Transplantacje: gdy potrzeba więcej niż jednego narządu

Równoczasowe transplantacje wielonarządowe to ogromne wyzwanie logistyczne wymagające perfekcyjnie skoordynowanych działań, a także dużo szczęścia, bo trudno znaleźć idealnego dawcę. Dla niektórych pacjentów są jedyną szansą na życie.

W Polsce co roku przeprowadza się do kilkudziesięciu jednoczasowych transplantacji dwunarządowych. Z danych publikowanych w biuletynach informacyjnych Poltransplantu wynika, że w ubiegłym roku było ich około 50, dwa lata temu 37, a trzy lata temu 25.

Do końca sierpnia tego roku wykonano ponad 30 takich zabiegów. Są one szansą dla pacjentów, którzy cierpią z powodu skrajnej niewydolności więcej niż jednego narządu i przeważnie nie mogą mieć przeszczepionego najpierw jednego organu, a potem drugiego, bo ich organizm by tego nie wytrzymał. Ponadto narządy przeszczepiane jednoczasowo pochodzą od tego samego dawcy, co zmniejsza ryzyko odrzucenia przeszczepu.

Przy tego typu operacjach kluczowa jest odpowiednio przeprowadzona kwalifikacja pacjenta. Wyzwaniem jest też sama organizacja logistyczna.

Najwięcej wykonuje się transplantacji w konfiguracji: nerka z trzustką. Według danych Poltransplantu w ubiegłym roku było ich 32, rok wcześniej 24, a trzy lata temu 18. Specjalizują się w nich Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus UCK Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz Państwowy Instytut Medyczny MSWiA. Do pierwszej udanej operacji doszło w Polsce w lutym 1988 r. pod kierunkiem prof. Jacka Szmidta w Warszawie, 22 lata po tym, gdy zrobiono to po raz pierwszy na świecie (Minnesota, USA). Kto potrzebuje równoczasowej transplantacji nerki i trzustki?

– To głównie pacjenci z cukrzycą typu 1 z uszkodzonymi nerkami. Najoptymalniej jest przeszczepić obydwa narządy, ponieważ wymiana samej nerki nie wyleczy przyczyny, która doprowadziła do niewydolności tego narządu – tłumaczy prof. Wojciech Lisik, specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej oraz transplantologii klinicznej z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Specjalista podkreśla, że trzustka jest bardzo wrażliwym narządem, a dodatkowo trzeba ją przeszczepiać z fragmentem jelita, co stwarza wysokie ryzyko odrzucenia przeszczepu.

– Po powrocie ze stypendium transplantacyjnego i zebraniu doświadczeń z zagranicznych ośrodków transplantacyjnych opracowałem dość nietypowy sposób przygotowania trzustki do przeszczepienia, a także zoptymalizowałem leczenie immunosupresyjne dobrane indywidualnie do pacjenta i pod konkretny narząd. To bardzo poprawiło nasze wyniki. Praktycznie wyeliminowaliśmy śmiertelność okołooperacyjną i wczesną po zabiegu operacyjnym. W zasadzie każdy chory już w kilka godzin po przeszczepieniu trzustki może odstawić insulinę – mówi prof. Lisik.

Drugie pod względem liczby są jednoczasowe transplantacje wątroby i nerki. Doświadczenie w ich przeprowadzaniu ma kilka ośrodków, w tym Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Zespolony w Szczecinie, UCK Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, a także Centrum Zdrowia Dziecka – miejsce, gdzie wykonano tę procedurę po raz pierwszy w Polsce (2000 r. pod kierunkiem prof. Piotra Kalicińskiego). Jeśli chodzi o równoczasowe przeszczepienia wielonarządowe w innych wariantach, są one zdecydowanie rzadziej wykonywane.

Płuca i trzustka dla pacjenta z mukowiscydozą

W połowie maja w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu z sukcesem przeprowadzono drugie w historii polskiej medycyny równoczasowe przeszczepienie płuc i wątroby. Zabieg wykonały zespoły transplantacyjne SCCS oraz Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. A. Mielęckiego w Katowicach. Najpierw specjaliści z Katowic przeszczepili pacjentowi wątrobę, następnie zespół SCCS płuca. Operowano 47-latka chorującego na tętnicze nadciśnienie płucne oraz marskość wątroby. Do transplantacji doszło po 18 miesiącach od momentu wpisania chorego na listę oczekujących Poltransplantu.

– Taka operacja jest zawsze wyzwaniem dla zespołów, nie mówiąc już o wyzwaniu dla pacjenta, który musi być bardzo wystraszony. To było przeszczepienie wątroby i płuc ze szczególnego wskazania. Przyczyną było pierwotne nadciśnienie płucne, które generalnie jest przeciwwskazaniem do przeszczepienia wątroby. Jeżeli jest to jednak łączony przeszczep, kiedy likwidujemy również nadciśnienie płucne, wtedy jest jedyna szansa na powrót do zdrowia dla pacjenta – tłumaczył prof. Robert Król ze szpitala im. A. Mielęckiego w Katowicach (który kierował zespołem przeszczepiającym wątrobę) w komunikacie opublikowanym miesiąc po wykonanej operacji.

Jak informuje SCCS, równoczasowe przeszczepienia płuc i wątroby są bardzo rzadko wykonywane – rocznie dochodzi do niewielu takich zabiegów na świecie, głównie w USA i Niemczech. W Polsce pierwszy raz udało się to w 2019 r., również za sprawą zabrzańsko-katowickiego duetu. Pacjentem był młody chłopak chorujący na mukowiscydozę.

W kraju płuca przeszczepiano już także równoczasowo z sercem, a także z nerką. W przypadku tej pierwszej konfiguracji po raz pierwszy udany zabieg wykonano w 2001 r. w SCCS pod kierunkiem prof. Mariana Zembali. Z danych Poltransplantu wynika, że w latach 2007-2021 takich zabiegów nie wykonywano. W ostatnich latach zaczęto je przeprowadzać w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku.

– Prowadzimy operację w ten sposób, żeby serce nie miało dłuższego czasu niedokrwienia niż cztery, cztery i pół godziny. Jeżeli mamy komfort czasowy, to najpierw staramy się zrobić to, co jest trudne technicznie po przyszyciu serca, czyli zespolenia oskrzelowe. Łatwiej je wykonać, jeżeli serce nie zostało jeszcze przyszyte. Ale jeśli czas goni, to trzeba najpierw wszczepić serce i je uruchomić, i dopiero później, mimo że jest to trudniejsze rozwiązanie, zająć się zespoleniami na drzewie oskrzelowym – tłumaczy dr hab. Jacek Wojarski z Kliniki Kardiochirurgii, koordynator programu przeszczepienia płuc w gdańskim UCK w informacji opublikowanej na stronie placówki.

Ośrodek ten ma również za sobą dwie udane jednoczasowe transplantacje płuc z nerkami (w 2023 r. i w 2024 r.). Leczeniu poddano wówczas 43-letnią kobietę i 67-letniego mężczyznę. Pacjenci mieli ciężką niewydolność oddechową w przebiegu krańcowej postaci choroby obturacyjnej płuc i schyłkową niewydolność nerek.

Z kolei, jak informuje prof. Wojciech Lisik z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej UCK Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, wspólnie ze specjalistami z SCCS w Zabrzu przygotowuje się do jednoczesnego przeszczepienia płuc (a w zasadzie retransplantacji tego narządu) i trzustki. – To pacjent z mukowiscydozą. Niewydolna trzustka niszczy mu płuca. W Polsce dotychczas nie było takiej operacji. To zabiegi niezwykle rzadkie na świecie – wyjaśnia.

Serce i nerka

Z danych Poltransplantu można również wyczytać, że w kraju mieliśmy do tej pory kilkanaście równoczasowych przeszczepień serca i nerki, w tym aż cztery w tym roku (stan na koniec sierpnia). Polska historia tych zabiegów zaczęła się w SCCS w Zabrzu w 2002 r., jednak od tamtego czasu musiało minąć kilkanaście lat, zanim wykonano kolejny taki zabieg, tym razem w UCK w Gdańsku. – Do tej pory wykonaliśmy trzy jednoczasowe transplantacje serca i nerki, z czego jedną w tym roku – mówi Maciej Duda, specjalista kardiochirurgii i transplantologii klinicznej z Kliniki Kardiochirurgii UCK w Gdańsku.

Podkreśla, że to skomplikowana operacja logistyczna, w której biorą udział cztery chirurgiczne zespoły lekarzy: dwa kardiochirurgów i dwa chirurgów ogólnych. – Największym ograniczeniem jest czas. Serce ma krótki akceptowalny czas niedokrwienia. Trzeba dobrze zgrać pracę zespołów pobierających i transportujących narządy. Zdarza się, że w transporcie wykorzystujemy samolot wojskowy. To mrówcza praca, mnóstwo telefonów i jeszcze więcej stresu – tłumaczy kardiochirurg z gdańskiego ośrodka.

Jak to wygląda w realu? – Po otrzymaniu sygnału z Poltransplantu zaczyna się wyścig z czasem. Najpierw dokładnie sprawdzamy wszystkie parametry dotyczące dawcy i narządów do przeszczepienia, czasem prosimy o dodatkowe badania. Jeśli wszystko jest w porządku, jeden z naszych zespołów jedzie na pobranie serca, kolejny pobiera nerkę. Ostatecznej akceptacji organów dokonujemy w szpitalu dawcy, po otwarciu ciała zmarłego. Jeżeli nie ma zastrzeżeń, pobieramy serce i transportujemy do naszego ośrodka – tłumaczy Maciej Duda.

W międzyczasie drugi zespół kardiochirurgów zaczyna zabieg u biorcy. – Kiedy zespół z nowym sercem wchodzi na salę operacyjną, chory organ powinien już być wyszczepiony. Wszczepianie serca trwa około 1,5 godziny. Gdy skończymy, czekamy 1-2 godziny, obserwujemy czy przeszczepione serce funkcjonuje prawidłowo. Jeśli nie ma komplikacji, zamykamy klatkę piersiową i kolejny zespół przygotowuje się do wszczepienia nerki. Gdy mamy wątpliwości, rezygnujemy z drugiego etapu i nerka trafia do innego biorcy – wyjaśnia kardiochirurg z UCK w Gdańsku.

Doświadczenie w jednoczasowej transplantacji serca i nerki ma także m.in. Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu. Dotychczas wykonano ich kilka, o najnowszym informowali w lipcu br. Zoperowano 42-letniego mężczyznę z przewlekłą niewydolnością serca i przewlekłą chorobą nerek.

Pacjent ostatnie miesiące przed zabiegiem spędził w szpitalu, jego stan nie pozwalał na wypisanie do domu. Po otrzymaniu informacji, że jest dawca, sprawy potoczyły się szybko. – Chronologicznie wyglądało to tak, że o godzinie 8.00 rano serce było już na sali operacyjnej, o godzinie 12.00 kardiochirurdzy skończyli przeszczep serca, ustabilizowali pacjenta, a o godzinie 18.00 zespół chirurgów naczyniowych przeszczepił mu nerkę – relacjonował Mateusz Rakowski, kierownik Biura ds. Transplantacji i Donacji USK we Wrocławiu, w komunikacie wydanym po operacji.

Unikat w polskiej skali, rzadkość na świecie

Polskiej medycynie nie są też obce jednoczasowe transplantacje serca i wątroby. Do pierwszej operacji doszło w sierpniu 2018 r. Zabieg przeprowadziły zespoły chirurgów z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby WUM pod przewodnictwem prof. Krzysztofa Zieniewicza oraz z Kliniki Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Aninie pod przewodnictwem prof. Mariusza Kuśmierczyka (obecnie jest szefem Kliniki Chirurgii Serca, Klatki Piersiowej i Transplantologii UCK WUM, wraz z innymi chirurgami ma już za sobą kilka takich operacji).

Z kolei 30 września 2021 r. w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej UCK Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego wykonano z sukcesem jednoczasową transplantację wątroby i trzustki. To była pierwsza i jak dotąd jedyna taka operacja w Polsce. Zabieg wykonali specjaliści Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus w składzie: prof. Wojciech Lisik, prof. Maciej Kosieradzki, dr hab. Marek Pacholczyk, dr med. Paweł Ziemiański i dr Paweł Skrzypek.

Operacja trwała dziewięć godzin. Zarówno wątroba, jak i trzustka podjęły funkcję bezpośrednio po przeszczepieniu. – To na świecie bardzo rzadko wykonywana procedura. Niewielu pacjentów wymaga takiego zabiegu. Operacja jest obarczona dosyć dużym ryzykiem powikłań, które mogą zakończyć się śmiercią. Na szczęście mam doświadczenie w przeszczepianiu nerek, wątroby, jak i trzustki, więc nie czułem nadmiernych obaw – wyznaje prof. Lisik.

Przeszczepienia potrzebowała 21-letnia kobieta chorująca na mukowiscydozę. – Ta choroba bardzo zniszczyła moją wątrobę i trzustkę. Miałam daleko posuniętą marskość wątroby, niemal nie produkowałam insuliny i enzymów trawiennych. Musiałam korzystać z pompy insulinowej – mówi pani Sylwia.

– Najpierw zaproponowano mi transplantację samej wątroby. Pomysł przeszczepienia tego narządu wraz z trzustką pojawił się w trakcie kwalifikacji do transplantacji. To miało poprawić jakość mojego życia – dodaje. Nie bała się pani? – Całkowicie zawierzyłam zespołowi lekarskiemu. Byłam zapraszana na konsylium, gdzie wszystko mi dokładnie tłumaczono. Czułam się bardzo dobrze zaopiekowana. To zdecydowanie minimalizowało strach. Cieszę się, że doszło do tego zabiegu. Moje życie zmieniło się diametralnie Dzień operacji to moje drugie urodziny – wyznaje kobieta. Na transplantację czekała rok od zakończenia kwalifikacji do przeszczepu.

Lidia Sulikowska

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 10/2025