by mu pomóc – tłumaczy dr Elżbieta Majewska. Siedząca obok techniczka wszystko rejestruje. Opis makroskopowy materiału, ilość pobranych wycinków wraz z ich topografią oraz numerem badania.

Na blacie leży właśnie przyniesiony pokaźnych rozmiarów fragment jelita grubego. – Ta pacjentka miała niedrożność jelit, była operowana i lekarze odkryli, że przyczyną był guz. Przysłali nam materiał. Guz jest owrzodziały, ma 7x6x5 cm, trzeba zbadać m.in. granicę cięcia, czy nie ma tam nowotworu. Zazwyczaj marginesy są na szczęście duże. Zawsze też szukam węzłów chłonnych – wyjaśnia pani doktor, która właśnie pobiera potrzebne wycinki.

W kolejce czekają już kolejni pacjenci. Przed każdym nowym materiałem trzeba starannie wytrzeć narzędzia, aby nie przenieść tkanki nowotworowej, ale sterylizacja nie jest konieczna. Co się dzieje z materiałem, którego nie wykorzystano? – Zostaje u nas co najmniej miesiąc, bo może się okazać, że pobrane wycinki nie dają pełnego obrazu sytuacji i trzeba pobrać ich więcej. Potem jest on utylizowany – mówi jedna z techniczek zakładu.

Czy materiał, który do was trafia, powinien być jakoś specjalnie przygotowany? – Musi być po prostu zalany formaliną. Ważne, żeby pojemnik, w który się go wkłada, nie był za mały. Tkanka powinna być w całości zanurzona, bo w przeciwnym razie może się nie utrwalić – dostaję odpowiedź.

Największe zaskoczenie? – Kiedyś przyniesiono nam ogromną torbiel w misce, bo do żadnego innego naczynia nie dało się jej zmieścić. Ostatnio mieliśmy też macicę z mięśniakami, która ważyła 4,5 kg – wspominają pracownicy zakładu.

Jak w fabryce

Wracamy do wycinków. Po pobraniu pakuje się je w gaziki. To część przygotowania ich do badania mikroskopowego. Zanim jednak patomorfolog otrzyma próbkę na szkiełku, upłynie trochę czasu. Gazikowe „węzełki” trafiają do procesora tkankowego, czyli maszyny wyposażonej w szklane pojemniki wypełnione różnymi odczynnikami.

Najpierw przechodzą przez cztery naczynia z alkoholem i dwa z acetonem, tu tkanki ulegają odwodnieniu. Potem trzeba je prześwietlić – kilka razy w ksylenie i parafinie. Potem technik zatapia materiał w parafinie, tworząc bloczek. Dziennie powstaje ich nawet 100.

– Gotowe bloczki chłodzimy w lodówce i kroimy na tzw. mikrotomie na cieniutkie plasterki-skrawki. Wrzucamy je do łaźni wodnej, żeby się rozprostowały i łatwiej je było nanieść na szkiełko. Niestety, nie mamy zatapiarki. Gdyby była, wycinki zaraz po pobraniu z materiału wkładałoby się do specjalnych, plastikowych kasetek, a nie do gazików i procedura byłaby nieco mniej skomplikowana i czasochłonna – mówi pani Bożena, starszy technik analityki medycznej z ponad 30-letnim stażem.

Sztuka barwienia

Szkiełka z preparatami trafiają w końcu do cieplarki, aby pozbyć się resztek parafiny. Potem przychodzi moment na procedurę barwienia. Widzę przed sobą kilkanaście metalowych pojemników z różnymi odczynnikami. Barwienie podstawowe – HE (hematoksylina/eozyna) – przechodzi każdy wycinek, a kolejne techniki diagnostyczne stosowane są w zależności od potrzeb.

– Barwić też można maszynowo, ale ręczne barwienie jest bardziej precyzyjne, ponieważ umożliwia obserwację zachodzącej reakcji. Czasem zdarza się, że trzeba wykonać niestandardowe barwienie immunohistochemiczne, którego nie jesteśmy w stanie zrobić u siebie, wówczas piszemy wstępne rozpoznanie i kierujemy taki przypadek do ośrodka specjalistycznego, celem ustalenia ostatecznego rozpoznania – wyjaśnia dr Majewska.

Na koniec trzeba jeszcze zamknąć preparat, czyli na szkiełko podstawowe nakłada się szkiełko nakrywkowe. Dopiero wówczas preparat jest przygotowany do oceny mikroskopowej przez patomorfologa. Ktoś puka. To pielęgniarki z „ginekologii”. Przyszły z wycinkami w malutkich pojemniczkach. Polipy i wyskrobiny.

– Tak małe materiały badamy w całości, zaraz po utrwaleniu w formalinie trafiają do procesora tkankowego. Z kolei wymazy i płyny nawet tej procedury nie przechodzą, tylko od razu są barwione – wyjaśnia dr Majewska.

Diagnoza

Powstałe na szkiełku gotowe preparaty są fioletowo-różowe. Jedne bledsze, inne całkiem ciemne. Im ciemniejszy kolor, tym bardziej prawdopodobne, że zmiana jest złośliwa. Czasem to widać już na pierwszy rzut oka. Wprawne oko doświadczonego patomorfologa jest tu niezbędne, bo preparaty mogą zaskakiwać. – Dlatego niezbędna jest informacja o materiale, który otrzymujemy, a także jak najwięcej danych o pacjencie i jego schorzeniach.

Na przykład bardzo przydatne są informacje o przebytej radioterapii, chemioterapii, hormonoterapii, wyniki badań obrazowych, data ostatniej miesiączki, dane dotyczące dotychczasowego leczenia. Całościowy obraz kliniczny i histopatologiczny pozwala na prawidłową diagnozę i dalsze postępowanie z pacjentem – opowiada dr Agnieszka Powała, patomorfolog pracująca w zakładzie patomorfologii bródnowskiego szpitala.

Po wyniki zlecający przychodzą sami, system elektroniczny jeszcze tu nie funkcjonuje. A jak długo czeka się na wynik? – U nas wyniki są zazwyczaj już na następny dzień. Zdarza się, że badanie trwa kilka dni, ale tylko wtedy, gdy przypadek jest skomplikowany i na przykład wymaga zastosowania dodatkowych technik histopatologicznych, ale wszystko odbywa się z zachowaniem czasu wyznaczonego w obowiązujących nas standardach – mówi dr Elżbieta Majewska.

Mrożak

– Intra przyszła! – słyszę z sąsiedniego pomieszczenia. To materiały śródoperacyjne. Trzeba się nimi natychmiast zająć, bo lekarze czekają z pacjentem na stole. Muszą jak najszybciej wiedzieć, czy zmiana jest złośliwa. Od tego zależy dalszy przebieg operacji. Dlatego wycinki przechodzą inną, przyspieszoną procedurę – patomorfolog ogląda świeży, nieutrwalony w formalinie materiał.

Jeśli zmiana okaże się złośliwa, trzeba szybko przygotować preparaty mrożone. Nie ma czasu na przeprowadzenie standardowej procedury z wykorzystaniem procesora tkankowego, cieplarki, i wykonania preparatów parafinowych. – Wycinki trafiają do tak zwanego mrożaka, gdzie są w ekspresowym tempie zamrażane i skrawane na skrawki grubości czterech mikromów, a następnie barwione. Cały zespół operujący czeka na nasz wynik, więc musimy jak najszybciej dać odpowiedź – mówi dr Majewska.

Skoro to taka szybka metoda, to nie można jej wykorzystać do wszystkich materiałów? Po co procesor tkankowy? Na co parafinowe bloczki? – Preparat przygotowany za pomocą mrożaka nie we wszystkich przypadkach daje wyczerpującą odpowiedź co do rodzaju zmiany, dlatego badanie materiału z preparatów parafinowych jest niezbędne – wyjaśnia koordynator zakładu.

Pani od mózgów

Zakład bada też wycinki pobierane w czasie sekcji zwłok, choć nie zdarza się to często. Materiały sekcyjne stanowią mniej niż 10 proc. wszystkich zgonów w szpitalu. Dziś są do zbadania cztery mózgi. To specyficzny organ, musi utrwalać się 2-3 tygodnie, wcześniej nie da się pobrać wycinków. Zajmuje się tym dr Anna Taraszewska, neuropatolog.

– Układ nerwowy, w tym mózg, jest bardzo skomplikowany i delikatny, dlatego do jego badania potrzebny jest lekarz wąskiej specjalizacji. Metody badania patomorfologicznego są te same, co w przypadku pozostałych części ciała, ale w tkance mózgowej i obwodowych nerwach jest dużo specyficzności i na nieco inne kwestie trzeba zwrócić uwagę przy doborze wycinków – opowiada o swojej specjalności.

Co pani najbardziej się podoba w tej pracy? – To, że tu nie ma rutyny. Każde badanie to nowe wyzwanie. O to samo pytam dr Majewską. – Człowiek – odpowiada.

Lidia Sulikowska

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 12/2015-1/2016

Więcej galerii zdjęć można zobaczyć tutaj.