Wstrząs kardiogenny – stare problemy, nowe wyzwania

Wstrząs kardiogenny jest jedną z głównych przyczyn pozawałowych zgonów. Powoduje śmierć około 60 proc. chorych, a w przypadku złośliwych arytmii czy burz elektrycznych śmiertelność dochodzi do 70 proc. – pisze Lucyna Krysiak.

Wstrząsowi kardiogennemu, który występuje nie tylko po zawale, ale także w przebiegu przewlekłej niewydolności serca, zapalenia mięśnia sercowego, wad zastawkowych, złośliwych arytmii czy burz elektrycznych, poświęcono jedną z debat podczas XXX Jubileuszowej Zabrzańskiej Konferencji Kardiologicznej, która odbyła się na przełomie maja i czerwca.

Po raz pierwszy sprawa wstrząsu kardiogennego doczekała się poważnej dyskusji na tak dużym forum i deklaracji podjęcia zdecydowanych działań w celu zmniejszenia liczby zgonów z powodu tego powikłania.

Liczy się czas i współpraca

Wstrząs kardiogenny to skrajna niewydolność serca, w której dochodzi do hipoperfuzji, czyli niedostatecznego przepływu krwi przez tkanki i narządy, co powoduje ich niedokrwienie i postępującą niewydolność. W większości przypadków rozwija się poza szpitalem, przez co nie ma możliwości udzielenia natychmiastowej kompleksowej pomocy medycznej.

– Problem wstrząsu kardiologicznego nie jest nowy, mierzą się z nim od lat  i bez większego powodzenia także inne, wysoko rozwinięte kraje i mimo ogromnych postępów we wszystkich dziedzinach kardiologii, kardiochirurgii i anestezjologii nie możemy sobie z nim poradzić. Dlatego potrzebne jest nowe spojrzenie i nowe rozwiązania – powiedział inicjator i prowadzący debaty prof. Mariusz Gąsior ze Śląskiego Centrum Chorób Serca, kierownik III Katedry i Oddziału Klinicznego Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Prof. Janina Stępińska z Narodowego Instytutu Kardiologii – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie podkreśliła, że we wstrząsie kardiogennym najbardziej liczy się czas. Wszystkie decyzje i działania muszą więc być ze sobą skoordynowane, aby zaraz po rozpoznaniu przyczyny móc jak najszybciej wdrożyć odpowiednie postępowanie.

Chodzi głównie o wspomaganie krążenia. Jednak okazuje się, że nie każde wspomaganie jest skuteczne. Dzieje się tak ponieważ – jak twierdzi prof. Stępińska – w Polsce nie wypracowano dotychczas jednolitych kryteriów podłączania wspomagania lewokomorowego i ta dowolność jest jednym z czynników prowadzących do braku skuteczności. Nie ma też jasno określonych kryteriów, jakich chorych we wstrząsie kardiogennym wspomagać przy zastosowaniu ECMO.

Badania naukowe nie odpowiadają jednoznaczne na to pytanie, sugerują jedynie, że najbardziej skuteczne jest podłączanie do ECMO pacjentów we wczesnym wstrząsie kardiogennym. Prof. Piotr Knapik, kierownik Kliniki Kardioanestezji i Intensywnej Terapii SUM w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu, zgodził się, że wstrząs kardiogenny wymaga szybkich działań, ale co do ECMO zaleca ostrożność, zastrzegając, że jest to metoda inwazyjna, obarczona dużym ryzykiem wygenerowania terapii daremnej.

Pacjenci mogą wymagać także np. pomocy kardiochirurgicznej. Zdaniem prof. Mariusza Gąsiora w przypadku osób z zawałem serca we wstrząsie kardiogennym najskuteczniejszym sposobem rewaskularyzacji jest reperfuzja kardiochirurgiczna. Dla niektórych chorych w najcięższym wstrząsie to jedyny ratunek.

Dr Grzegorz Hirnle z Oddziału Kardiochirurgii, Transplantacji Serca i Płuc oraz Mechanicznego Wspomagania Krążenia w SCCS w Zabrzu zwrócił uwagę na znaczenie i płynność współpracy między specjalistami (kardiochirurgami i anestezjologami), od której zależy powodzenie w skutecznym wyprowadzeniu pacjenta ze wstrząsu kardiogennego.

Potrzebne są wytyczne

Rodzi się także pytanie, gdzie mają trafiać pacjenci ze wstrząsem kardiogennym? Pogotowie ratunkowe najczęściej transportuje ich na najbliższy SOR, co opóźnia leczenie. Tymczasem powinni trafiać do placówki z całodobowym dostępem do pracowni kardiologii interwencyjnej oraz oddziałem intensywnej opieki kardiologicznej z możliwością krótkoterminowego mechanicznego wspomagania układu krążenia.

W opinii debatujących należy opracować i wprowadzić schematy postępowania dotyczące transportu pacjentów we wstrząsie kardiogennym, co ułatwiłoby dotarcie do właściwej placówki w jak najkrótszym czasie.

Dr hab. Klaudiusz Nadolny, prof. Akademii Śląskiej w Katowicach (AŚ), kierownik Katedry Ratownictwa Medycznego Wydziału Nauk Medycznych AŚ, dyrektor Rejonowego Pogotowia Ratunkowego w Sosnowcu, zaznaczył, że ratownictwo oczekuje konkretnych wytycznych w tej sprawie. Jego zdaniem potrzebne jest wyznaczenie miejsc, do których ma trafiać pacjent z podejrzeniem WK.

Zdaniem prof. Jacka Legutki, kierownika Oddziału Klinicznego Kardiologii Interwencyjnej z Pododdziałem Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego Instytutu Kardiologii UJ CM, poprawę wyników w leczeniu wstrząsu kardiogennego mogłoby także przynieść utworzenie wyspecjalizowanych ośrodków regionalnych dysponujących najnowocześniejszym zapleczem aparaturowym z możliwością długoterminowego wspomagania lewej komory czy przeprowadzenia przeszczepu serca.

Jednak pacjenci ci powinni najpierw trafiać do lokalnych ośrodków kardiologii interwencyjnej i tam być poddawani wstępnej diagnostyce i – jeżeli jest konieczna – reperfuzji. Tym bardziej że obecnie kardiologia dysponuje już siecią nowoczesnych oddziałów, które mogą skutecznie leczyć chorych z wstrząsem kardiogennym.

Dobry program

Prof. Dariusz Dudek z II Kliniki Kardiologii Instytutu Kardiologii UJ CM przekonywał, że gdyby powstał program pomocy chorym we wstrząsie kardiogennym, kilka ośrodków kardiologicznych w Polsce jest gotowych go wdrożyć, m.in. Krakowski Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II w Krakowie czy Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu. Pod warunkiem że zapewnią one w ciągu pół godziny dyspozycyjność kardiologów strukturalnych.

Kardiolodzy wieńcowi nie wystarczą, ponieważ połowa wstrząsów kardiogennych występuje z przyczyn innych niż zawał, np. zatorowości płucnej czy zapalenia mięśnia sercowego. Podczas debaty wybrzmiało jednoznacznie, że kluczem do obniżenia śmiertelności jest szybka diagnoza w ośrodku lokalnym, a w razie potrzeby leczenie w ośrodku regionalnym, gdzie dostępny jest zespół, który może wykonać zabieg.

Dlatego potrzebny jest dobrze zorganizowany krajowy system selekcji chorych oraz współpracy między ośrodkami lokalnymi i regionalnymi, określenie rozwiązań dotyczących transportu oraz współpraca między specjalistami w obrębie samego shock center.

Prof. Robert Gil, kierownik Kliniki Kardiologii w Państwowym Instytucie Medycznym MSWiA w Warszawie, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK) oraz ekspert Naczelnej Izby Lekarskiej, zapowiedział w środowisku kardiologów dyskusję na ten temat. Zadeklarował też, że PTK potrzebuje dwóch lat na opracowanie koncepcji organizacji systemu postępowania we wstrząsie kardiogennym.

Na razie zachęcał wszystkie ośrodki, żeby regionalnie próbowały budować zespoły przygotowane do leczenia pacjentów we wstrząsie kardiogennym. Program miałby też obejmować pacjentów z nagłym zatrzymaniem krążenia poza szpitalem. Zdaniem prof. Gila zwiększyłoby to grupę pacjentów, którym można pomóc, i byłoby to dodatkowym argumentem dla płatnika, by refundował tego rodzaju procedury.

30 lat tradycji

Debata dotycząca wstrząsu kardiogennego była zwieńczeniem XXX Jubileuszowej Zabrzańskiej Konferencji Kardiologicznej, która cieszy się uznaniem w środowisku lekarskim i na trwałe wpisuje w kalendarz naukowych spotkań kardiologów. Nawiązuje do tradycji pierwszych przeszczepów serca przeprowadzanych przez prof. Zbigniewa Religę i pierwszych Zabrzańskich Konferencji Kardiologicznych zainicjowanych przez prof. Mariana Zembalę, wieloletniego dyrektora SCCS.

W tę tradycję wpisuje się też prof. Lech Poloński, wielokrotny przewodniczący konferencji, który zawsze powtarza, że największą wartością tych spotkań jest ich wymiar praktyczny. Prof. Zbigniew Kalarus, koordynator I Oddziału Kardiologii i Angiologii SCCS w Zabrzu, który od wielu lat współtworzy programy naukowe konferencji, dodaje do tego multidyscyplinarność sesji, które uwzględniają aspekt wielochorobowości u pacjentów kardiologicznych.

Nadmienia, że 30 proc. chorych leczonych z powodu zawału serca ma cukrzycę typu 2, ponad 30 proc. upośledzoną funkcję nerek, a 80 proc. osób w tej grupie po 65. roku życia cierpi na nadciśnienie tętnicze.

– U chorych leczonych np. z powodu zawału serca czy niewydolności tego narządu bez uwzględnienia diagnostyki w kierunku cukrzycy czy niewydolności nerek rokowania są zdecydowanie gorsze, dlatego udział w konferencji diabetologów, nefrologów czy lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej od kilku lat stał się standardem – tłumaczy prof. Zbigniew Kalarus.

Zwraca też uwagę na zaburzenia psychiczne pojawiające się wraz z wiekiem u pacjentów kardiologicznych, które także uwzględniono w sesjach tematycznych. Wiele miejsca zajmuje w nich ultrasonografia, która stała się obecnie podstawowym narzędziem diagnostycznym chorób serca.

– Techniki echokardiografii bardzo się rozwinęły. Przykładem są bez wątpienia zabiegi kardiologii interwencyjnej przy wykorzystaniu echokardiografii przezprzełykowej, np. implantacja zastawek aortalnych, korekta niedomykalności zastawki mitralnej. Obserwujemy wśród lekarzy ogromne zainteresowanie kształceniem się w tym kierunku. Nie tylko kardiologów – podsumowuje prof. Zbigniew Kalarus.

Lucyna Krysiak

W skrócie

Na jubileusz przygotowano 6 sesji naukowych, 200 wykładów i 10 transmisji zabiegów na żywo z pracowni kardiologii interwencyjnej. W konferencji uczestniczyło ok. 1000 lekarzy, pielęgniarek, ratowników medycznych i studentów kierunków medycznych.

Podczas Zabrzańskiej Konferencji Kardiologicznej nagrodę „Kroki Milowe” wręczono prof. Mariuszowi Gąsiorowi za postępy w leczeniu zawałów serca i prof. Zbigniewowi Kalarusowi za osobisty wkład we wdrożenie, a także ciągłe rozwijanie diagnostyki, leczenia oraz opieki systemowej w leczeniu serca.