24 kwietnia 2024

Więcej znieczuleń, mniej cesarskich cięć

„Jeśli chodzi o współczynnik umieralności matek w związku z ciążą, porodem, połogiem, mamy lepsze wyniki niż Francja czy Niemcy”. Z prof. Mirosławem Wielgosiem, prezesem Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, rozmawia Lucyna Krysiak.

Prof. Mirosław Wielgoś

Jak pan ocenia aktualny stan opieki ginekologicznej nad polskimi kobietami?

Powszechna opinia na ten temat nie jest najlepsza, jednak nie znajduje potwierdzenia w obiektywnych wskaźnikach. W ostatnich kilku latach odnotowaliśmy znaczącą poprawę opieki ginekologicznej, szczególnie jeśli chodzi o współczynnik umieralności matek w związku z ciążą, porodem, połogiem.

Mamy lepsze wyniki niż Francja czy Niemcy. Jeśli chodzi o umieralność okołoporodową, wskaźniki nie są już tak dobre, ale nie jesteśmy outsiderem i systematycznie je poprawiamy. Gorzej jest z wczesną i późną śmiertelnością noworodków i niemowląt, lecz na to składa się nie tylko opieka przedporodowa i okołoporodowa, ale także neonatologiczna i pediatryczna.

Kilka lat temu rozporządzeniem Ministra Zdrowia wprowadzono standard opieki nad kobietą w ciąży fizjologicznej, fizjologicznym porodzie i w połogu, i choć można krytykować jego niedoskonałości, reguluje kompleksowo opiekę nad ciężarnymi.

Jest ewenementem w Europie, podobnie jak standard opieki nad ciężarnymi w wybranych patologiach ciąży. Oczywiście jest ich mnóstwo i nie da się od razu wszystkich ubrać w schemat postępowania. Jednak te najczęstsze i najcięższe są nim objęte, co pomaga podejmować właściwe decyzje każdej położnej i lekarzowi, w każdym ośrodku w kraju.

Standard obejmuje wytyczne postępowania m.in. w ciąży bliźniaczej, krwotoku okołoporodowym, przedwczesnym porodzie, monitorowaniu okołoporodowym, nadciśnieniu tętniczym związanym z ciążą, a także zalecenia dotyczące postępowania w niepowodzeniach położniczych.

Nie znaczy to, że wyeliminuje powikłania czy niekorzystne rozwiązania ciąży, ale pomaga je ograniczyć. To wentyl bezpieczeństwa zarówno dla rodzącej, jak i lekarza, który odpowiada za przebieg porodu.

Skąd zatem tyle cesarskich cięć?

Wytyczne WHO mówią, że uzasadnionych medycznie powinno być 15 proc. cesarskich cięć, a jest ich tyle, że podniesieno poprzeczkę do 20 proc. W Polsce poprzez cesarskie cięcie rodzi się około 40 proc. dzieci, mimo że wskazania stricte położnicze od lat kształtują się na tym samym poziomie.

Problemem są wskazania pozapołożnicze – okulistyczne, ortopedyczne, kardiologiczne, psychiatryczne. To trend ogólnoświatowy, ale w Polsce przekracza się wszelkie normy. Jest jeszcze „cięcie na żądanie” – temat nośny medialnie.

Niełatwo przekonać kobietę, która przez całą ciążę jest nastawiona na poród przez cesarskie cięcie i lekarz prowadzący ją w tym wspiera, że może urodzić siłami naturalnymi. Uświadamianie powinno się rozpocząć w chwili planowania ciąży, rozmów z lekarzem, z położną środowiskową, a nie na porodówce.

Kobiety chcą cesarskiego cięcia z różnych powodów. To może być fanaberia, ale też przykre doświadczenie własne czy w rodzinie lub lęk przed bólem porodowym, a przecież w XXI w. kobieta nie musi rodzić w bólach. Wystarczy podać znieczulenie zewnątrzoponowe lub wybrać inną z dostępnych metod łagodzenia bólu.

Z danych NFZ wynika, że tam, gdzie stosuje się znieczulenia, cięć cesarskich jest mniej. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne walczy o to, aby znieczulenia były powszechnie dostępne. Aby nie były czymś nadzwyczajnym, by każdy oddział położniczy je zapewniał.

Trzeba pamiętać, że pierwsze cesarskie cięcie, w razie kolejnej ciąży, często wymusza następne, co zwiększa ryzyko powikłań, np. łożyska przodującego czy wrastania łożyska w bliznę po cięciu.

Nastała moda na rodzenie w małych szpitalach, gdzie kobieta może liczyć na intymność.

Szpitale, które notują poniżej 300 porodów rocznie, nie są bezpiecznym miejscem dla rodzącej i noworodka. Jeśli rodzi się tam statystycznie mniej niż jedno dziecko dziennie, trudno utrzymać gotowość zespołu na najwyższych obrotach, co przekłada się na poziom opieki medycznej. Taki szpital nie zatrudni na stałe anestezjologa, nie ma też odpowiedniego zaplecza neonatologicznego.

Uważam, że konieczna jest ponowna ewaluacja ośrodków położniczych pod kątem referencyjności i weryfikacja wymogów, co pozwoli wyeliminować placówki, które ich nie spełniają. To rola konsultanta krajowego w dziedzinie ginekologii i położnictwa, z którym PTG ściśle współpracuje.

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne opracowało szereg rekomendacji. Czego one dotyczą i jak są realizowane?

Rekomendacje to jeden z ważniejszych aspektów działania towarzystwa. Wiele z nich przestało spełniać swoją rolę i wymagają uaktualnienia, np. dotyczące cięć cesarskich, które opracowano w 2008 r. Jednak szczególne ważna jest opieka przedkoncepcyjna.

Nie będzie dobrych wyników okołoporodowych, jeśli utrzyma się wysoki odsetek ciąż niezaplanowanych. Kobieta powinna zachodzić w ciążę świadomie, po odpowiednim przygotowaniu, np. prowadzeniu profilaktyki kwasem foliowym, który zapobiega występowaniu wad cewy nerwowej u płodu.

W praktyce kobiety często stosują kwas foliowy, kiedy już zajdą w ciążę, a to za późno. W opiece przedkoncepcyjnej należy przełamywać tabu dotyczące tematów związanych z ciążą i Polskie Towarzystwo Ginekologiczne angażuje się w takie kampanie edukacyjne.

Wiele rekomendacji trzeba dopiero stworzyć i jest to zadanie towarzystwa na obecną kadencję. Jestem ich wielkim zwolennikiem, ponieważ porządkują rzeczywistość wokół nas, a w ginekologii i położnictwie jest to niezbędne.

Nie chodzi jednak o to, aby powstała jakaś grupa tworząca pakiet rekomendacji, ale o to, by wskazanym przez towarzystwo tematem zajęli się wybitni eksperci, znający dogłębnie ten wycinek wiedzy. Chciałbym więc, aby rekomendacje powstawały na zlecenie PTG, a nie odwrotnie.

A jakie jest stanowisko PTG w sprawie szczepień zapobiegających rakowi szyjki macicy?

Nie ma szczepionki, która chroniłaby przed rakiem szyjki macicy. Szczepionka, o której mówimy, jest wymierzona przeciwko wirusom brodawczaka ludzkiego, co nie jest jednoznaczne z powstawaniem raka szyjki macicy.

Jest ona elementem profilaktyki, jej istotnym czynnikiem, ale nie jedynym. Przeciwdziałanie infekcjom HPV poprzez szczepionkę jest ograniczone, ponieważ na rynku są dwa rodzaje szczepionek, chroniących przed dwoma typami wirusów onkogennych, a tych typów jest znacznie więcej.

Jednak te dwa najczęstsze, będące czynnikiem indukującym raka szyjki macicy, podlegają tego rodzaju profilaktyce. Nowością jest szczepionka 9-walentna, skierowana przeciwko kolejnym siedmiu typom wirusa.

Narosło wiele kontrowersji wokół tego tematu. Szczepienie to jeden ze sposobów, by się chronić przed onkogennymi wirusami, ale ma największy sens, jeśli się szczepi przed inicjacją seksualną.

Dlaczego radykalne operacje onkologiczne narządów rodnych przeprowadzają tylko ośrodki uniwersyteckie?

Nie o to chodzi, czy miejscem jest klinika czy oddział, ale czy zespół lekarzy jest odpowiednio przygotowany do ich przeprowadzania. Na pewno tak duże operacje wymagają doświadczenia onkologicznego, czyli specjalizacji z onkologii.

Chcemy, aby robili to ginekolodzy onkolodzy jako prawdziwi specjaliści w swojej dziedzinie, a nie w każdym oddziale jest taka możliwość. Ośrodki specjalizujące się w ginekologii onkologicznej to ośrodki referencyjne, co podnosi jakość leczenia, a o to przecież nam chodzi.

Gdzie są najsłabsze ogniwa w systemie opieki nad kobietami?

Brak edukacji prowadzonej od najmłodszych lat, dawkowanej w odpowiedni sposób i na odpowiednim poziomie świadomości, a także słaba zgłaszalność kobiet do ginekologa. Polskie kobiety nie mają nawyku poddawania się corocznym badaniom kontrolnym, które są kluczowe w profilaktyce chorób nowotworowych.

Podczas takiego badania oprócz wywiadu przeprowadzana jest cytologia, badanie piersi, badanie usg narządów rodnych przezpochwowe, a pacjentki są również kierowane na usg piersi lub mammografię.

Wróciła sprawa in vitro, minister zdrowia zapowiedział, że będzie finansowane tylko do połowy roku.

Jednocześnie powołał zespół, który ma się zająć sprawami prokreacji w Polsce i problemem leczenia niepłodności. Już na pierwszym spotkaniu tego zespołu wnioskowano o odrzucenie światopoglądowego podejścia do tematu.

In vitro jest tylko jedną z metod leczenia niepłodności, jeśli jednak wszystkie inne zawiodą, nie można jej wykluczyć. Jeśli kobieta nie ma jajowodów lub mężczyzna nie produkuje plemników, poza in vitro nie mają żadnej szansy na potomstwo.

Czym innym jest więc brak finansowania tej metody, a czym innym zakazanie jej stosowania i nie sądzę, aby do tego doszło. Dzięki programowi in vitro urodziło się w Polsce 4,2 tys. dzieci i są to na pewno dzieci chciane, wyczekiwanie i – jak sądzę – nie mniej kochane przez Pana Boga.

Jak widzi pan przyszłość Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego?

Zamierzamy dokonać wielu zmian statutowych, organizacyjnych, merytorycznych, które zachęcą do większej aktywności. Jedną z pierwszych było zmniejszenie liczebności Zarządu Głównego, otwarcie własnej siedziby z biurem, archiwum i miejscem, gdzie można się spotykać.

Uruchomiliśmy też stałą współpracę z kancelarią prawną, która ma pomagać członkom naszego towarzystwa w rozwiązywaniu problemów związanych z roszczeniami pacjentów. Zajęliśmy się też ubezpieczeniami dla naszych członków.

Położnictwo to dziedzina, gdzie liczba roszczeń wciąż rośnie i jest niezbędne zabezpieczenie się poprzez dobre ubezpieczenie. Utworzyliśmy też Akademię Przyszłego Specjalisty, która ma pomagać specjalizującym się poprzez organizowanie nieodpłatnych kursów i szkoleń praktycznych.

Powołaliśmy Klub Młodych Naukowców. Dla najlepszych będziemy fundować staże naukowe za granicą, nagrody w formie refundacji kosztów pobytu na międzynarodowych konferencjach.

Wchodzimy w zupełnie nowy etap, chcemy iść z duchem czasu i ewoluować w dobrym kierunku – tak, aby ginekolodzy i położnicy naprawdę chcieli należeć do PTG. Chcemy, aby nasze towarzystwo odzyskało dawny blask.

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 3/2016