W zapowiadanych reformach brakuje pacjenta

Ministerstwo Zdrowia bardzo dużo mówi o pacjentach, ale chce wprowadzać reformy, które mają na celu szukanie oszczędności i łatanie dziur w budźcie NFZ – mówi dr Marcin Karolewski, prezes Polskiego Towarzystwa Lekarzy Menedżerów, przewodniczący Komisji ds. Szpitalnictwa Naczelnej Rady Lekarskiej i wiceprezes Wielkopolskiej Izby Lekarskiej w rozmowie z Lucyną Krysiak.

We wrześniu w Poznaniu odbyła się III Ogólnopolska Konferencja Dyrektorów ds. Medycznych i Lekarzy Menedżerów, którzy debatowali o kondycji szpitalnictwa w Polsce i zapowiadanych przez resort zdrowia zmianach w systemie ich funkcjonowania. Jak te zmiany oceniają?

To już trzecia konferencja lekarzy zajmujących kierownicze stanowiska w ochronie zdrowia o ogólnopolskim zasięgu. Wcześniej organizowane przez nas konferencje były kierowane do członków Wielkopolskiej Izby Lekarskiej. Poprzednie edycje bardziej skupiały się na deficytach kadrowych, niedofinansowaniu szpitali, nieadekwatnej wycenie świadczeń.

Tym razem skoncentrowaliśmy się na dyskusji wokół reformy tzw. sieci szpitali (PSZ) oraz ustawie o jakości, które są ze sobą ściśle powiązane. Jak zauważyli uczestnicy konferencji, założenia projektu reformy ani nie są rewolucyjne, ani nawet ewolucyjne. W zasadzie nie wiadomo, czy można nazwać je reformą, na którą czekało środowisko, i czy w jakimkolwiek stopniu wpłyną one na funkcjonowanie systemu jako takiego.

Jak poszczególne zapisy są odbierane i oceniane wśród zarządzających szpitalami?

Projekt został nam przekazany do konsultacji latem tego roku i środowisko szpitalne negatywnie odniosło się do większości zawartych w nim zapisów. To, czego w nich najbardziej brakuje, to pacjent. Ministerstwo Zdrowia bardzo dużo mówi o pacjentach, ale chce wprowadzać reformy, które mają na celu przede wszystkim szukanie oszczędności i łatanie  dziur w budżecie NFZ.

I tu dochodzimy do pewnego trudnego zagadnienia, omawianego na konferencji – medycyny opartej na celu, która zakłada, że celem nadrzędnym zawsze powinien być pacjent. Politycy mają cel polityczny, ekonomiści – ekonomiczny. Ministerstwo głosi nośne hasła, np. „odwracamy piramidę”. Tylko co to znaczy?

Podczas Forum Ochrony Zdrowia, które towarzyszyło Forum Ekonomicznemu w Karpaczu, jedna z prelekcji wyraźnie pokazała, że najwięcej świadczeń jest realizowanych w POZ, następnie w AOS, a najmniej w szpitalach. Co zatem chcemy odwracać? Chyba piramidę nakładów na świadczenia. Przyznaję, że rzeczywiście najwięcej nakładów otrzymują szpitale, a najmniej POZ.

Postulat ekonomistów, aby zmniejszyć nakłady na szpitale i załatać dziurę w budżecie NFZ, ministerstwo opakowało w piękne pudełko reformy odwróconej piramidy z kokardką, aby nie ponieść politycznych konsekwencji. To prawda, że część świadczeń można realizować w warunkach oddziału jednego dnia, np. programy lekowe czy podawanie chemioterapii, ale jest jeszcze inna rzeczywistość w postaci starzejącego się społeczeństwa i związana z tym rosnąca potrzeba hospitalizacji.

Wydłużamy życie, ale nie wydłużamy czasu życia bez niepełnosprawności. Dziś na siłę chcemy likwidować łóżka, może rzeczywiście w niektórych miejscach jest ich za dużo, a w innych za mało, ale za chwilę będziemy je odtwarzać. Dlaczego pacjenci tak długo czekają na SOR-ach? Bo lekarze z SOR-ów szukają miejsc, gdzie mogą ich przekazać. Dotyczy to zwłaszcza interny i chirurgii.

Czy te krytyczne uwagi do projektu reformy szpitali Polskie Towarzystwo Lekarzy Menedżerów (PTLM) przekazało do resortu zdrowia?

Oczywiście. Zaznaczam jednak, że niektóre zmiany w projekcie są interesujące. Przykładowo korzystna może się okazać kwalifikacja do sieci oddziałów, a nie całych szpitali. Zależy to jednak od szczegółów, których na tę chwilę nie znamy. Również wprowadzenie niektórych wskaźników ilościowych, np. porodów, może przyczynić się do poprawy warunków i jakości świadczonych usług, z zastrzeżeniem że muszą być wprowadzone wyjątki związane z miejscami trudno dostępnymi, a takich wciąż jest wiele.

Nasze zastrzeżenia dotyczyły spraw bardziej fundamentalnych i sensu istnienia sieci szpitali. Jeżeli obecnie są zakwalifikowane do sieci szpitale, które funkcjonują obok siebie w niewielkiej odległości, często są nieekonomiczne i przede wszystkim demograficznie i epidemiologicznie nieuzasadnione, ale ich połączenie lub likwidacja jest niemożliwa z punktu widzenia polityki powiatu, to stworzenie związków powiatów jako podmiotów tworzących nowe struktury w żadnym wypadku nie przyczyni się do zreformowania PSZ.

Jeżeli powiaty nie dogadały się dotychczas w tych kwestiach, to po utworzeniu związków powiatów nadal będą dyskutować. Niewiele się zmieni. Stworzymy dysfunkcyjne podmioty, które będziemy likwidować w kolejnej reformie. Kwalifikacja do PSZ powinna być oparta na kryteriach epidemiologicznych i danych demograficznych, a nie interesach politycznych. Nasze uwagi dotyczyły także m.in. taryfikacji, która nie powinna promować poszczególnych rodzajów świadczeń – ambulatoryjnych czy szpitalnych, ale rzetelnie pokrywać poniesione koszty.

A kryteria jakościowe w zakładanej reformie? Czy są wystarczające, by móc porównać i sprawiedliwie ocenić pracę poszczególnych jednostek?

Przyznam, że części z tych kryteriów zwyczajnie nie rozumiem, również jako lekarz. Jak mamy podchodzić np. do częstości rehospitalizacji, np. z powodu niewydolności serca. Jeżeli będę mieć trudnych pacjentów i uda mi się ich wyprowadzić z zaostrzenia choroby, to będę się cieszył, że taki pacjent żyje, nawet za cenę częstych rehospitalizacji. Według tych kryteriów szpitale prowadzące pacjentów z wielochorobowością będą znacznie gorzej ocenione niż te, które przed takimi pacjentami się bronią.

To nie są kryteria pozwalające porównywać szpitale między sobą. Zupełnie zapomniano też o wskaźnikach oceniających pracę w danym ośrodku. To my, pracownicy ochrony zdrowia, potrafimy bardzo dużo powiedzieć o prawdziwej jakości, a nie tej wynikającej ze sztucznie wprowadzonych parametrów. Może warto sprawdzić choćby, ilu lekarzy pozostało w szpitalu po zakończeniu szkolenia specjalizacyjnego albo ilu odeszło w ciągu ostatnich kilku lat?

Podczas konferencji wybrzmiała potrzeba szkoleń dotyczących cyberbezpieczeństwa. Do kogo mają być kierowane?

Cyberbezpieczeństwo to niezwykle istotny problem, nie tylko z punktu widzenia ilości wrażliwych danych, jakimi dysponują szpitale, odpowiedzialności kierujących szpitalami, ale także włamań na konta lekarzy i podszywania się pod nich. Chcemy wraz z Koalicją na rzecz Cyberbezpieczeństwa prowadzić szkolenia z pozyskiwania środków na podniesienie poziomu zabezpieczeń, audytów istniejących zabezpieczeń, ale także z zagrożeń i odpowiedzialności z tym związanych. Tematów jest dużo.

Polskie Towarzystwo Lekarzy Menedżerów funkcjonuje dopiero od kilku miesięcy. Co zainicjowało jego powstanie?

Inicjatywa zrodziła się z potrzeby sytuacji. Nie chcieliśmy, aby o sprawach tak ważnych, jak reforma szpitalnictwa decydowali wyłącznie resortowi urzędnicy. Jednak przede wszystkim chodziło nam o zintegrowanie środowiska lekarzy, którzy zajmują się zarządzaniem w ochronie zdrowia, a dotychczas nie byli wystarczająco dobrze reprezentowani, a co za tym idzie, wysłuchani i dostrzeżeni przez resort zdrowia.

Dotychczas istniały organizacje zrzeszające szpitale, lekarzy POZ, dyrektorów szpitali, ale dostrzegłem, że brakuje organizacji zrzeszającej wyłącznie lekarzy pełniących funkcje kierownicze, w której ramach mogliby wymieniać poglądy, rozmawiać o problemach, które są unikalne dla tej grupy zawodowej. Zacząłem więc organizować spotkania dyrektorów ds. medycznych z Wielkopolski. Odzew był duży.

Dyrektorzy ds. medycznych ze szpitali różnej rangi – powiatowych, miejskich, klinicznych  – rozmawiali ze sobą i rozwiązywali problemy, które od wielu lat narastały. Regularnie uczestniczącym w takich konferencjach był dr hab. Szczepan Cofta, przewodniczący Unii Szpitali Klinicznych, który zaproponował, aby podczas Forum Szpitali Klinicznych stworzyć osobną sesję dla dyrektorów medycznych.

Kiedy zostałem przewodniczącym Komisji ds. Szpitalnictwa NRL, przeniosłem konferencje dyrektorów ds. medycznych na poziom ogólnopolski i na jednej z nich poznałem prof. Jarosława J. Fedorowskiego, który zaproponował stworzenie towarzystwa wychodzącego poza ramy samorządu zawodowego i stowarzyszeń szpitali. W lutym 2024 r. odbyło się pierwsze spotkanie inicjatywne.

Towarzystwo zapowiada promowanie dobrych praktyk, edukację, wymianę doświadczeń pomiędzy lekarzami będącymi jednocześnie menedżerami. Jak zamierza realizować te założenia?

Realizujemy je chociażby podczas takich konferencji. To jednak dopiero początek. Chcemy przede wszystkim stworzyć platformy wymiany informacji dla lekarzy zarządzających, na których będą mogli rozmawiać o problemach i rozwiązaniach. PTLM nie będzie samotną wyspą.

Chcemy łączyć różne środowiska i organizacje. Już teraz jesteśmy partnerami kilku wydarzeń i planujemy ścisłą współpracę, chociażby z uniwersytetami, współtworząc programy szkoleniowe dla menedżerów w ochronie zdrowia. Poza tym chcemy postawić na webinary i dalszy rozwój spotkań stacjonarnych. Być może trzeba z nimi wrócić do regionów. Prowadzimy też rozmowy nad ułatwieniem dostępu naszych członków do nowoczesnych narzędzi zarządczych.

Z tych deklaracji wynika, że PTLM chce współtworzyć nową rzeczywistość. Ale czy będzie w stanie zmierzyć się z ogromem wyzwań, przed którym stoją obecnie szpitale i cała służba zdrowia?

Z tymi wyzwaniami mierzymy się na co dzień. Wszystkie tematy podejmowane na konferencji wynikały z codziennej praktyki. Problemem nie jest to, aby krzyczeć, lecz to, aby być usłyszanym. Już teraz siedmioosobowa grupa ścisłego kierownictwa PTLM była w stanie w szybki i skoordynowany sposób odpowiedzieć na projekty ustaw i rozporządzeń wychodzących z resortu.

Chcemy i będziemy pokazywać rzeczywistość z punktu widzenia lekarza i pacjenta. To nie zawsze będą wygodne stanowiska, ale być może właśnie fakt, że nie jesteśmy lobbystami i nie reprezentujemy jednej grupy lekarzy czy podmiotów leczniczych, zapewni nam wiarygodność.

Kto w obecnych czasach powinien zarządzać szpitalami i innymi podmiotami leczniczymi?

Odpowiem tak… każdy, kto się na tym zna. Każdy, kto zna szpital od podszewki i zna jego mocne i słabe strony. Każdy, kto jest uzbrojony w odpowiednią wiedzę. Każdy, kto potrafi słuchać i wykorzystać umiejętności zespołu zarządzającego. Zawsze będę promował pogląd, że łatwiej dobrze zarządzać lekarzowi niż przedstawicielom innych zawodów, choćby dlatego że lekarzowi łatwiej rozmawiać z kolegami lekarzami oraz pacjentami i zrozumieć ich punkt widzenia.

Znam jednak dyrektorów, którzy nie są lekarzami, a świetnie zarządzają szpitalem, rozwijają go i stwarzają dobrze warunki do organizacji zespołów. Jest jeszcze jeden aspekt, o którym często zapominamy – dyrektora lekarza obowiązują zapisy KEL i podlega odpowiedzialności zawodowej.

Czego najbardziej potrzeba szpitalom: pieniędzy, zmiany sposobu zarządzania?

Wszystkiego po trochu, w tym stabilności przepisów. Od ponad 20 lat jestem lekarzem i przeszedłem w tym czasie wiele zmian. Szpitale planują w czasie obowiązywania jednych przepisów, realizują inwestycje w oparciu o inne przepisy, a potem funkcjonują w jeszcze innej rzeczywistości, gdzie te inwestycje nie są już potrzebne. Musimy odczarować też pewne mity.

Czy szpitale dostawały w ostatnim czasie więcej pieniędzy? Moim zdaniem – realnie nie, bo pamiętajmy, że większość pieniędzy, która weszła do systemu, była „znaczona”. Najpierw celowane przepływy na podwyżki w formie dopłat, następnie te same pieniądze zostały włączone do wyceny punktowej. Nie chcę tutaj zabrzmieć jak przedstawiciel związków zawodowych, ale jesteśmy świadkami fałszywej narracji – nie ma sensu dawać więcej szpitalom, bo wszystko przejedzą. Odwrotnie. Trzeba właśnie teraz dołożyć szpitalom, żeby mogły podnieść jakość, zatrudnić personel, zwłaszcza pielęgniarki, opiekunki.

Szpitale dotychczas realizowały ustawowe podwyżki i jednocześnie, żeby balansować na granicy opłacalności, czyniły oszczędności, często na granicy bezpieczeństwa pacjenta. Za naszą zachodnią granicą szpitale dysponują kilkakrotnie większymi budżetami przy niewiele wyższym poziomie płac i cenach sprzętu oraz leków.

Współorganizatorem konferencji jest Wielkopolska Izba Lekarska oraz Komisja ds. Szpitalnictwa Naczelnej Rady Lekarskiej. Jaka jest rola samorządu lekarskiego w reformowaniu systemu szpitalnictwa?

Ważna i trudna. Nie jesteśmy jako samorząd organizatorami systemu ochrony zdrowia, ale jednym z naszych ustawowych zadań jest wyrażanie opinii na ten temat. Oczywiście, wiemy, że są one często niewygodne i bagatelizowane, ale nie możemy tego zaniechać.

Musimy pamiętać, że samorząd jest jeden dla wielu grup lekarzy i stąd dużo łatwiej jest wypowiadać się mniejszym grupom, skupiającym się na pewnym wycinku systemu. Są z kolei elementy systemu, dla których samorząd ma dużo lepszy mandat do działania niż inne podmioty, np. w zakresie walki o no fault.

Czy Pana zdaniem w reformowaniu systemu lecznictwa, w tym szpitalnictwa, PTLM i samorząd lekarski stały się partnerami dla ekipy rządzącej?

Jeżeli mam być szczery, to już kilka razy wcześniej widziałem podobny efekt otwarcia, w czasie którego można załatwić kilka spraw, uprzednio „niezałatwialnych”. Miesiąc miodowy – czy półrocze miodowe – na ul. Miodowej nie trwa jednak wiecznie. Nie ma się co łudzić. Ani nie mamy zbieżnych interesów, ani nie jesteśmy wygodnym partnerem. I oby samorząd lekarski oraz PTLM nigdy się nie stał wygodnym partnerem, bo nie przychodziliśmy tutaj, aby się stać przypinką na żakiecie.