Wielochorobowość. Pacjent onkologiczno-kardiologiczny

Pacjenci z chorobami serca to często osoby cierpiące również na nadciśnienie, cukrzycę, nerki, i inne choroby przewlekłe, w tym nowotwory.

Foto: Marta Jakubiak

Współczesna kardiologia to nie tylko diagnozowanie i leczenie chorób sercowo-naczyniowych zgodnie z najnowszymi kanonami wiedzy. To dziedzina, w której coraz bardziej dostrzega się konieczność współpracy z innymi specjalnościami medycznymi.

XXIII Międzynarodowy Kongres Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, który odbył się pod koniec września w Katowicach, był odpowiedzią na ogólnoświatowy trend kompleksowego zaopiekowania się pacjentem, który zmaga z wieloma problemami zdrowotnymi. Pacjenci z chorobami serca to często osoby cierpiące również na nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, nerki i inne przewlekłe choroby, w tym nowotwory, które po schorzeniach serca są najczęstszą przyczyną zgonów. Wielochorobowość stała się dla systemu lecznictwa ogromnym wyzwaniem.

Hart-teamy

Prof. Zbigniew Gąsior, z Katedry i Kliniki Kardiologii SUM i przewodniczący komitetu naukowego kongresu, podkreśla, że od interdyscyplinarności w kardiologii nie ma odwrotu. Ten punkt widzenia potwierdzają aktualne rekomendacje, które zalecają, by w przypadkach złożonych medycznie decyzje terapeutyczne podejmować wspólnie z lekarzami różnych specjalności.

Te – jak nazwał je prof. Gąsior – kardiogrupy, czyli hart-teamy, skupiałyby kardiologów o różnych umiejętnościach. Z kolei kardiogrupy plus / hart-teamy plus oprócz kardiologów składałyby się także z lekarzy różnych specjalności: internistów, neurologów, nefrologów, diabetologów, ale też onkologów. Ci ostatni w kardiologicznych teamach są szczególnie pożądani, ponieważ w Polsce nie ma żadnego spójnego systemu, który określałby zasady współpracy kardiologii z onkologią.

W większych ośrodkach onkologicznych angażuje się kardiologów jako konsultantów, w mniejszych pacjenci z nowotworami nawet tego są pozbawieni. Tymczasem przy leczeniu onkologicznym – chemioterapią czy radioterapią, dochodzi do rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego, a jednym ze skutków ubocznych tego rodzaju terapii jest np. kardiotoksyczność, która może rozwinąć wiele innych powikłań. Na przykład u chorych z rakiem płuca rozwija się niewydolność serca, zatorowość płucna, zdarzenia wieńcowe, zapalenie osierdzia, zaburzenia rytmu i przewodzenia.

Na nowotwory zapadają też osoby, które są już np. po przebytym zawale serca, mają migotanie przedsionków, a także pacjenci z niewydolnością serca. W takich sytuacjach także jest niezbędna współpraca kardiologa z onkologiem. – To nie jest łatwe, kardiolodzy dopiero uczą się onkologii, ale nie da się od tego uciec. Myślę, że w programie opieki koordynowanej dla chorych z niewydolnością serca KONS mogłoby też znaleźć się miejsce dla chorych onkologicznie – mówi prof. Oskar Kowalski ze Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu. Jednak program nie był projektowany z myślą o pacjentach chorych na raka z powikłaniami kardiologicznymi.

Poza tym, na razie ma on charakter pilotażowy, ale prof. Piotr Ponikowski, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w minionej kadencji, ocenia, że jego wprowadzenie to największy sukces PTK ostatnich lat, podobnie jak programu KOS-zawał, czyli koordynowanej opieki nad chorymi po zawałach serca. – To prawda, że w grupie objętych programem KOS-zawał śmiertelność z powodu tej choroby obniżyła się o 50 proc. i to jest niewątpliwy sukces, ale wciąż jest wiele do zrobienia, ponieważ ze względu na niewystarczającą refundację wielu nowoczesnych terapii ich dostępność jest ograniczona – tłumaczy prof. Jarosław Kaźmierczak, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii.

Na rozdrożu

Kardiologia znalazła się na rozdrożu, z jednej strony zmierza w kierunku rozwijania coraz węższych podspecjalności i coraz bardziej wyrafinowanych technik zabiegowych – leczenia zaburzeń rytmu, obrazowania w leczeniu choroby wieńcowej, wszczepiania kardiowerterów, a z drugiej – jest zmuszona do integrowania się z wieloma specjalnościami. Onkologia to jedno z najważniejszych wyzwań dotyczących tej integracji.

Prof. Piotr Jankowski, sekretarz PTK, mówi, że po leczeniu onkologicznym choroby układu sercowo-naczyniowego mogą ujawnić się w krótkim czasie, ale czasem też dopiero po latach. – Rola kardiologów w zakresie kwalifikacji do leczenia onkologicznego, jak i leczenia jego powikłań, będzie rosła. PTK organizuje konferencje dotyczące tylko aspektu kardioonkologicznego, które pogłębiają naszą wiedzę na ten temat, nie rozwiązują jednak problemu systemowej współpracy na osi kardiologia-onkologia – podkreśla prof. Jankowski.

Prof. Zbigniew Kalarus, ze Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu i przewodniczący komitetu organizacyjnego kongresu, zauważa, że onkologia poczyniła w ostatnim czasie ogromny postęp w metodach leczenia, zarówno jeśli chodzi o chemioterapię, jak i radioterapię, ale to jest leczenie agresywne, którego skutki uboczne coraz częściej będą dotyczyć właśnie serca: począwszy od bezobjawowej dysfunkcji mięśnia lewej komory poprzez objawową niewydolność, jak i chorobę niedokrwienną tego narządu czy zaburzenia rytmu.

Niedawno wybrany prezes PTK prof. Adam Witkowski zapowiada więc w nowej kadencji powrót do zarzuconej koncepcji Narodowego Programu Zdrowego Serca. – Chcemy stworzyć program, który koordynowałby wszystkie funkcjonujące dotąd inicjatywy, np. KOS czy KONS oraz szereg innych cegiełek składających się na działania w zakresie prewencji pierwotnej, kontroli czynników ryzyka, takich jak nadciśnienie, palenie tytoniu i otyłość, a także chorób naczyń obwodowych, rehabilitacji – tłumaczy prof. Adam Witkowski. Uważa, że w ten projekt może wpisywać się także kardioonkologia, o której coraz więcej się mówi, chociaż w Polsce wciąż stanowi to margines działań towarzystwa.

Prof. Przemysław Mitkowski, prezes elekt PTK, zwraca uwagę na współpracę z lekarzami rodzinnymi, którzy jako pierwsi mają kontakt z pacjentami z podejrzeniem chorób sercowo-naczyniowych i współistniejących z nimi innych, tak powszechnych obecnie, schorzeń. W USA i Europie Zachodniej powołuje się specjalne grupy robocze, które podejmują działania zmierzające w kierunku objęcia pacjenta, u którego występuje wielochorobowość, kompleksową opieką, aby nie gubił się w gąszczu systemu.

Szybka ścieżka kardiologiczna

W Instytucie Kardiologii w Warszawie-Aninie funkcjonuje wspólny oddział z Centrum Onkologii – Instytutem. Z kolei w Europejskim Centrum Zdrowia w Otwocku ważnym elementem działalności ośrodka jest współpraca z Kliniką Onkologii CMKP i pomoc w kwalifikacji do leczenia przeciwnowotworowego pacjentów obciążonych kardiologicznie. Jednak na mapie Polski są to pojedyncze punkty, gdzie realizuje się na taką skalę zamierzenia pod hasłem kardioonkologia.

Prof. Maciej Lesiak, kierownik Kliniki Kardiologii w Szpitalu Klinicznym Przemienienia Pańskiego w Poznaniu, jest przekonany, że można to zmienić. – Wskutek coraz lepszych wyników leczenia onkologicznego poprawia się przeżywalność tych chorych, ale statystyki mówią, że osoby, które pokonają raka, w kolejnych latach najczęściej umierają na serce. Nakładają się tutaj dwa czynniki: raz, że choroby układu krążenia wciąż są killerem, a dwa, że u pacjentów leczonych chemioterapią i radioterapią ryzyko wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej wzrasta – przekonuje prof. Lesiak i dodaje, że w takich realiach czekanie miesiącami na konsultację kardiologiczną jest nie do przyjęcia.

Chodzi o to, aby jak najszybciej pacjent onkologiczny trafił do kardiologa i proponuje dla chorych na raka stworzenie tzw. szybkiej ścieżki kardiologicznej. Wraz z zespołem opracował program uwzględniający rozwiązanie, które zostało zaakceptowane przez AOTMiT, i wkrótce będzie realizowane w sześciu ośrodkach: w dwóch szpitalach w Poznaniu oraz w Pleszewie, Kaliszu, Koninie i Pile. – Najpierw jednak trzeba wyłonić grupy ryzyka, ponieważ program nie obejmuje wszystkich pacjentów czekających w kolejce do kardiologa w ramach NFZ – tłumaczy profesor i wskazuje, że to rola onkologów, bo to oni są najlepiej zorientowani, którzy pacjenci potrzebują tej szybkiej ścieżki.

Autorzy programu opracowali tabelę, którą będą się posługiwać. Czynniki decydujące to: wiek powyżej 65. r.ż., przebyty zawał serca, uszkodzona funkcja lewej komory, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, strukturalne wady serca, kardiomiopatie, leczenie nowotworu antracyklinami. Prof. Lesiak zwraca uwagę na brak znajomości wśród lekarzy języka kardiologicznego i onkologicznego, twierdzi, że niezbędna będzie edukacja w tym zakresie, co pozwoli stworzyć teamy kardioonkologiczne, w których będzie można rozmawiać o stanie wspólnego pacjenta.

Wierzy, że w niedalekiej przyszłości program obejmie cały kraj. – O tym, że chemioterapia jest kardiotoksyczna, wiemy od lat, pora aby podjąć radykalne działania i uniknąć wielu niepotrzebnych zgonów w związku w tym powikłaniem – podsumowuje prof. Maciej Lesiak.

Lucyna Krysiak