Zmniejszyć śmiertelność. KOS-zawał, KONS i udary mózgu

Choroby układu krążenia to wciąż główny zabójca Polek i Polaków. Czy KOS-zawał i KONS poprawią tę statystykę? Czy doczekamy się systemu, w którym będziemy leczyć udary mózgu tak skutecznie, jak zawały serca?

Foto: pixabay.com

Na te i wiele innych pytań próbowali odpowiedzieć uczestnicy i organizatorzy 22. edycji warsztatów Warsaw Course on Cardiovascular Interventions (WCCI), które w dniach 25-27 kwietnia odbyły się w Warszawie.

Efekty opieki pozawałowej

Choroby sercowo-naczyniowe są przyczyną prawie połowy wszystkich zgonów w naszym kraju (GUS, 2015). Eksperci wskazują wiele działań, dzięki którym można zmienić tę sytuację. Jednym z nich jest zmniejszenie wysokiej śmiertelności w pierwszym roku u pacjentów po zawale. Ma temu służyć działający od października ubiegłego roku program kompleksowej opieki po zawale mięśnia sercowego (KOS-zawał).

Świadczenie obejmuje diagnostykę zawału, terapię zgodnie ze wskazaniami klinicznymi oraz ambulatoryjną opiekę specjalistyczną i rehabilitację kardiologiczną w okresie 12 miesięcy od wystąpienia zawału mięśnia sercowego. Z pewnością taka opieka poprawia rokowanie pacjentów, o ile jest właściwie zorganizowana, dobrze realizowana i szeroko dostępna. Jakie są oceny dotychczasowego działania programu?

– Widzimy jego słabości, ale na szczęście przewidziano pewne korekty – mówił podczas WCCI prof. Robert Gil, kierownik Kliniki Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA w Warszawie, członek ZG Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Chodzi o postulowane od dłuższego czasu zmiany niektórych zapisów, zarówno w kwestii rozszerzenia dostępu o nowe procedury, jak i korzystniejszego finansowania, dzięki czemu być może więcej ośrodków zechce przystąpić do tego programu, przez co będzie on bardziej osiągalny dla chorych.

Od czerwca ma obowiązywać nowa wersja zarządzenia NFZ w tej sprawie. Dokument wprowadza nowy współczynnik korygujący na świadczenia kardiologiczne dla dużych podmiotów (1,1), mnożnik dla ośrodków z dzienną rehabilitacją (również 1,1), uwzględnia wszystkie dostępne na rynku procedury elektroterapii oraz zawiera klarowny zapis dotyczący rozliczenia pacjenta w przypadku przedterminowego ukończenia programu.

Krok dalej

Miejmy nadzieję, że zmiany te odniosą skutek, tym bardziej, że według szacunków PTK program ten może dać efekty w postaci zmniejszenia śmiertelności nawet o 3 tys. zgonów w skali roku. Jednak, jak zauważa prof. Robert Gil, nie można ograniczać się do zapewnienia kompleksowej opieki pacjentom tylko przez rok od wystąpienia zawału.

– Ponad połowa zawałowców ma uszkodzone, niewydolne serce. Musimy ich objąć stałą, efektywną opieką, dzięki której będą żyć dłużej i rzadziej będą hospitalizowani. PTK przygotowało pilotaż takiego programu (kompleksowa opieka nad pacjentami z niewydolnością serca – KONS). Ma on ruszyć najpóźniej w drugiej połowie tego roku w kilku ośrodkach w kraju. Częściowo będzie finansowany przez PTK, częściowo ze środków publicznych. Mam nadzieję, że jeśli się sprawdzi, to w 2019 r. będzie działał w całym kraju. Oczywiście potrzebne są na ten cel pieniądze z NFZ – wyjaśnia prof. Robert Gil.

Pomysłodawcy tej inicjatywy dodają także, że KONS powinien objąć wszystkich pacjentów z NS, nie ograniczając go jedynie do osób po zawale mięśnia sercowego. – Niewydolność serca to w Polsce prawdziwa epidemia. Na to groźne schorzenie cierpi już nawet milion Polaków – podkreśla prof. Adam Witkowski, kierownik Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej Instytutu Kardiologii w Warszawie, prezes-elekt PTK. Program ma połączyć POZ, AOS, leczenie interwencyjne, elektroterapię i rehabilitację. Przewidziano w nim m.in. monitoring pacjenta poprzez regularne wizyty i badania diagnostyczne oraz kontrolne hospitalizacje.

Specjalista od udaru

Gorącą dyskusję wzbudziła także kwestia stworzenia sprawnie działającego systemu, w którym pacjent z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu szybko otrzymuje pomoc. – Chcielibyśmy, by powstała sieć podobna do tej, która od wielu lat działa i sprawdza się w przypadku leczenia zawałów serca – wyjaśnia prof. Adam Witkowski. – Prace nad takim programem trwają już dwa lata i końca nie widać – dodaje z kolei prof. Gil. W czym tkwi problem?

Zdaniem ekspertów PTK barierą w utworzeniu takiej sieci są braki kadrowe i infrastrukturalne. Aby wypełnić lukę kadrową, proponują złagodzenie wymogów specjalizacyjnych dla kardiologów interwencyjnych, angiologów i chirurgów naczyniowych, które trzeba spełnić, by leczyć interwencyjnie udar mózgu. Jak wyjaśnia prof. Robert Gil, obecnie obowiązujące wymogi szkoleniowe są zbyt restrykcyjna realizację tej ścieżki kariery zawodowej.

– Trzeba wyznaczyć rozsądne warunki, jakie musimy spełnić, by bezpiecznie wykonywać te procedury. Nie chcemy przejmować leczenia udarów, nam chodzi jedynie o to, żeby nie budować od nowa systemu – mówi prof. Robert Gil. – Kardiolodzy interwencyjni, angiolodzy i chirurdzy naczyniowi są przygotowani do pełnienia 24-godzinnych dyżurów 7 dni w tygodniu. Mamy też świetnie wyszkolone pielęgniarki i techników do tej pracy w 160 sprawnie działających pracowniach hemodynamicznych w całym kraju.

Możemy istotnie wspomóc swoją kadrą i infrastrukturą leczenie ostrych udarów. Obecnie jest tylko kilka miejsc w kraju, gdzie zapewnia się całodobową pomoc pacjentom z udarem mózgu. Potrzeba dekady, by neurolodzy i radiolodzy sami zdołali zbudować ogólnokrajowy system. Takie działanie nie ma racji bytu – uważa prof. Wojciech Wojakowski, szef Kliniki Kardiologii i Chorób Strukturalnych Serca III Katedry Kardiologii SUM w Katowicach i sekcji Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych PTK.

Nowe technologie

Podczas warsztatów WCCI rozmawiano również o nowych, małoinwazyjnych technikach, dzięki którym można ratować życie chorych. Chodzi m.in. o przezcewnikowe leczenie wad zastawki mitralnej czy przezskórne wszczepienie zastawki aortalnej – TAVI (PTK od 2015 r. prowadzi kampanię „Stawka to życie. Zastawka to życie”, zwiększającą świadomość społeczną na temat wad zastawkowych serca oraz dostępności do nowoczesnych metod dla pacjentów.

Koordynatorami akcji są prof. Adam Witkowski i prof. Dariusz Dudek, prezydent-elekt EAPCI ESC). – Problem dotyczy pacjentów z uszkodzonym sercem z chorobami współtowarzyszącymi, którzy nie mogą być poddani tradycyjnemu zabiegowi ze względu na duże obciążenie organizmu. Można ich zoperować małoinwazyjnie, ale te technologie są drogie. Trzeba jednak wziąć pod uwagę, że o ile sam zabieg jest faktycznie kosztowny, to po przeprowadzeniu takiego leczenia pacjent będzie w przyszłości rzadziej hospitalizowany – tłumaczy prof. Wojciech Wojakowski.

I dodaje, że o ile zabieg TAVI jest w Polsce coraz częściej wykonywany (z 453 w roku 2015 do 1041 w 2017), to przezcewnikowe leczenie wad zastawki mitralnej to wciąż rzadkość. – W Polsce wykonujemy około 20-40 takich operacji rocznie, 5 razy mniej, niż wskazują potrzeby. Problemem jest niedostateczne finansowanie – podsumowuje prof. Wojakowski.

Pomysłów na redukcję liczby zgonów powodowanych schorzeniami kardiologicznymi jest więcej, miejmy nadzieję, że możliwie najwięcej z nich zostanie uwzględnionych w Narodowym Programie Zdrowia Kardiologicznego, którego powstanie hucznie zapowiadał w czasie swojego exposé  premier Mateusz Morawiecki w grudniu 2017 r. Program ponoć jest tworzony, choć jak przyznaje prof. Robert Gil z PTK, dotychczas odbyło się tylko jedno spotkanie w tej sprawie.

Lidia Sulikowska