TYLKO U NAS: Skąd te długi? O przyczynach zadłużenia szpitali

Wiele szpitali jest na minusie, niektóre od dawna są zadłużone po uszy, ale aktualnej sumy ich zobowiązań nie znamy. Wiemy za to, dlaczego placówki czasem nie dopinają budżetów – pisze Mariusz Tomczak.

Foto: pixabay.com

Niski poziom finansowania świadczeń zdrowotnych przez płatnika (zarówno pod względem liczby zakontraktowanych świadczeń, jak i ich wyceny), rosnące koszty realizacji procedur medycznych i outsourcingu (np. utrzymanie czystości, usługi cateringowe, pralnicze), dynamiczny przyrost różnych innych wydatków (np. energii elektrycznej) – to tylko niektóre przyczyny powstawania ujemnego wyniku finansowego w szpitalach publicznych.

Wydaje się, że najważniejszym powodem przyrostu zadłużenia w wielu placówkach w czasie ostatnich miesięcy (w niektórych szpitalach to absolutny numer 1) jest wzrost wynagrodzeń, niemający pokrycia w poziomie przychodów otrzymywanych z Narodowego Funduszu Zdrowia.

Czas Judymów się skończył

– Czas Judymów się skończył. Musimy to przyjąć do wiadomości i do tego stanu dostosowywać organizację systemu – powiedział w połowie września Andrzej Jacyna, doradca premiera Mateusza Morawieckiego ds. zdrowia, a do niedawana prezes NFZ.

– Wzrost płac w sektorze zdrowia jest wynikiem zaszłości, wieloletnich zaniedbań płacowych, które doprowadziły do masowych protestów – podkreślił. Rzetelność dziennikarska nakazuje dodać, że dynamiczny wzrost wynagrodzeń części lekarzy i przedstawicieli innych grup zawodowych spowodowany jest kilkoma ustawowymi regulacjami.

Andrzej Jacyna przywołał postać doktora Tomasza Judyma nie z okazji przypadającej w tym roku 120. rocznicy od napisania powieści „Ludzie bezdomni” przez Stefana Żeromskiego, której Judym jest głównym bohaterem, lecz w związku z dyskusją nad raportem „Szpitale powiatowe – dzisiejszy stan, jutrzejsze perspektywy”. Analiza powstała z inicjatywy Związku Powiatów Polskich oraz Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych.

Winny system czy sieć?

Jego autorki, prof. Ewelina Nojszewska i dr Agata Sielska ze Szkoły Głównej Handlowej oraz Dorota Gołąb-Bełtowicz, zastępca dyrektora ds. finansowych Szpitala Specjalistycznego w Krakowie, zebrały dane ze 120 spośród ok. 260 szpitali powiatowych działających w naszym kraju. Na koniec czerwca tylko 10 placówek nie miało straty netto, choć jeszcze w 2017 r. (i kilku wcześniejszych latach) ten wskaźnik oscylował wokół 55 proc. W 2018 r. wzrósł do już ok. 74 proc.

O ile w 2015 r. stratę wykazało ok. 52 proc. placówek, a na koniec 2017 r. niecałe 55 proc., o tyle I półrocze br. ponad 92 proc. lecznic ze stratą zamknęło. – Jeżeli stratę wykazuje ponad 90 proc. szpitali, nie można wyciągać wniosku, że ich dyrektorzy są nieudolni – mówi prof. Ewelina Nojszewska. Jej zdaniem to wina fatalnie zorganizowanego i źle finansowanego systemu.

Autorki raportu nie mają wątpliwości: zła kondycja finansowa większości szpitali w Polsce powiatowych to efekt uchwalenia ustawy o sieci, bo stosowany w oparciu o nią ryczałt nie zapewnia właściwego poziomu finansowania. – Załamanie nastąpiło w 2018 r., gdy średnia strata szpitala powiatowego sięgnęła kwoty 2,7 mln zł. W 2019 r. kryzys się pogłębił. Średnia strata szpitala, a ma ją ponad 90 proc. placówek, jest niemal równa kwocie straty za rok poprzedni – wylicza Andrzej Płonka, prezes zarządu Związku Powiatów Polskich.

Ustawa o sieci a finansowanie

Sytuacja jest patowa, bo w obliczu niedoboru kadr lekarskich i pielęgniarskich oraz braku rąk do pracy także wśród przedstawicieli wielu innych zawodów, których zatrudnienie jest niezbędne do funkcjonowania szpitali, pracownikom łatwiej dyktować warunki. Z pustego i Salomon nie naleje, a epoka Judymów – jak mówi Andrzej Jacyna – odeszła do lamusa. O ile złotousty eksprezes NFZ zgadza się z autorkami raportu, że podwyżki wynagrodzeń kadry medycznej wpłynęły na wzrost zadłużenia szpitali, o tyle protestuje, gdy winę za wpadniecie pod kreskę przypisuje się ustawie o sieci.

Jeszcze dobitniej mówi o tym były minister zdrowia Konstanty Radziwiłł, który te przepisy przeforsował. Były szef resortu zdrowia krytykuje raport Najwyższej Izby Kontroli, który ujrzał światło dzienne kilka tygodni temu. Jeden z głównych wniosków raportu NIK brzmi: sieć nie wyciągnęła szpitali z długów. – Ustawa o sieci nie doprowadziła do zmniejszenia finansowania placówek, a wręcz odwrotnie, bo otrzymały one dodatkowe środki, a także, co jest istotne z punktu widzenia zarządzania, wieloletnią gwarancję kontraktu z NFZ. Myśmy zmienili sposób ich finansowania, a nie jego wysokość, a jeśli już zmienialiśmy wysokość, to w górę, a nie w dół – mówi minister Konstanty Radziwiłł.

Wzbiera fala roszczeń

W szpitale uderza negocjowanie na poziomie centralnym podwyżek dla różnych grup zawodowych zatrudnionych w sektorze ochrony zdrowia bez zagwarantowania podmiotom leczniczym środków pozwalających na spełnienie tych oczekiwań. Dyrektorzy niektórych placówek alarmują, że fala roszczeń płacowych może je wykończyć, a już na pewno ogranicza pulę pieniędzy trafiających na leczenie. Nie jest tajemnicą, że zakłady pracy priorytetowo traktują obowiązek wypłacania wynagrodzeń i wszystkich ich pochodnych.

– Z tego względu, przy ograniczonej wysokości środków finansowych, w dalszej kolejności regulowane są inne zobowiązania, np. zakup usług, leków, sprzętu medycznego – mówi Zbigniew Terek, dyrektor Departamentu Zdrowia Urzędu Marszałkowskiego Województwa Wielkopolskiego. – Niektóre szpitale 85 proc. swoich środków przeznaczają na wynagrodzenia – przyznaje Waldemar Malinowski, prezes Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych. Trudno działać przy takiej strukturze kosztów dlatego, że każda decyzja o podwyżce może oznaczać wydatek dodatkowych setek tysięcy złotych, a nierzadko nawet znacznie więcej.

Rosnące koszty pracy

Niewiele wskazuje na to, by sytuacja miała zmienić się w najbliższych miesiącach. W połowie tego roku zadłużenie (rozumiane jako wartość zobowiązań długo- i krótkoterminowych) 20 szpitali podlegających Samorządowi Województwa Dolnośląskiego wyniosło ponad 485,4 mln zł. O ile w 2017 r. średniomiesięczne koszty pracy (wartość wynagrodzeń z tytułu umów o pracę i umów cywilnoprawnych wraz z obowiązkowymi pochodnymi) wyniosła 75,8 mln zł, o tyle w I półroczu br. wzrosła do 89,9 mln zł, tj. o ok. 14,1 mln zł.

– Wprawdzie wzrost kosztów pracy podlega „refundacji” ze środków płatnika publicznego, jednakże jej poziom pozwala wyłącznie na częściowe ich pokrycie, podczas gdy 51 proc. wzrostu kosztów wynagrodzeń obciąża bezpośrednio budżet szpitala – mówi Michał Nowakowski, rzecznik prasowy marszałka województwa dolnośląskiego. Natomiast koszty wynagrodzeń wraz z pochodnymi w szpitalach wojewódzkich na Opolszczyźnie w 2018 r. wzrosły o 3,9 proc. w porównaniu do 2017 r.

Na krawędzi bankructwa

Wśród przyczyn fatalnej sytuacji finansowej mogą być oczywiście nietrafione decyzje kadry kierowniczej. Tak jest w przypadku Regionalnego Szpitala Specjalistycznego w Grudziądzu, prawdopodobnie krajowego rekordzisty pod względem zadłużenia. Główną jego przyczyną i jednym z głównych powodów aktualnych problemów lecznicy jest nadmierna, w stosunku do osiąganych przychodów, rozbudowa. Na budowę i wyposażenie w latach 1985-2014 wydano 541,41 mln zł.

Obecnie stan zobowiązań placówki sięga 465 mln zł, a razem ze zobowiązaniami Grudziądzkich Inwestycji Medycznych (spółki komunalnej będącej właścicielem nieruchomości szpitala) na mieście, tj. właścicielu lecznicy, ciąży zobowiązanie w wysokości ok. 580 mln zł. Chcąc je szybko spłacić, władze miasta musiałyby m.in. z dnia na dzień zwolnić urzędników, wyprzedać sporo majątku i zaprzestać remontów dróg. Liczby nie kłamią: w uchwalonym pod koniec stycznia budżecie miasta po stronie dochodów jest 645 mln zł.

„Optymalizacja” wynagrodzeń

 – Miasto zamierza oddłużyć szpital, pozyskując środki pieniężne z tytułu sprzedaży posiadanych udziałów w kilku spółkach miejskich do Grudziądzkiego Holdingu Komunalnego, w którym 100 proc. akcji posiada gmina-miasto Grudziądz – mówi Beata Adwent, rzecznik prasowy Urzędu Miejskiego w Grudziądzu. Kilka tygodni temu dotychczasowy dyrektor szpitala został zwolniony, bo zdaniem prezydenta miasta opieszale wdrażał plan naprawczy. Obecna dyrekcja dwoi się i troi, aby zbilansować budżet, ale część pracowników może dostać po kieszeni. – Wśród wydatków operacyjnych znaczną kwotę stanowią wynagrodzenia, które wymagają optymalizacji – przyznaje Beata Adwent.

Na moje pytanie, co się pod tym kryje i czy „optymalizacja” dotknie lekarzy, nie otrzymałem odpowiedzi. Zupełnie odrębną kwestią jest kondycja finansowa instytutów medycznych, które generują ogromne długi. Zysk netto za ubiegły rok odnotowały tylko trzy z 16 nadzorowanych przez ministra zdrowia instytutów badawczych. Najwyższe zobowiązania ogółem miały Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie, Instytut „Centrum Zdrowia Matki Polki” w Łodzi, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie. Leczą one głównie pacjentów w najcięższym stanie, wymagających złożonego, a co za tym idzie – kosztownego postępowania diagnostycznego, leczniczego i rehabilitacyjnego.

Ministerialna gra?

Nie wiadomo, ile dokładnie wynosi aktualne zadłużenie szpitali publicznych. Wciąż nie ma danych dotyczących SPZOZ-ów za I kwartał 2019 r., choć Ministerstwo Zdrowia jest zobowiązane do podawania ich co trzy miesiące. Złośliwi twierdzą, że kilkumiesięczne opóźnienie wynika z pogarszającej się kondycji finansowej placówek i strachu, by ujawnić to przed wyborami parlamentarnymi. Resort tłumaczy, że do systemu wpłynęły dodatkowe pieniądze (podniesiono ryczałt), szpitale nadal wszystko księgują, dlatego dane o zobowiązaniach podlegają korektom.

W ostatnich tygodniach minister zdrowia Łukasz Szumowski wiele razy tłumaczył, że publikowanie sprawozdania nieuwzględniającego, jak to ujął, „dużych przepływów finansowych”, byłoby czymś nieprawdziwym. – Każdy, kto miał do czynienia z zasadami księgowości, wie, że środki powinny zostać rozpoznane w odpowiednich miesiącach, ponieważ ryczałt jest przeliczany ze skutkiem od 1 stycznia. Trudno się dziwić, że spodziewając się korekt, nie są jeszcze publikowane wyniki – tłumaczył kilka tygodni temu podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia Janusz Cieszyński w czasie posiedzenia sejmowej Komisji Zdrowia, dodając, że dyskusję o wynikach finansowych szpitali należy przełożyć.

W ostatnich dniach spotkałem oko w oko podsekretarza stanu w Ministerstwie Zdrowia Sławomira Gadomskiego. – Już niedługo opublikujemy dane za II kwartał z korektą za I kwartał. Zadłużenie ogółem SPZOZ-ów jest na poziomie ok. 13 mld zł – powiedział wiceminister dopytywany o wysokość zadłużenia. Z oficjalnych danych opublikowanych przez resort w marcu br. wynika, że w IV kwartale 2018 r. zadłużenie publicznych szpitali ogółem wynosiło 12,8 mld zł, a ich zobowiązania wymagalne prawie 1,6 mld zł.

„Milion Plus”

Minister zdrowia Łukasz Szumowski zapowiedział, że szpitale I i II stopnia zabezpieczenia dostaną ekstra 344 mln zł w ramach sieci szpitali. Pieniądze trafią do 373 placówek, co oznacza, że średnio na każdą przypada ok. 1 mln zł. Dodatkowe pieniądze przeznaczone zostaną na wzrost wycen 34 świadczeń wysokospecjalistycznych realizowanych przede wszystkim w ośrodkach referencyjnych (szpitalach klinicznych i instytutach badawczych).

– Patrząc z perspektywy kolejnych lat, 2020, 2021, to naprawdę nie jest ostatnie słowo. Przyszłość przyniesie kolejne wzrosty wycen – zapowiada minister. Dyrektorzy szpitali oczywiście cieszą się z tych obietnic, ale twierdzą, że choć akcja z przymrużeniem oka nazywana jako „Milion Plus” niektórym placówkom poprawi płynność finansową, to nie wszystkie zadłużone lecznice wyciągnie z zapaści, a chcąc żeglować na pełnym morzu, nie można ciągle brzuchem szorować o dno. Z pewnością dodatkowe pieniądze niewiele pomogą szpitalowi w Grudziądzu, który ma pół miliarda długu.

Jak wyjść na prostą?

Nawet z wielkiego zadłużenia można wyjść na prostą, co świetnie pokazuje przykład Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. W 2010 r. UCK posiadało prawie 100 mln zł zobowiązań do spłaty. Problemy z płynnością powodowały opóźnienia w płatnościach do dostawców i w efekcie wzrost zadłużenia. Przeterminowane wierzytelności generowały wysokie koszty finansowe i komornicze.

Agencja Rozwoju Przemysłu wsparła szpital kwotą 110 mln zł, ale postawiła warunek: konieczna jest restrukturyzacja. Plan restrukturyzacyjny rozpoczęty w 2011 r. polegał na wprowadzeniu szeregu zmian w funkcjonowaniu szpitala klinicznego, których celem była poprawa sytuacji finansowanej i organizacyjnej. Placówka postawiła m.in. na informatyzację głównych procesów (np. kontrola zużycia leków i materiałów medycznych).

Działania restrukturyzacyjne zakończyły się sukcesem. – Nasz szpital nie ma długów. Spłaciliśmy pożyczkę z ARP z 20-miesięcznym wyprzedzeniem, nadpłacając 18,5 mln zł – mówi Jakub Kraszewski, dyrektor naczelny UCK. To m.in. dzięki wyjściu na prostą mogły powstać unikatowe jednostki jak Krajowe Centrum Hipercholesterolemii Rodzinnej, Centrum Medycyny Translacyjnej, Ośrodek Badań Klinicznych Wczesnych Faz czy Centrum Chorób Rzadkich.

Mariusz Tomczak