Tu trafią pieniądze. Co jest w rządowej strategii ochrony zdrowia?

Nie wszyscy lubią czytać opasłe urzędnicze dokumenty pisane mało przystępnym językiem. To pewnie jedna z przyczyn niepotraktowania z należytą uwagą rządowej strategii dla ochrony zdrowia, która ma obowiązywać do 2027 r., a być może nawet całą dekadę – pisze Mariusz Tomczak.

Rządowy dokument „Zdrowa przyszłość. Ramy strategiczne dla systemu ochrony zdrowia na lata 2021-2027, z perspektywą do 2030 r.” ma stanowić podstawę działania wielu publicznych instytucji.

Przy podejmowaniu decyzji na najwyższych szczeblach władzy to, co jest w nim zawarte, często zyska pierwszeństwo nad tym, o czym w strategii nie ma śladu. „Zdrowa przyszłość” wskazuje, gdzie w kolejnych latach trafi sporo pieniędzy w ramach inwestycji w systemie ochrony zdrowia – zarówno ze środków krajowych, jak i funduszy Unii Europejskiej.

Przed państwami należącymi do wspólnoty Bruksela postawiła warunek: chcąc otrzymać wsparcie w ramach polityki spójności, trzeba przygotować taki dokument. Te kilka powodów powinno unaocznić, że marginalizowanie jego znaczenia w debacie publicznej jest niesłuszne, nawet jeśli nie zostawia się na nim suchej nitki.

Długa lista luk i braków

Ostateczną wersję „Zdrowej przyszłości” opublikowano dopiero pod koniec stycznia, mimo że Rada Ministrów przyjęła dokument w ostatnich dniach grudnia. Projekt publicznie pojawił się tuż przed zeszłorocznymi wakacjami i choć upłynęło już dużo czasu, w mediach, także branżowych, próżno szukać pogłębionych analiz na jego temat.

Być może częściowo dlatego, że na pierwszy plan wysunęła się walka z pandemią, a wiele osób, dziennikarzy zresztą też, ma alergię na wielostronicowe strategie. To nie jest coś, co da się przekartkować w pół godziny. „Zdrową przyszłość” można długo krytykować, i słusznie, za pominięcie niektórych kwestii związanych z systemem ochrony zdrowia i ogólnikowe potraktowanie wielu innych stojących przed nim wyzwań.

Praktycznie nie ma w nim nic o stomatologii (są mało konkretne zdania o konieczności wsparcia lekarzy dentystów, asystentek i higienistek stomatologicznych oraz techników dentystycznych), co dla wielu osób jest dowodem na to, że obecny rząd pogodził się z marginalizowaniem publicznej opieki stomatologicznej. W dokumencie próżno też szukać odniesienia do potencjalnego, jak się wydawało jeszcze kilka miesięcy temu temu, napływu fali uchodźców wymagających opieki medycznej.

Kto czyta uważnie, wie, że…

Dokument wydaje się wewnętrznie niespójny, a jego nazwa (podtytuł) myląca. Wbrew temu, co czytamy we wprowadzeniu, „Zdrowa przyszłość” nie stanowi kompleksowej odpowiedzi na wyzwania współczesnego państwa w obszarze zdrowia, a co najwyżej na część z nich.

Nic dziwnego, że osoby liczące na znalezienie tam całościowej wizji zmian, zawiodły się tym faktem. Jednak ci, którzy uważnie zapoznali się ze „Zdrową przyszłością”, wiedzą, że jej celem nie jest wytyczenie wszystkich kierunków zmian w ochronie zdrowia, a tylko określenie tych – zdaniem rządu – wymagających szczególnego wsparcia w najbliższych latach.

Przyjęto założenie, że nie jest to strategia mająca dotykać każdego obszaru opieki zdrowotnej w równym stopniu, choć dla niektórych to niedorzeczne. Więcej konkretów odnoszących się do strategii na lata 2021-2027 powinno znaleźć się m.in. w planach transformacji, krajowym i wojewódzkim, które będą jej uzupełnieniem.

Wyższe pensje dla wybranych

Wnikliwe oko znajdzie w różnych miejscach „Zdrowej przyszłości” wskazówki co do kierunku zmian w wybranych obszarach systemu ochrony zdrowia i choćby z tego powodu warto się z nią zapoznać, żeby za kilka miesięcy czy kilka lat nie zostać kompletnie zaskoczonym pomysłami ogłaszanymi przez szefa rządu czy ministra zdrowia w trakcie konferencji prasowej.

Niektóre deklaracje zawarte w tym opracowaniu część lekarzy uzna za obietnice bez pokrycia, np. zapowiedź stworzenia „dobrych warunków dla obecnych kadr” obejmującą „wsparcie rozwoju zawodowego, poprawę warunków pracy i wprowadzenie polityki wynagradzania zachęcającej absolwentów do pozostania w kraju”.

W rządowej strategii nie ma wielu detali na ten temat, ale pada obietnica dalszego wzrostu wynagrodzeń młodych lekarzy, w szczególności w dziedzinach priorytetowych. O podwyżkach dla specjalistów nie znajdziemy nic, co sugeruje, że drogą przez mękę może być walka o wyższe współczynniki pracy dla lekarzy z wieloletnim stażem pracy.

Co oznacza deinstytucjonalizacja?

Deinstytucjonalizacja – ten wyraz warto zapamiętać. To jeden z określonych w „Zdrowej przyszłości” kierunków rozwoju systemu ochrony zdrowia. W pierwszej kolejności obejmie opiekę psychiatryczną i opiekę nad osobami starszymi. Te dwa obszary są wskazywane przez instytucje UE jako wymagające podjęcia pilnych działań, więc nie powinno dziwić, że znalazły się w rządowej strategii, bo zapewne będą mogły liczyć na zastrzyk funduszy unijnych.

Ramowe kierunki działań są zawarte w dwóch załącznikach dołączonych do „Zdrowej przyszłości” (liczą po kilkadziesiąt stron). W zakresie psychiatrii w największym skrócie chodzi o przejście z modelu „azylowego”, opierającego się na izolowaniu osób z zaburzeniami zdrowia psychicznego w dużych szpitalach psychiatrycznych, na model środowiskowy. Na znaczeniu będą zyskiwali asystenci zdrowienia.

Większy nacisk zostanie położony na hospitalizowanie osób w oddziałach psychiatrycznych działających przy szpitalach wielospecjalistycznych. Do końca 2027 r. liczba Centrów Zdrowia Psychicznego wzrośnie do 300, tak by cała dorosła populacja została objęta ich działaniem.

Natomiast deinstytucjonalizacja opieki zdrowotnej wśród seniorów ma zaowocować wzrostem znaczenia pomocy świadczonej w środowisku lokalnym, co pociągnie za sobą zmniejszenie dominacji instytucji udzielających całodobowej opieki długoterminowej. Dla starszych, schorowanych osób ma to być lepsze rozwiązanie, a przy okazji w systemie pojawią się oszczędności.

Kredyty, zachęta do przeprowadzki

W przeliczeniu na 100 tys. osób, najmniej lekarzy pracuje w woj. lubuskim, opolskim i warmińsko-mazurskim, a lekarzy dentystów – w kujawsko-pomorskim i warmińsko-mazurskim. Niewykluczone, że te regiony w największym stopniu skorzystają z systemu zachęt, który ma motywować medyków do rozpoczęcia pracy w miejscach uznawanych za mało atrakcyjne.

Na czym ma to polegać, na razie nie wiadomo, ale w rządowej strategii wspomina się o możliwości wprowadzenia finansowych preferencji dla podmiotów działających na obszarach o ograniczonej dostępności do świadczeń, w szczególności przychodni POZ i AOS. Cel jest chwalebny: likwidacja białych plam w dostępie do opieki zdrowotnej na terenach słabo zurbanizowanych.

W celu promocji studiów medycznych przewiduje się wprowadzenie kredytów dla lekarzy po egzaminie specjalizacyjnym. Taka możliwość pojawi się też dla powracających z zagranicy. Szczegółów na ten temat w rządowej strategii nie znalazłem, ale można się domyślać, że w grę wejdzie ich częściowe umorzenie, np. po podjęciu pracy przez określony czas w szpitalu finansowanym ze środków publicznych.

Specjalizacje, certyfikacja umiejętności

Nie jest tajemnicą, że na tle innych krajów UE, liczba specjalizacji lekarskich w Polsce jest duża, a wśród części środowiska panuje niechęć wobec jej zmniejszenia, co stanowi jedną z przyczyn utrzymywania się status quo. „Planowana jest analiza katalogu specjalizacji lekarskich w kierunku optymalizacji i efektywnego dostosowania go do istniejących potrzeb rynku opieki zdrowotnej” – czytamy w „Zdrowej przyszłości”.

Poprzedni minister zdrowia, Łukasz Szumowski, zainicjował prace pod tym kątem, ale po pojawieniu się koronawirusa zostały one zastopowane. Wydaje się, że resort tego tematu jednak nie odpuści, a co najwyżej odkłada w czasie dokonanie zmian.

Pada również zapowiedź wprowadzenia certyfikacji dodatkowych umiejętności zawodowych lekarzy, związanych m.in. z profilaktyką i diagnostyką onkologiczną, opieką nad osobami starszymi czy chorobami zakaźnymi, co miałoby zwiększyć dostęp do deficytowych świadczeń medycznych.

Ośrodki symulacji zabiegowych

Lekarzy związanych ze specjalizacjami zabiegowymi z pewnością zainteresuje postulat standaryzacji ich szkolenia podyplomowego. Ujednolicenie obejmie sposób szkolenia instruktorów, proces kształcenia i weryfikowania umiejętności, a przyszli specjaliści mieliby szkolić się w ośrodkach symulacji zabiegowych. Brzmi enigmatycznie, ale rządowa strategia na ten temat mówi tylko tyle.

W obliczu niedoboru kadr planuje się dalej rozszerzać kompetencje zawodów medycznych innych niż lekarskie. Dla pielęgniarek niepracujących w zawodzie zostanie wprowadzona szybka ścieżka powrotu do praktyki, ale jak miałoby to wyglądać, nie wiadomo.

ZOL zamiast szpitala

W kilku miejscach wspomina się m.in. o konieczności tworzenia nowych oddziałów geriatrycznych, zmianie niektórych oddziałów szpitalnych lub ich części w oddziały geriatryczne (w czym pomogą środki z Funduszu Medycznego), przekształcaniu części łóżek szpitalnych w miejsca dedykowane opiece długoterminowej, paliatywnej i hospicyjnej, a wybranych szpitali – w zakłady opieki długoterminowej. To niezwykle ważne zapowiedzi.

O tym, że szpitalna baza łóżkowa w Polsce jest nieadekwatna do potrzeb starzejącego się społeczeństwa, od dawna dyskutuje się w gronie ekspertów, także tych niezwiązanych z obozem rządowym. Sami decydenci od lat unikają rozmów o przeprofilowaniu mniejszych placówek, bo budzi to opór społeczności lokalnej i niezadowolenie personelu medycznego, często pracującego w danej placówce od wielu lat.

Po zmianie szpitala lub jego części w ZOL, część z nich zostałaby zmuszona do przekwalifikowania się lub znalezienia nowego miejsca pracy. Grunt pod zmiany stworzy m.in. ustawa o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa i choć nie ma o tym mowy w „Zdrowej przyszłości”, warto to podkreślić, bo zawarte w strategii ogólnikowe pomysły dotyczące zmiany profilu działalności niektórych szpitali będą odnosiły się do bardziej szczegółowych rozwiązań szykowanych przez obóz rządowy w innych dokumentach.

Wzmocnienie roli POZ

„Zdrowa przyszłość” przewiduje wzrost znaczenia opieki podstawowej. Planowane są kursy z zakresu medycyny rodzinnej dla lekarzy pracujących w POZ (szczegółów w strategii nie podano), umożliwienie kontraktowania zespołów POZ o rozbudowanym składzie i większych kompetencjach (w tym z zakresu opieki specjalistycznej i rehabilitacji usprawniającej) oraz poszerzenie kompetencji pielęgniarek (w szczególności odnośnie profilaktyki, szczepień i porad dotyczących nieskomplikowanych problemów zdrowotnych).

Premiowane mają być podmioty zaangażowane w profilaktykę i opiekę nad pacjentami z chorobami przewlekłymi. Jak ma to wyglądać w praktyce, nie sprecyzowano, więc nie wiadomo, czy nie dojdzie do powtórki z ostatnich tygodni 2021 r., gdy NFZ narzucił placówkom POZ obowiązki w ramach opieki koordynowanej, ale poskąpił pieniędzy na jej rzeczywistą, a nie pozorowaną realizację.

Ma też zostać wzmocniona współpraca między AOS i szpitalami a POZ, ale nie podano konkretów poza potrzebą wdrożenia narzędzi teleinformatycznych wspomagających komunikację i wymianę dokumentacji medycznej.

Mniej hospitalizacji, więcej teleporad

Rządowa strategia zakłada także, że w kolejnych latach liczba hospitalizacji powinna się zmniejszać nie tylko w następstwie wzmocnienia POZ, ale również zwiększenia kompetencji AOS, w szczególności po przeniesieniu jednodniowych procedur zabiegowych (m.in. wykonywanych przy udziale anestezjologa). Towarzyszyć temu ma zmiana wyceny świadczeń, ale szczegółów nie podano.

Zagadkowo, także z uwagi na brak konkretów, brzmi zapowiedź dotycząca poradni działających w strukturach szpitali. Aby w pełni oddać jej ducha, zacytuję w całości: „Istotne jest stworzenie warunków systemowych do specjalizacji poradni przyszpitalnych w zakresie opieki okołoszpitalnej i wysokospecjalistycznej dedykowanej pacjentom narażonym na częste rehospitalizacje i ze skomplikowanymi problemami zdrowotnymi oraz ograniczanie świadczeń tych poradni na rzecz pacjentów, których potrzeby mogą być realizowane na niższych poziomach opieki”.

Ponadto do strategii na lata 2021-2027 wpisano reformę nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej. Rząd liczy, że wprowadzenie trzypoziomowego systemu opieki odciąży SOR-y, o czym po raz pierwszy usłyszeliśmy w połowie ubiegłego roku przy prezentacji programu Polski Ład.

Niedawno resort zdrowia zapowiedział pilotaż świadczenia NŚOZ opartej o teleporady. Praca wre. Czy wobec tego ktoś jeszcze myśli, że „Zdrowa przyszłość” pozostanie martwym dokumentem, którym nie warto sobie zaprzątać głowy?

Strategia jest już wdrażana

Pewne zapowiedzi zawarte w „Zdrowej przyszłości” już są wdrażane w życie (doszło do tego przed przyjęciem dokumentu przez rząd), co sugeruje, że nie trafiła na dno szuflady ministra Adama Niedzielskiego. To kolejny argument za tym, by poznać jej zawartość nawet jeśli część pomysłów nie doczeka się realizacji, a niektóre wejdą w życie wolniej niż się wydaje.

Lekarze zastanawiający się nad tym, co może ich czekać w kolejnych latach, nie zawsze odnajdą w rządowej strategii precyzyjne odpowiedzi, ale nie brakuje wskazówek co do ewolucji systemowej, która gdzieniegdzie może otrzeć się o małą rewolucję. Może, ale nie musi – zależnie od tego, czy i w jaki sposób rządzący zaczną wprowadzać w życie projektowane rozwiązania.

Kto wie, może ta lapidarność i niekompletność dokumentu liczącego wraz z dwoma załącznikami ok. 350 stron jest w pełni zamierzona, bo rząd jeszcze nie ma dokładnych planów wdrażania wielu zmian i póki nie zostaną one opracowane (np. w postaci projektu ustawy lub choćby założeń do niego), nie chce tłumaczyć się ze swoich pomysłów opinii publicznej. Tym bardziej, że nie wszystkie mogą zyskać powszechną akceptację.

Mariusz Tomczak