Ultrasonograf to stetoskop XXI wieku

Do wykonywania USG jak do używania stetoskopu wystarczy prawo wykonywania zawodu. To pierwsze jest jednak bardziej skomplikowane – mówi dr n. med. Małgorzata Serafin-Król, prezes Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego, w rozmowie z Lucyną Krysiak.

Co zdecydowało o tym, że USG stało się dziś tak powszechnym badaniem obrazowania narządów?

Łatwa dostępność do ultrasonografów i technika – jest to fala mechaniczna emitująca ultradźwięki – która jest bezpieczna dla pacjenta i wykonującego badanie. Nie obciąża ich napromieniowaniem, z czym mamy do czynienia w radiologii, nie ma więc przeciwwskazań do częstego powtarzania USG, np. w przypadku konieczności monitorowania przebiegu choroby, ciąży czy śródoperacyjnej oceny stanu narządów. Nie ma też przeciwwskazań do wykonywania USG małym dzieciom.

Wprawdzie lekarz wykonujący badanie ultrasonograficzne jest narażony na dolegliwości związane z wymuszoną pozycją, którą przyjmuje podczas badania, ale to nie to samo co zagrożenie ekspozycją na promieniowanie przy niektórych bezpośrednich procedurach w tomografii komputerowej czy w klasycznej radiologii. Można więc powiedzieć, że ultrasonografia stała się stetoskopem XXI wieku i tak jak stetoskop jest potrzebna wszędzie.

Lekarz na co dzień nie rozstaje się ze swoim stetoskopem i to jest jego znak rozpoznawczy. Znakiem rozpoznawczym każdej przychodni – zarówno podstawowej opieki zdrowotnej, jak i specjalistycznej – powinna być aparatura USG. W niemieckich szpitalach aparaty USG stoją na każdym oddziale i kiedy tylko jest taka potrzeba, po prostu się z nich korzysta bez ograniczeń. Podobnie jest w poradniach. Poza tym obecnie mamy możliwość również noszenia aparatu ultrasonograficznego przy sobie, w kieszeni, w postaci głowicy łączącej się z telefonem czy tabletem.

Badanie ultrasonograficzne najczęściej kojarzymy z badaniem jamy brzusznej, ale ta metoda obrazowania narządów jest stosowana w wielu specjalnościach. Jakich?

W zasadzie nie ma specjalności, w której nie wykorzystuje się aparatury USG. Wyjątkiem jest patomorfologia, która nie wykorzystuje w diagnostyce badań obrazowych. No i psychiatria. Najwięcej badań wykonywanych w podstawowej opiece zdrowotnej dotyczy jamy brzusznej, może dlatego USG kojarzy nam się z obrazowaniem narządów usytuowanych w jamie brzusznej. Jednak ultrasonografy mogą być różne.

Wprawdzie zarówno ogólna zasada działania tej aparatury, jak i podstawowe elementy są takie same, jednak możliwość zastosowania różnego oprogramowania i różnego typu głowic pozwala na obrazowanie różnych narządów. Dysponujemy więc coraz bardziej wyrafinowanymi aparatami umożliwiającymi różne wysokospecjalistyczne badania.

A badania śródoperacyjne?

Badania USG śródoperacyjne wykonywałam we współpracy z neurochirurgami już wiele lat temu, kiedy chodziło np. o dokładne zlokalizowanie guza podczas operacji. Dziś na salach operacyjnych dysponujemy różnego rodzaju sprzętami pomagającymi w nawigacji i systemami fuzji obrazów z różnych technik, ale ultrasonografia wciąż jest nieocenionym narzędziem właśnie dlatego, że pozwala na bezpieczną i dokładną ocenę operowanej okolicy i narządów. Są pewne zabiegi, np. ortopedyczne czy kardiologiczne, gdzie za pomocą USG monitorujemy przebieg operacji.

Metoda jest bezpieczna, nie powoduje skutków ubocznych i do tej pory nie stwierdzono jej niekorzystnego działania przy stosowanych powszechnie badaniach. Biorąc pod uwagę zjawiska fizyczne, które występują przy ekspozycji tkanek na falę ultradźwiękową, istnieje potencjalna możliwość ich działania niekorzystnego. W pierwszej kolejności jest to efekt wytwarzania ciepła, w dalszej również możliwość wystąpienia zjawiska tzw. kawitacji, tworzenia pęcherzyków gazu w tkankach. Wystąpienie niekorzystnych zjawisk zależy od zastosowanej energii ultradźwięków i czasu ekspozycji.

Wiemy, że stosowanie technik dopplerowskich zwiększa energię wiązki ultradźwiękowej i tu głównie uwagę zwracamy na badanie pacjentek w pierwszym trymestrze ciąży. Opracowano wytyczne dotyczące zasad bezpieczeństwa i widać, że są one przestrzegane, ponieważ dotychczas nie odnotowano w fachowej literaturze przypadków zdarzeń niepożądanych, mimo że badań USG przeprowadza się setki tysięcy.

Kto może wykonywać i opisywać badania USG?

Opis z diagnozą może wydać wyłącznie lekarz. Jako badanie wspierające podstawową pracę wykonują je również fizjoterapeuci i ratownicy medyczni. W tej metodzie nie ma możliwości, aby aparat sam badał na podstawie ustalonego protokołu, jak w tomografii komputerowej i rezonansie magnetycznym, a później lekarz, analizując wynik, na tej podstawie przygotowywał opis.

Tutaj sytuacja jest dynamiczna, lekarz często „szuka” zmiany w badanym narządzie, odkrywa różnego rodzaju anomalie w jego okolicach i musi wykazać się w tych poszukiwaniach dociekliwością. Winien pacjentowi poświęcić czas, gdyż tutaj wszystko odbywa się jednocześnie – badanie, diagnoza i opis. Potrzebne są cierpliwość i indywidualne podejście do badanego i jego problemów zdrowotnych oraz współpraca z pacjentem, który w trakcie badania często wykonuje polecenia, np. nabrać czy wypuścić powietrze, a także odpowiada na zadawane mu pytania dotyczące np. bólu badanej okolicy.

Wraz z wejściem sztucznej inteligencji w niektórych czynnościach będzie można wyręczyć lekarza, np. w pomiarach poszczególnych struktur i ich dokumentowaniu, ale samo badanie powinno być przeprowadzane w bezpośrednim kontakcie lekarza z pacjentem.

Jak zdobywa się tego rodzaju uprawnienia i czy są one weryfikowane?

Jak już wspomniałam, badania USG mogą przeprowadzać i opisywać wyłącznie lekarze posiadający prawo wykonywania zawodu, ponieważ nie ma specjalizacji medycznej poświęconej diagnostyce ultrasonograficznej, dającej tego rodzaju uprawienia. Ponieważ traktujemy USG jak stetoskop XXI wieku, a stetoskopem tradycyjnym może i powinien umieć posługiwać się każdy lekarz, do wykonywania USG wystarczy mieć prawo do wykonywania zawodu. Jest to jednak stetoskop bardziej skomplikowany od tradycyjnego, potrzebne są więc dodatkowe umiejętności wymagające odpowiedniego szkolenia.

Polskie Towarzystwo Ultrasonograficzne od ponad 20 lat posiada opracowany program kształcenia i certyfikacji umiejętności badań ultrasonograficznych w różnych zakresach, a także system egzaminowania lekarzy. Jest to dwustopniowe szkolenie – test oraz egzamin praktyczny – kończące się certyfikatem. Na rynku istnieją różne ośrodki kształcące lekarzy w diagnostyce ultrasonograficznej, które posiadają akredytację Towarzystwa i działają pod jego patronatem.

Są również opracowane standardy badań USG, jednak sytuacja się zmienia i obecnie jesteśmy w trakcie ich uaktualniania, uwzględniając również bieżące rekomendacje Europejskiego i Amerykańskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego. PTU rozpoczęło też specjalny program szkoleń dotyczących badań USG dla studentów medycyny, ukierunkowanych na studentów starszych lat (IV-VI rok). Chodzi o to, aby kończąc studia, posiadali oni podstawową umiejętność posługiwania się „stetoskopem USG”. Zainteresowanie tymi szkoleniami jest bardzo duże.

Co jest największą bolączką polskiej ultrasonografii?

Brak refundacji środków kontrastowych, przez co wielu badań po prostu nie wykonujemy. Kontrast stosowany w USG jest całkowicie bezpieczny, nie powoduje żadnych skutków ubocznych, a w wielu chorobach znacząco poprawia diagnostykę, szczególnie u pacjentów ciężko chorych z przeciwwskazaniem do podania kontrastów radiologicznych. Skuteczność diagnostyki z kontrastem, np. w guzach wątroby, jest porównywalna do badania rezonansem magnetycznym i tomografem komputerowym, a nawet lepsza.

Są pewne guzy, gdzie po podaniu kontrastu możemy ultrasonograficznie określić ich typ, czego nie zrobi żaden tomograf czy rezonans. Badanie USG z kontrastem pozwala też zobaczyć więcej przy przerzutach w chorobach nowotworowych. PTU zabiega o refundację kontrastu, wniosek w tej sprawie, złożony w Ministerstwie Zdrowia, leży już półtora roku. Zależy nam na tej refundacji choćby w przypadku badania wątroby, ale wskazań do badań USG z kontrastem jest więcej, to np. urazy. Dzięki kontrastowi wyraźnie widać także guzy nerek, trzustki, z rozróżnieniem, czy mamy do czynienia z torbielą, czy guzem.

Warto wspomnieć, że dysponujemy już ultrasonografią endoskopową, którą stosujemy m.in. do badań żołądka czy trzustki od strony tego narządu, co daje bardzo dokładny jego obraz. Z drugiej strony za pomocą najprostszych aparatów możliwa jest ocena płuc, co jeszcze kilkanaście lat temu z powodu obecności powietrza wydawało się niemożliwe. Obecnie dobrze wiemy, że diagnostyka ultrasonograficzna płuc jest przydatna na co dzień. Tak naprawdę to COVID-19 wypromował badania USG płuc i to jedna z nielicznych korzyści wynikających z tej pandemii.

Trzeba podkreślić, że badanie ultrasonograficzne charakteryzuje się dużą rozdzielczością obrazu, w niektórych przypadkach większą od rezonansu magnetycznego. Dotyczy to szczególnie badania nerwów obwodowych. Obraz USG jest dokładniejszy, można więc z dużą precyzją ocenić stopień uszkodzenia pourazowego nerwu i podjąć właściwe decyzje dotyczące leczenia, np. szycie czy przeszczep.

Skoro badanie USG jest tak powszechne jak stetoskop, to dlaczego trzeba czekać na nie w kolejce?

W każdej przychodni POZ jest możliwość wykonania badania USG, ale z uwagi na sposób refundowania tego rodzaju usługi rzadziej niż powinno wystawia się na nie skierowania  je wykonuje. Dzieje się tak, ponieważ koszt badania jest wrzucony w ogólny pakiet badań diagnostycznych dla danego pacjenta.

Przy tym sposobie finansowania z perspektywy interesów POZ wykonywanie badań USG po prostu się nie opłaca, mimo że koszt eksploatacji urządzenia nie jest wysoki. Od dawna wnioskuje się o to, aby badania USG były refundowane przez NFZ osobno. Wówczas byłyby jasne kryteria co do zasadności zlecania takich badań i poniesionych kosztów. Obecnie lekarzy z certyfikatami PTU jest około tysiąca, a wykonujących badania o wiele więcej.

Kiedy badanie USG wymaga pogłębionej diagnostyki?

Posługujemy się określonymi wytycznymi i procedurami, które musimy spełniać. Zgodnie z nimi w wielu przypadkach USG nie może być badaniem ostatecznym, musi być zweryfikowane innymi badaniami. W przypadku nowotworów pacjent zawsze podlega takiej weryfikacji, ale są zmiany (np. drobne guzki w opuszce palca), które trudno zweryfikować i badanie USG jest tym jedynym.

Jeśli mamy do czynienia z urazami, szczególnie dużymi, ortopedycznymi, metodą weryfikującą jest tomografia komputerowa lub magnetyczny rezonans, ale wszystko zależy od sytuacji klinicznej, do której dobiera się technikę badania.

Zdarza się, że wynik badania ultrasonograficznego nie pokrywa się z wynikiem badania tomografem czy rezonansem. Z czego wynikają te różnice i czy są one następstwem błędu ludzkiego?

Myślę, że mniej w tym błędu ludzkiego, a więcej niedoskonałości metody diagnostycznej. Są patologie, których nie sposób do końca ocenić nawet tomografią komputerową czy rezonansem magnetycznym. Szuka się więc innych możliwości pozwalających zweryfikować wynik. Najczęściej dotyczy to przerzutów nowotworowych, szczególnie do wątroby, które w jednym badaniu są dobrze widoczne, a w innym nie. Są pewne zmiany ogniska guza, których nie wykryje ultrasonografia, ale widać je w tomografii lub rezonansie.

Są możliwości nałożenia obrazu USG na obraz tomografii lub rezonansu i wykonania nakłucia pod kontrolą obrazu USG. Oczywiście badania wykonują osoby mniej lub bardziej doświadczone, w tomografii lub rezonansie wynik można skonsultować z innymi osobami i zweryfikować, a w USG lekarz musi sam wziąć do ręki głowicę i w razie niepewnego wyniku powtórzyć badanie i poświęcić pacjentowi więcej czasu. Na pewno jednak należy wszystkie metody traktować jako uzupełniające, zaczynając od tych najprostszych i bezpiecznych.

Jaka przyszłość czeka ultrasonografię? Mówi się już o ultrasonografach kieszonkowych z aplikacją na telefon komórkowy…

Perspektywy, a nawet rzeczywistość, są obiecujące, ponieważ mamy już aparaty USG w postaci głowicy, którą można nosić w kieszeni. Czekamy jedynie na jak najlepszą jakość obrazu w tego typu aparatach. Ultrasonografia wchodzi też w działkę terapeutyczną, monitorując obecność podanego dożylnie preparatu w strukturze docelowej lub dodatkowo za pomocą zogniskowanej fali ultradźwiękowej preparat jest uwalniany w miejscu przeznaczenia. Jest to tzw. terapia celowana.

Metoda ma być stosowana m.in. w chorobach ośrodkowego układu nerwowego i wszędzie tam, gdzie jest trudny dostęp do zmiany i nie można jej poddać leczeniu tradycyjnymi metodami.

PTU jest zrzeszone w Europejskiej Federacji Towarzystw Ultrasonograficznych w Medycynie i Biologii. Co wnosi ta przynależność?

Prestiż, dzielenie się wiedzą i doświadczeniem, wspólne szkolenia, ale też czynne uczestnictwo w tworzeniu nowych rekomendacji, dostosowanie ich do zmieniających się rodzimych realiów.