Zespół arbitrażowy przy prezesie NFZ. Mediacje w sprawie kar

W związku z istotną zmianą przepisów dotyczących kontroli NFZ, jaka dokonała się na gruncie przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w bieżącym roku, wyczerpuje się możliwość działania Zespołu Arbitrażowego Narodowego Funduszu Zdrowia w dotychczasowej formule.

Foto: pixabay.com

W listopadzie odbyło się 100. posiedzenie Zespołu Arbitrażowego, powołanego zarządzeniem prezesa NFZ z dnia 20 lipca 2005 r., w skład którego wchodzą m.in. przedstawiciele samorządu lekarskiego. Spotkanie to dało możliwość podsumowania 14 lat pracy zespołu.

Rolą Zespołu Arbitrażowego jest opiniowanie zażaleń na czynności dyrektorów oddziałów wojewódzkich NFZ w zakresie kontrolowania ordynacji lekarskiej. Zespół został powołany w 2005 r. przez ówczesnego prezesa NFZ Jerzego Millera i stanowił realizację postulatu Naczelnej Rady Lekarskiej podjęcia dialogu.

W jego skład pierwotnie wchodziło trzech przedstawicieli NFZ oraz trzech przedstawicieli Naczelnej Rady Lekarskiej. Z czasem skład poszerzono o dodatkowego przedstawiciela Funduszu oraz reprezentanta Federacji Porozumienie Zielonogórskie. Na przestrzeni 14 lat rozpatrzono kilkadziesiąt zażaleń na czynności dyrektorów oddziałów wojewódzkich NFZ.

Dostrzec lekarza

Zespół stworzył wyjątkową płaszczyznę współpracy. Pomimo upływu czasu oraz licznych sporów, jakie dotyczyły tworzenia nowych regulacji prawnych odnoszących się do wystawiania recept na leki refundowane, zespół dawał stronie samorządowej możliwość oddziaływania na sposób interpretacji i stosowania przez prezesa NFZ przepisów dotyczących wystawiania recept na leki refundowane. Niezależnie od zasadniczych zastrzeżeń co do obowiązujących rozwiązań prawnych dotyczących kontroli i karania lekarzy za nieprawidłowości związane z ordynacją lekarską, współpraca w ramach zespołu dawała przedstawicielom samorządu możliwość przekonywania pracowników Funduszu o potrzebie takiej interpretacji tych przepisów, aby ich stosowanie uwzględniało w jak największym możliwym stopniu perspektywę lekarzy.

W trakcie pierwszych posiedzeń zespół opracował kategoryzację nieprawidłowości związanych z ordynacją lekarską, która wiązała możliwość dochodzenia zwrotu kwoty refundacji leku z najistotniejszymi nieprawidłowościami. W ten sposób stopniowo udało się zaszczepić w centrali NFZ myśl, że nie każda nieprawidłowość, związana np. ze sposobem prowadzenia dokumentacji medycznej, musi automatycznie pociągać za sobą zakwestionowanie ordynacji leków, a w konsekwencji uzasadniać nałożenie kary zwrotu kwoty refundacji leków. Zespół wielokrotnie rekomendował prezesowi NFZ odstąpienie od nałożonych kar z tytułu nienależnej refundacji lub sugerował ich obniżenie. Co istotne, w zdecydowanej większości przypadków prezesowie NFZ uwzględniali w swych decyzjach rekomendacje zespołu. Współpraca w tym zakresie pozwoliła w wielu sytuacjach złagodzić sankcje stosowane przez NFZ na podstawie obowiązującego prawa. Bywały też takie sytuacje, w których zespół nie znajdował podstaw do odstąpienia od nałożonych kar.

Zmiany

W związku z istotną zmianą przepisów dotyczących kontroli NFZ, jaka dokonała się na gruncie przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w bieżącym roku, wyczerpuje się możliwość działania zespołu w dotychczasowej formule. Podczas 100. posiedzenia zespołu, w którym udział wzięli również prezes NFZ Adam Niedzielski, prezes NRL prof. Andrzej Matyja oraz prezes Porozumienia Zielonogórskiego Jacek Krajewski, wszyscy uczestnicy wyrazili wolę kontynuacji współpracy w ramach zespołu. Rola i zadania zespołu mają być określone na nowo – tak, aby mógł działać zgodnie z obowiązującymi obecnie przepisami ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Wojciech Idaszak, radca prawny NIL