Zapewnienia kontra fakty

Minister zdrowia Izabela Leszczyna wierzy w optymalizację systemu. I w to, że w przeciwieństwie do swoich poprzedników będzie w stanie ją przeprowadzić. Szanse na pozytywny scenariusz są umiarkowane – pisze Małgorzata Solecka.

Czy zdanie, że „głównym rozgrywającym w systemie ochrony zdrowia jest minister zdrowia” jest truizmem? Wygłosił je wiceminister Maciej Miłkowski podczas sesji inauguracyjnej IX Kongresu Wyzwań Zdrowotnych (Health Challenges Congress, HCC) w Katowicach. Można byłoby je za taki uznać, gdyby nie fakt, że to właśnie Maciej Miłkowski został uznany za najbardziej wpływową osobę w systemie ochrony zdrowia. Trzeci rok z rzędu.

4 marca „Puls Medycyny” po raz kolejny ogłosił swoje Listy Stu najbardziej wpływowych osób w medycynie i systemie ochrony zdrowia. W 2023 r. pierwszą otworzył prof. Maciej Banach, a listę systemową wiceminister Maciej Miłkowski, zwycięzca dwóch poprzednich edycji. Minister zdrowia, po raz ostatni zajął pierwsze miejsce w 2020 r., przy czym nie było jasne, czy jako prezes NFZ, którym przestał być w sierpniu, czy jako minister, którym był przez cztery trudne miesiące jesiennej fali pandemii.

Adam Niedzielski w kolejnych dwóch latach wyraźnie już przegrywał ze swoim współpracownikiem. Trudno się dziwić, bo właśnie w obszarze polityki lekowej zachodziły realne, odczuwalne dla pacjentów zmiany. I nawet jeśli nie wszystkie decyzje w kwestiach podlegających Miłkowskiemu można uznać za optymalne, to jednak bilans jest pozytywny. W przeciwieństwie do pozostałych obszarów polityki zdrowotnej.

Czas na decyzje

W tym wstępie nie chodzi o personalia, a już na pewno nie o miejsca w plebiscycie. One są tylko ważnym wskaźnikiem kryzysu, który dotknął cały system w ostatnich dwóch, trzech latach. Trafnie ujęła to w rozmowie otwierającej HCC minister zdrowia Izabela Leszczyna, nie wprost nawiązując do sukcesu swojego zastępcy. Pytana, czy fakt, że w kierownictwie resortu są reprezentowane wszystkie ugrupowania tworzące koalicję, ułatwia zarządzanie, odpowiedziała, że „łatwo nie jest”, ale dogaduje się ze wszystkimi wiceministrami.

Tymczasem zaledwie dzień wcześniej podpisała zarządzenie mocno ograniczające kompetencje Urszuli Demkow. Podkreśliła, że dyskusje i prezentacja różnych, czasami odmiennych poglądów to jedno, a decyzje drugie. – To ja kieruję ministerstwem i polityką i decyzje muszą być wspólne. Muszą przede wszystkim być, bo mam wrażenie, że od czerwca ubiegłego roku poza polityką lekową decyzji w resorcie nie było – stwierdziła minister zdrowia.

Od czerwca 2023 r. nie było żadnych decyzji, bo ówczesny minister zdrowia zajął się walką o wysokie miejsce na liście wyborczej PiS i wpisującą się w tę strategię walką ze środowiskiem lekarskim o zasady wystawiania recept, co doprowadziło do jego klęski i dymisji.

Dwie następczynie Niedzielskiego w rządach Mateusza Morawieckiego praktycznie nie zaistniały jako osoby decyzyjne, co ma odbicie w rankingu „Pulsu Medycyny”. Katarzyny Sójki nie uwzględnia wcale, a „dwutygodniowa minister” Ewa Krajewska zajmuje 95. Miejsce, choć wcześniej pełniła przecież funkcję Głównego Inspektora Farmaceutycznego. Ale system był w dryfie dużo, dużo wcześniej.

Realnej zmiany nie będzie

Czy pierwsze trzy miesiące rządu Donalda Tuska, owe symboliczne sto dni, w trakcie których nie udało się zrealizować zbyt wielu obiecanych konkretów, przyniosły nadzieję, że dryf systemowy uda się przezwyciężyć? Szanse na pozytywny scenariusz są umiarkowane, choć minister zdrowia z dużą pewnością siebie zapewnia, że jest w stanie postawić system z głowy na nogi. Wiadomo, że nie za pomocą wyższego finansowania.

Co prawda, w Katowicach po raz pierwszy padła zapowiedź, że szefowa resortu zdrowia zamierza przynajmniej częściowo odwrócić skutki nowelizacji ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty z końca 2022 r. Ustawa ta zwolniła budżet państwa z obowiązku przekazywania do NFZ ok. 7 mld zł na finansowanie zadań, takich jak ratownictwo medyczne, bezpłatne leki dla seniorów czy szczepienia ujęte w Programie Szczepień Ochronnych.

Jednak nawet gdyby tę nowelizację udało się „skasować” w całości, to tylko częściowo zrekompensowałoby to spodziewane (i zakładane przez KO i Trzecią Drogę) obniżenie składek zdrowotnych dla przedsiębiorców. Ministerstwo Zdrowia nie jest też skłonne rozmawiać o wzroście składki zdrowotnej jako takiej.

Można więc założyć, że w obszarze finansowania ochrony zdrowia zapanuje polityka miękkiej kontynuacji, a ustawa 7 proc. PKB na zdrowie będzie dla polityków nadal zgrabnym alibi używanym w debatach o potrzebach systemu, pracowników i przede wszystkim pacjentów.

Pieniędzy w systemie będzie przybywać, ale wzrost nie będzie adekwatny. Minister wierzy w optymalizację systemu i w to, że w przeciwieństwie do swoich poprzedników będzie w stanie ją przeprowadzić. W skrócie: w to, że Polska z nieco ponad 5 proc. PKB wydawanymi na zdrowie ze środków publicznych może mieć taki sam system pod względem efektywności i dostępności jak kraje przeznaczające na ten cel 7-9 proc. PKB.

Nie tykać szpitali

Optymalizacja i racjonalizacja to słowa-klucze. Ministerstwo Zdrowia próbuje renegocjować z Komisją Europejską kształt kamieni milowych wpisanych do Krajowego Programu Odbudowy. Minister tłumaczy, że zamierza kontynuować – po poprawkach – wprowadzanie Krajowej Sieci Onkologicznej i Krajowej Sieci Kardiologicznej, bo są one niezbędne i doskonale wpisują się w politykę optymalizacji systemu.

Natomiast jeśli chodzi o restrukturyzację szpitalnictwa, co również jest kamieniem milowym, nie zgadza się na cel, jaki miał zostać osiągnięty, czyli zamknięcie nierentownych, najczęściej małych, szpitali. Nie wiadomo, czy chodzi o to, że to poprzednicy złożyli los prawdopodobnie kilkudziesięciu szpitali powiatowych w ofierze „brukselskiej bestii”, czy też w tej chwili Bruksela domaga się szpitalnych głów, ale minister zdrowia zapewnia z mocą: – Nigdy nie zgodzę się na zamykanie małych powiatowych szpitali. Będziemy przekonywać KE, że możemy je tak przekształcić, by się bilansowały.

Pamięć podpowiada, że poprzednie ministerstwo, to, które negocjowało KPO, zapowiadało mniej więcej to samo. Nikt nie szedł z wypisanym na sztandarach hasłem likwidacji szpitali.

Nawet w najostrzejszej wersji projektu ustawy restrukturyzacyjnej fizyczna likwidacja mogła dotknąć dosłownie pojedyncze placówki. Aż chciałoby się zapytać, czym się różni wróbelek? Izabela Leszczyna ma na to gotową odpowiedź: – Adam Niedzielski chciał przekształcać „po PiS-owsku”, czyli centralnie. Rząd Koalicji 15 października chce to zrobić wspólnie z samorządami, oddolnie.

Choć nie teraz. Z jednej strony sprawa jest bardzo pilna, bo minister negocjacjami tłumaczy m.in. brak zapowiedzianych spotkań całego kierownictwa czy to z dziennikarzami, czy z parlamentarzystami. Z drugiej – Izabela Leszczyna zamierza rozmawiać o szczegółach dopiero po wyborach samorządowych. Wcale nie dlatego, że trwa kampania i tematy związane z funkcjonowaniem nierentownych szpitali, zwłaszcza tych w powiatach, to typowy „gorący kartofel”, którego nikt nie chce wyciągać z ogniska gołymi rękami.

Jak mówi sama minister, wybory przyniosą rozstrzygnięcia, kto będzie odpowiadał za sprawy publiczne na poziomie poszczególnych jednostek przez najbliższe lata. Na poziomie powiatów entuzjazmu w tej sprawie nie widać. – Kiedy słyszymy takie zapowiedzi, myślimy, że na tym jako szpitale powiatowe na pewno stracimy – przyznała podczas jednej z sesji HCC Bernadeta Skóbel, radca prawny Związku Powiatów Polskich.

„Takie zapowiedzi” to nic innego, jak propozycje optymalizacji, racjonalizacji, w ogromnym uproszczeniu sprowadzające się do radykalnego zmniejszenia funkcji typowo szpitalnej na rzecz rozbudowy segmentu opieki ambulatoryjnej (również szpitala jednego dnia) z centrum diagnostycznym i jakąś formą opieki długoterminowej.

Przesunąć punkt ciężkości

Oczywiście, utrzymanie obecnego stanu rzeczy, w którym szpitale powiatowe – również te małe – konkurują z jednostkami wysokospecjalistycznymi w zakresie dobrze finansowanych procedur, jest nie do utrzymania. Powiaty wiedzą to, czego minister nie mówi wprost: strumień środków będzie mniejszy, bo chodzi również o radykalne zmniejszenie kosztów funkcjonowania. Są już konkretne przykłady: prezes NFZ Filip Nowak informował w Katowicach, że jednym z narzędzi będzie zmniejszanie wymagań.

By utrzymać się w sieci, szpitale nie będą musiały już gwarantować dostępu do świadczeń w trybie 24/7, dopuszczone będzie również udzielanie świadczeń planowych. Z drugiej strony przygotowywane są rozwiązania dotyczące zakładów opiekuńczo-leczniczych,   przesuwające punkt ciężkości na personel pielęgniarski. Dyrektorzy szpitali przyjmują te zapowiedzi z nadzieją, zmieszaną jednak ze sceptycyzmem.

Nie brakuje głosów, że są to kroki niezbyt radykalne.  – Mamy najbardziej wyśrubowane standardy opieki anestezjologicznej na świecie. Jeśli tego nie zmienimy, dyrektor nie będzie mógł przesunąć anestezjologa z bloku operacyjnego na oddział położniczy, żeby znieczulał do porodu, bo lekarz zwyczajnie odmówi – stwierdziła Dorota Gałczyńska-Zych, dyrektorka Szpitala Bielańskiego w Warszawie.

Menadżerowie szpitali nie od dziś uważają, że usztywnienie zasad obsady dyżurowej na oddziałach jest jednym z najważniejszych czynników napędzających koszty (stąd m.in. powracające doniesienia o równoległych dyżurach, np. na dwóch oddziałach, dodatkowo z obowiązkiem zabezpieczania SOR). Pojawiają się też nowe pomysły na tzw. optymalizację, które mają – zdaniem zarządzających szpitalami – łagodzić kryzys kadrowy, a może go nawet rozwiązać.

Związek Szpitali Powiatowych Województwa Śląskiego (Izabela Leszczyna jest posłanką z tego regionu) na początku marca zaapelował do Ministerstwa Zdrowia o rozważenie wprowadzenia „obowiązku       odpracowania‹ po uzyskaniu specjalizacji przez rezydentów w podmiotach publicznych typu szpitale (zwłaszcza powiatowe) określonego czasu pracy na stanowisku specjalisty wyznaczonym przez dany podmiot leczniczy”. To pewne novum, bo do tej pory szpitale powiatowe postulowały, by rezydenci obowiązkowo byli kierowani na dłuższe staże do tych placówek.

Nie chcą tracić personelu z Ukrainy

To jednak nie wszystko. Samorząd lekarski prowadzi rozmowy z przedstawicielami ministerstwa na temat konieczności uporządkowania bałaganu spowodowanego przez liberalizację przepisów dotyczących zatrudniania lekarzy spoza UE (konkretnie na temat przywrócenia wymagań dotyczących prawa wykonywania zawodu). W sytuacji gdy w Polsce zawód lekarza wykonują osoby, które PWZ nie posiadają, przedstawiciele szpitali powiatowych obawiają się, że lada moment mogą stracić pracowników.

– Widzimy potrzebę wielostronnych rozmów z udziałem Ministerstwa Zdrowia, izb zawodów medycznych oraz pracodawców w celu ustalenia dalszej ścieżki zawodowej dla pracowników z Ukrainy. W wielu wypadkach osoby te dały się poznać jako wysoko wykwalifikowani specjaliści, bardzo zaangażowani w pracę mimo ogromnej traumy związanej z ucieczką z ogarniętego wojną kraju. Szkoda byłoby więc zaprzepaścić jedynie ze względu na ograniczenia formalne pracę i wysiłek włożony przez te osoby, ale także przez wspierających je pracowników naszych szpitali – mówią.

Pieniądze – ważny temat

Jeśli kadry, to i płace. Nadzwyczajna podkomisja, której zadaniem jest przygotowanie do dalszego procedowania obywatelskiego projektu nowelizacji ustawy o minimalnych wynagrodzeniach, po pierwszym lutowym posiedzeniu zawiesiła prace na kilka tygodni (być może zbierze się podczas drugiego marcowego posiedzenia Sejmu, 20-21 marca).

W grze, jak słychać w kuluarach, jest podniesienie współczynników dla wszystkich grup zawodowych, choć nie należy się spodziewać radykalnych zmian. Nie ma mowy natomiast o tym, by uwzględnić postulat pielęgniarek dotyczący uznawania kwalifikacji.

– Nie może być tak, że pracownicy robią kursy i przedstawiają pracodawcy dyplomy, choć on wcale od nich tego nie oczekuje i nie potrzebuje – mówią nieoficjalnie parlamentarzyści.Ale głównym obszarem sporu może być sposób przekazywania środków na podwyżki: związki zawodowe usztywniają stanowisko i chcą przywrócenia odrębnego strumienia na tzw. PESEL. Pracodawcy i strona rządowa niemal na pewno się na to nie zgodzą. To jednak nie wszystko. Być może przy okazji wróci temat określania nie tylko wynagrodzeń minimalnych, ale również maksymalnych.

– Ustawa o minimalnych wynagrodzeniach jest zła. Nigdy nie powinna zostać uchwalona. Ale jeśli już chcemy taką ustawę mieć, powinna określać widełki wynagrodzeń. Zarówno wynagrodzenia minimalne, jak i maksymalne. Brak określenia maksymalnych stawek powoduje, że dyrektorzy szpitali uprawiają kanibalizm płacowy – uważa Dorota Gałczyńska-Zych, podkreślając, że chodzi o system publiczny i publiczne pieniądze.

– Jeśli można było nałożyć kaganiec na dyrektorów, bo ja reprezentuję tę grupę, która podlega kominówce, to rozciągnijmy to na wszystkich pracowników w ochronie zdrowia. Nareszcie wtedy będziemy mogli zarządzać – postulowała. Podobne argumenty pojawiały się również na posiedzeniu podkomisji i wracają cyklicznie na spotkaniach Zespołu Trójstronnego ds. Ochrony Zdrowia. Jaki wpływ na system miałoby wprowadzenie w sektorze publicznym takiego kagańca? Być może dyskusja dopiero się zaczyna.

Małgorzata Solecka

Autorka jest dziennikarką portalu Medycyna Praktyczna i miesięcznika „Służba Zdrowia”