W pełnej gotowości. Wywiad z prof. Pawłem Śliwińskim

Lekarze specjalizujący się w leczeniu chorób układu oddechowego zostali przez pandemię postawieni w stan gotowości bojowej, bo musieli w krótkim czasie pogłębić lub posiąść wiedzę z zakresu intensywnej terapii. Z prof. Pawłem Śliwińskim, prezesem Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, rozmawia Lucyna Krysiak.

Jak pandemia COVID-19 wpłynęła na pneumonologię?

Dokonała spustoszeń, podobnie zresztą jak w innych specjalnościach, np. w kardiologii czy onkologii. Z tą różnicą, że od początku pojawienia się pandemii i związanego z tym procesu przekształcania oddziałów w tzw. łóżka covidowe, z systemu lecznictwa relatywnie najwięcej zniknęło oddziałów pneumonologicznych.

To dramatycznie utrudniło diagnostykę chorób układu oddechowego, np. POChP i raka płuca, z powodu ograniczonej dostępności do spirometrii i innych badań, np. bronchoskopii. Kiedy wiosną minionego roku doświadczaliśmy trzeciej fali wirusa SARS-CoV-2, licząca 44 łóżka II Klinika Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie była jedyną na całym Mazowszu, co musiało się odbić na diagnostyce i leczeniu chorób układu oddechowego, szczególnie tych przewlekłych.

Koronawirus atakuje głównie układ oddechowy, w tym płuca.

Każdy pacjent trafiający do szpitala z powodu COVID-19 ma zapalenie płuc prowadzące do niewydolności oddechowej wymagającej intensywnej terapii. Nawet u tych, którzy przeżyją ostrą fazę choroby, często występuje przewlekła postać COVID-19, w formie long-COVID-19, jeśli objawy choroby trwają 4–12 tygodni, lub post-COVID-19, gdy objawy utrzymują się powyżej 12 tygodni.

Dochodzi u nich do trwałego zniszczenia miąższu płucnego i pojawienia się niewydolności oddechowej. Oczywiście wirus atakuje także inne układy – krążenia, nerwowy, pokarmowy, ale największe spustoszenie sieje właśnie w płucach. Mówimy już nawet o post-covidowym zapaleniu płuc jako nowej jednostce chorobowej.

Jaki jest stan wiedzy na ten temat?

W ciągu dwóch lat, które upłynęły od początku pandemii, udało się ustalić, że u niektórych chorych dochodzi do nadmiernej odpowiedzi układu immunologicznego po kontakcie z wirusem SARS-CoV-2, co prowadzi do zapalenia płuc z destrukcją ich struktury. Znamy jednak tylko czynniki ryzyka tego procesu, a nie wiemy dokładnie, dlaczego tak się dzieje. Ta destrukcja przybiera różne formy, jedne odwracalne, a inne niestety nie, pod postacią zwłóknienia miąższu płucnego.

Zwłóknienie to rodzaj blizny po odniesionej ranie po przebytym zapaleniu. Niestety nie wiemy, jak to zbliznowacenie leczyć. Konsekwencją może być pojawienie się niewydolności oddychania i konieczność stosowania do końca życia tlenoterapii. To dotyczy większości pacjentów z ciężkim przebiegiem covidowego zapalenia płuc, a na pewno trafiających na oddziały intensywnej terapii, a więc skala problemu jest duża. W Polsce może to dotyczyć kilku procent chorujących na COVID-19.

Jak zmieniło się podejście do opieki nad pacjentem pneumonologicznym?

Lekarze specjalizujący się w leczeniu chorób układu oddechowego, w tym covidowego zapalenia płuc, zostali przez pandemię postawieni w stan gotowości bojowej, musieli bowiem w krótkim czasie pogłębić lub posiąść wiedzę z zakresu intensywnej terapii. Ponieważ należy liczyć się z tym, że wirus z nami pozostanie na długo, ta umiejętność musi wpisać się na stałe do grafiku szkoleń pneumonologów.

Oczywiście elementy intensywnej terapii były znane pneumonologom wcześniej, ale nie w tak szerokim zakresie, gdyż nie wszystkie oddziały chorób płuc były przystosowane do prowadzenia nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej. Obecnie wyposażenie w tego rodzaju sprzęt to podstawa, podobnie jak legitymowanie się praktyczną umiejętnością jego zastosowania.

PTChP opracowało szereg zaleceń postępowania z chorymi covidowymi. Czego one dotyczą?

Określają zasady bezpiecznej diagnostyki chorób płuc u wszystkich chorych w okresie pandemii oraz leczenia chorych covidowych. Wyróżnikiem dla pneumonologii jest to, że takie rutynowe procedury diagnostyczne jak spirometria czy bronchoskopia nie mogą być wykonywane w zabezpieczeniach typu maseczka. Pacjent stanowi więc zagrożenie dla personelu medycznego, gdyż podczas badania dochodzi do emisji aerozolu z dróg oddechowych. Dlatego eksperci towarzystwa opisali wszelkie możliwe warianty ochrony związane z tymi badaniami.

PTChP uporządkowało też zalecenia dotyczące zasad i sposobów leczenia niewydolności oddychania, przez co stały się one bardziej przejrzyste i łatwiej dostępne dla lekarzy pracujących z chorymi na COVID-19 stosujących tlenoterapię bierną, czynną czy wysokoprzepływową. Zostały one zebrane w jeden dokument opisujący aparaturę służącą do tego rodzaju terapii oraz zawierający szczegółowe instrukcje, jak się nimi posługiwać z uwzględnieniem różnych etapów leczenia oraz stopnia zaawansowania niewydolności oddychania. Nakręciliśmy też filmy instruktażowe na ten temat – są one dostępne na YouTube na kanale naszego towarzystwa.

Pomysłowa inicjatywa.

I bardzo przydatna, szczególnie, kiedy zakażonych koronawirusem lawinowo przybywa, a personelu medycznego brakuje. Zalecenia opracowane w formie instruktażu pomagają lekarzom podejmować trafne decyzje i zastosować odpowiedni sprzęt oraz leczenie nawet w trudnych sytuacjach.

Które z mutacji wirusa SARS-CoV-2 najbardziej niszczą płuca i czy już wiadomo, czego można spodziewać się po Omikronie?

Nie prowadzono takich badań, ale, spekulując, wydaje mi się, że stopień destrukcji miąższu płuc u zakażonych koronawirusem nie tyle zależy od wariantu wirusa, ile od osobniczej reakcji organizmu na kontakt z tym patogenem. Ostatnio opublikowano interesujące wyniki badań naukowców z Białegostoku, którzy przebadali dużą grupę zakażonych i wykryli predyspozycję genetyczną mającą związek z ciężkim przebiegiem COVID-19.

Osoby, u których wykryto obecność pewnej mutacji w trzecim chromosomie, przechodziły COVID-19 znacznie ciężej niż pozostali i częściej umierali. Co więcej – okazało się, że ten zmutowany gen występuje częściej w populacji polskiej niż u społeczeństw z Europy Zachodniej.

Czy wobec tego genetyką można tłumaczyć, że w Polsce jest tak dużo zgonów wśród chorych z ciężkim przebiegiem COVID-19?

Tylko w niewielkim stopniu, gdyż kwestie genetyczne nie są jedynym podłożem tak wysokiego wskaźnika umieralności pacjentów covidowych. Główne czynniki ryzyka to wiek (umierają ludzie starsi), nadwaga, płeć (częściej cięższy przebieg choroby i zgon notuje się u mężczyzn) oraz choroby przewlekłe płuc (np. POChP), krążenia, nerek, choroby hematologiczne, cukrzyca, stany po przeszczepieniach narządów. Ostatnio przekonujemy się, że takim czynnikiem ryzyka jest nieszczepienie się przeciw COVID-19.

Jednym z ważnych czynników wpływających na wysoką umieralność jest zbyt późny kontakt z lekarzem, najczęściej kiedy choroba już się rozwinęła i przeszła w stan ciężki. Za tak wysoki wskaźnik umieralności na pewno odpowiada także fatalna organizacja systemu ochrony zdrowia, który na wielu odcinkach stał się niewydolny, utrudniając dostęp do lekarzy POZ i specjalistów. Tych ukrytych zgonów niecovidowych jest co najmniej tyle, ile zgonów z powodu zakażenia koronawirusem. Umierają osoby, które bały się wezwać pogotowie albo nie mogły uzyskać na czas porady. Jeśli choroby przewlekłe (układu krążenia, cukrzyca, POChP, astma i inne) nie są odpowiednio prowadzone, następuje pogorszenie stanu zdrowia i zwiększa się ryzyko zgonu.

Cała uwaga jest obecnie skupiona na pandemii, a co z diagnozowaniem i leczeniem nowotworów układu oddechowego?

Sytuacja jest dramatyczna, głównie jeśli chodzi o raka płuca, z którego powodu umiera w Polsce 24 tys. pacjentów onkologicznych rocznie. Dotychczas rak płuca w 70 proc. był diagnozowany w ośrodkach pneumonologicznych. W chwili, kiedy niemal wszystkie te placówki zostały przekształcone w covidowe, diagnostyka onkologiczna w pneumonologii w dużym stopniu musiała zniknąć.

Niediagnozowane i nieleczone nowotwory prowadzą do wspomnianych już zgonów nadmiarowych. Zresztą podobnie jest np. w przypadku raka piersi czy raka jelita grubego, gdzie znacznie spadła zgłaszalność chorych w celach diagnostycznych.

Czy jest możliwe przywrócenie oddziałom penumonologicznym ich funkcji?

Pandemia zdewastowała systemy ochrony zdrowia na całym świecie, ale w Polsce szczególnie trudno będzie wrócić do dawnej struktury organizacyjnej lecznictwa, głównie szpitalnego. By uniknąć dalszego wzrostu zgonów z powodu zawałów, udarów czy nowotworów, potrzebne będą nowe rozwiązania. W Chinach specjalistyczne oddziały szpitalne pozostawiono w stanie nienaruszonym, a na potrzeby leczenia COVID-19 zbudowano oddziały zajmujące się tylko zakażonymi koronawirusem.

W Polsce, gdyby nawet przyjąć takie rozwiązanie, nadal problemem byłoby zapewnienie kadr medycznych w takich oddziałach. Deficyt kadr jest odczuwalny od wielu lat, ale następujące po sobie kolejne rządy się tym nie przejmowały. Sytuacja jest więc patowa. Zmiany systemowe powinny odbywać się na wielu poziomach, obejmować zarówno reorganizację łóżek szpitalnych i opieki ambulatoryjnej, jak również kształcenie lekarzy i średniego personelu medycznego. Pneumonologia jako specjalizacja także nie uniknie zmian.