Zaświadczenia od lekarza dentysty

Dlaczego niektóre szpitale wymagają, by pacjenci przed planowym zabiegiem przedstawiali zaświadczanie od lekarza dentysty o niewystępowaniu w jamie ustnej ognisk zapalnych, a inne nie proszą o taki dokument?

Foto: pixabay.com

Wysłałam maile do kilkunastu szpitali w całej Polsce z zapytaniem, czy w ich placówce wymaga się od chorego takiego zaświadczenia. Jak się okazało, temat jest chyba trochę niewygodny, bo odpowiedziały zaledwie trzy. Reszta pominęła moje pytanie milczeniem lub tłumaczyła się brakiem czasu, choć na udzielenie odpowiedzi było go całkiem dużo. Dlaczego?

– Może to wynikać z niewiedzy – komentuje prof. Marzena Dominiak, prezydent Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego. – Propedeutyka stomatologiczna jest traktowana przez studentów medycyny jako mniej ważna, a zmiany patologiczne w jamie ustnej jako istotne wyłącznie dla lekarzy dentystów. Dodatkowo kwestię ognisk zapalnych w jamie ustnej zaczęto w pewnym momencie bagatelizować, bo poddano w wątpliwość, czy wtórne ogniska naprawdę istnieją. Nastąpiło też spłycenie roli stomatologii, która w pewnym momencie stała się bardziej biznesowa, a nie lekarska. To z kolei sprawiło, że w stomatologii przestano zwracać uwagę na medyczne aspekty – komentuje.

Bakterie pochodzące ze stanów zapalnych w jamie ustnej oddziałują na kondycję całego organizmu. Zdecydowanie mogą wpływać na pogorszenie zdrowia ogólnego pacjenta. To stan zapalny, który może prowadzić do bakteriemii i wpływać na powstawanie zmian w narządach odległych. – Dość dramatyczne, ale bardzo wyraziste są przykłady pacjentów onkologicznych. Jeżeli chory ze zmianami okołowierzchołkowymi zębów zostanie poddany radioterapii czy chemioterapii, to wszystkie te ogniska mogą ulec rozwojowi, powodując nawet martwicę kości. To grozi amputacjami, czasem większymi odcinkowymi resekcjami szczęki czy żuchwy. Może generować olbrzymie powikłania. W skrajnych przypadkach doprowadzić nawet do sepsy – wyjaśnia prof. Dominiak.

Jak to widzą onkolodzy

Zaświadczeń od stomatologa o niewystępowaniu ognisk zapalnych w jamie ustnej nie wymaga się np. w Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie Oddział w Gliwicach. – W przypadku nowotworów głowy i szyi, po wizycie kwalifikującej do leczenia w Centrum Onkologii w Gliwicach, pacjenci są proszeni o wykonanie sanacji jamy ustnej. Otrzymują takie zalecenie, co nie oznacza, że jest od nich wymagane zaświadczenie o tym, że to zalecenie zostało zrealizowane. Od wykonania sanacji nie uzależnia się ich leczenia – informuje prof. Krzysztof Składowski, dyrektor tej placówki i jednocześnie konsultant krajowy w dziedzinie radioterapii onkologicznej.

– Jeśli pacjent ma w jamie ustnej siedlisko bakterii czy innych potencjalnie chorobotwórczych drobnoustrojów, to w przypadku leczenia onkologicznego może dojść do nieoczekiwanych powikłań, które mogą zniweczyć efekt operacji. Mogą również spowodować przerwę w radioterapii, której przyczyną może być nieoczekiwane narastanie odczynu popromiennego. Wreszcie mogą również doprowadzić do groźnych infekcji przy chemioterapii, kiedy dochodzi do obniżenia odporności – dodaje prof. Składkowski. Trudno zatem zrozumieć, dlaczego usunięcie stanów zapalnych nie jest obligatoryjne.

Co na to inne szpitale

Jak dowiaduję się od Piotra Gołaszewskiego, rzecznika prasowego Szpitala Bródnowskiego w Warszawie, wymóg posiadania zaświadczenia od stomatologa w tej placówce jest uzależniony od regulacji wewnętrznych każdego oddziału. Znaczący wpływ na oczekiwanie zaświadczenia ma postawa czy raczej opinia ordynatora. Są oddziały wymagające zaświadczenia i takie, które nie oczekują tego typu dokumentu, są też jednostki zalecające sanację. – Od listopada 2018 r. pracuje w naszym szpitalu zespół standaryzujący na nowo procedury. Jednym z elementów ma być pakiet obowiązkowych zaświadczeń, jakie pacjent musi dostarczyć przed zabiegiem. W tej chwili mocniej rozważany jest model wskazania grupy zabiegów, których obowiązek będzie dotyczył, w tym stomatologicznych – informuje Piotr Gołaszewski.

Przyznaje, że w mniej formalnych rozmowach widzi bardzo mocno zróżnicowaną wśród lekarzy postawę wobec sanacji. Część chirurgów bez względu na regulacje formalne oczekuje od swoich pacjentów takiego dokumentu, ale co warto podkreślić, tłumaczą pacjentom sens takiego działania, a nie tylko radykalnie wymagają go od nich. – Wyraźnie widzę silniejsze przekonanie co do potrzeby sanacji, jeśli mówimy o tak trudnych działaniach jak transplantacja – dodaje. Część medyków Szpitala Bródnowskiego zwraca uwagę na problem higieny jamy ustnej w szerszym ujęciu niż tylko kwestia samych zębów, jako wyzwanie dla edukacji społeczeństwa. Podnoszą szereg sytuacji, gdy osobie zgłaszającej się do poważnego zabiegu nie przeszkadza owrzodzenie dziąseł, wyraźne stany zapalne itp. – Grupą lekarzy mocno podkreślającą potrzebę takiego obowiązku są kardiolodzy. Zauważają, że stan jamy ustnej może być zagrożeniem dla mięśnia sercowego – informuje Piotr Gołaszewski.

Dowiaduję się także, że elementem, który dodatkowo przewijał się w rozmowach z lekarzami, była kwestia pojawiających się trudności w zdefiniowaniu sanacji przez samych stomatologów. – Jest to np. pytanie o zęby leczone kanałowo. Spotykamy osoby, które miały trudność, aby uzyskać takie zaświadczenie. To oczywiście jest już odsłuch od samych pacjentów, może nie w pełni obiektywny, ale też ważny – podkreśla rzecznik. A jakie wymagania odnośnie zaświadczeń od stomatologa o braku stanów zapalnych w jamie ustnej mają w Szpitalu im. dr Wł. Biegańskiego w Łodzi? – Zaświadczenie takie potrzebne jest do wszystkich zabiegów, w szczególności przy zabiegach wykonywanych na zastawkach. Stany zapalne jamy ustnej mogą być przyczyną powikłań pooperacyjnych, szczególnie infekcyjnego zapalenia wsierdzia – informuje Emilia Walas-Frankiewicz, rzecznik prasowy tej placówki.

Dlaczego nie są obligatoryjne?

– Niestety, świadomość wciąż jest zbyt mała. To problem, o rozwiązanie którego walczę od wielu lat. Po raz pierwszy spotkałam się z nim kilka lat temu, kiedy 72 godziny po zawale mięśnia sercowego wykonywaliśmy badania u pacjentów kardiologicznych. W osłupienie wprawiało mnie, że chorzy odmawiali badania stanu zdrowia jamy ustnej. Osoba hospitalizowana ma w szpitalu wykonywane pewne badania obligatoryjnie, nikomu nawet nie przyjdzie do głowy, żeby nie wyrazić na nie zgody, ale kiedy przychodzi do pacjenta lekarz dentysta i prosi o otwarcie ust, bo chce zbadać stan zdrowia jamy ustnej, chory mówi, że się nie zgadza na badanie. I ma do tego prawo, jak poinformowali mnie profesorowie na poszczególnych oddziałach. Pacjenci odmawiali też leczenia, kiedy zapraszaliśmy ich do naszego zakładu. Świadomość wśród chorych jest niska. Jeśli więc lekarze nie wymagają od nich zaświadczeń od stomatologa, sami nie zadbają o sanację – komentuje prof. Renata Górska, kierownik Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia WUM.

Jednocześnie przyznaje, że ostatnio pojawiło się też dużo dobrego w tej kwestii. – Okuliści nie wykonają zabiegu, jeśli nie mają zaświadczenia – zauważa. – Dodatni wskaźnik krwawienia dziąseł to sygnał, że mamy do czynienia z aktywną chorobą przyzębia, co oznacza permanentny wysiew bakterii przez uszkodzony nabłonek. Bakterie przedostają się do krwiobiegu. Niektóre bakterie posiadają na swojej powierzchni molekuły, co prowadzi do powstania mikrozakrzepów płytkowych, które w dalszej kolejności powodują powstanie zakrzepów przyściennych. Badania, które prowadziliśmy w naszym zakładzie, wykazały, że materiał z biofilmu w jamie ustnej i z blaszki miażdżycowej pobrany podczas zabiegu by-passów w 56 proc. przypadków zawierał bakterie Porphyromonas gingivalis. Kolejne badania dowodzą, że gram-ujemna bakteria beztlenowca znajduje się też w płynie mózgowo-rdzeniowym osób z chorobą Alzheimera – wyjaśnia prof. Górska.

– Kiedy w stomatologii przygotowujemy się do zabiegu chirurgicznego, zawsze musimy wykonać sanację, czyli usunąć wszystkie ogniska stanu zapalnego w jamie ustnej, w naszym zakładzie, wykazały, że materiał z biofilmu w jamie ustnej i z blaszki miażdżycowej pobrany podczas zabiegu by-passów w 56 proc. przypadków zawierał bakterie Porphyromonas gingivalis. Kolejne badania dowodzą, że gram-ujemna bakteria beztlenowca znajduje się też w płynie mózgowo-rdzeniowym osób z chorobą Alzheimera – wyjaśnia prof. Górska. – Kiedy w stomatologii przygotowujemy się do zabiegu chirurgicznego, zawsze musimy wykonać sanację, czyli usunąć wszystkie ogniska stanu zapalnego w jamie ustnej, wyeliminowaliśmy wszystkie ogniska zapalne, a one zaszły w ciążę po raz kolejny, przebiegała ona już prawidłowo, urodziły zdrowe dzieci – zauważa doktor Roszkiewicz. Pytam, dlaczego tak ważna jest sanacja jamy ustnej? – Żeby wyeliminować potencjalne ryzyko chorobowe i zwiększyć szanse na powodzenie terapeutyczne – odpowiada.

Jak zmienić rzeczywistość?

– Od lat bijemy na alarm. Wspólnie z prof. Hanną Gerber, z Katedry Chirurgii Szczękowo-Twarzowej UM we Wrocławiu, kiedy jeszcze pełniłyśmy funkcję konsultantów wojewódzkich w swoich dziedzinach, wysłałyśmy pismo do Centrum Onkologii we Wrocławiu z prośbą, aby pacjentów przed terapią bisfosfonianami i radioterapią koniecznie poddawać leczeniu stomatologicznemu i sanacji jamy ustnej. Niestety, nie było żadnego odzewu. W naszej klinice są obecnie otwarte dwa doktoraty, które mają pokazać, jak wykonanie sanacji wpływa na stan ogólny pacjenta – informuje prof. Marzena Dominiak. Sprawa konieczności przedstawiania przez pacjentów zaświadczeń od lekarza dentysty nie zostanie uregulowana rozporządzeniem.

– Być może trzeba z takim apelem zwrócić się bezpośrednio do konsultantów krajowych w poszczególnych dziedzinach medycyny, żeby wydali rekomendacje w tym zakresie. Myślę, że wyłącznie poszerzanie wiedzy środowiska w tym obszarze może być skuteczne – wyjaśnia prezes PTS. Obecnie prof. Dominiak współuczestniczy w pracach nad przygotowaniem nowej publikacji, jak przygotować pacjenta do zabiegu w dziesięciu działach medycyny. – Pracujemy nad nowym wydaniem podręcznika „Podstawy chirurgii stomatologicznej”, w którym poruszamy aspekty specyfiki pacjentów z różnymi chorobami ogólnoustrojowymi w przypadku leczenia stomatologicznego oraz poszerzamy znacząco rozdział dotyczący sanacji jamy ustnej i przewlekłych procesów zapalnych (ognisk) wpływających na stan zdrowia ogólnego. Być może warto będzie taki podręcznik rekomendować jako zalecany do propedeutyki stomatologicznej, żeby zwrócić uwagę przyszłych lekarzy na problem. Edukacja przed- i podyplomowa z pewnością może coś zmienić na lepsze – podsumowuje.

Marta Jakubiak

Sanacja jamy ustnej

To uzdrowienie jamy ustnej, polegające m.in. na usunięciu kamienia nazębnego, pozostałości korzeniowych, wypełnieniu ubytków próchnicowych. Rozróżnia się:

• sanację bezwzględną, czyli radykalne usunięcie wszystkich zapalnych ognisk w jamie ustnej, która jest wykonana u pacjentów ze schorzeniami ogniskowymi lub podejrzeniem o nie;
• sanację względną, wykonaną u pacjentów ogólnie zdrowych, bez schorzeń ogniskowych.

Źródło: „Podstawy chirurgii stomatologicznej” red. M. Dominiak, J. Zapała, T. Gedrange, 2013

Jak jest na świecie

Jak kwestia wymagania zaświadczeń o braku stanów zapalnych w jamie ustnej wygląda w innych krajach, zapytałam dr Annę Lellę, która przez ostatnie trzy lata kierowała pracami European Regional Organization of the FDI World Dental Federation (ERO FDI).

– Pytanie zostało ocenione przez moich kolegów i koleżanki z innych krajów jako trudne, ale bardzo ciekawe. Kto wie, być może w przyszłości pokusimy się o jakieś szersze badania na temat tego, czy w poszczególnych krajach lekarze wymagają, by pacjenci przed planowanymi zabiegami przedstawiali zaświadczenie od stomatologa o braku stanów zapalnych w jamie ustnej. Większość moich rozmówców, odpowiadając na to pytanie, nie potrafiła określić, czym taki wymóg podyktowany jest w ich kraju w jakiś formalny sposób, ale opowiedzieli o swoich doświadczeniach z praktyki zawodowej. Posiadania zaświadczenia o sanacji jamy ustnej na pewno pilnuje się w Austrii, szczególnie przed zabiegami kardiologicznymi. W Portugalii również. Tam sami pacjenci przychodzą do lekarza dentysty, by do zabiegu chirurgicznego przygotować się także od strony stomatologicznej. Z kolei w Holandii wszystko zależy od lekarza operatora, od tego, czy jest „porządny i uświadomiony” – jak skomentował jeden z kolegów pracujących w tym kraju. Innymi słowy, gdy lekarz wie, że brak stanów zapalnych w jamie ustnej jest ważny, wdraża obyczaj przedstawiania zaświadczeń. Także w Estonii i Bułgarii pacjenci proszeni są o dostarczenie takich dokumentów. Myślę, że w Polsce świadomość w tym zakresie również rośnie. Widzę to w swojej praktyce. Coraz więcej osób prosi mnie o takie zaświadczenia – najczęściej są wymagane przez okulistów i reumatologów – komentuje dr Lella.